Pmda 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
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（医薬品/［安全］副作用等報告（医療機関））様式一覧

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1 別紙１様式１ 医薬品安全性情報報告書 － － ● ●
2 別紙様式１ 予防接種後副反応疑い報告書 ● － － ●
3 別紙様式１ ＡＤＥＭ調査票 ● － － ●
4 別紙様式１ ＧＢＳ調査票 ● － － ●
5 別紙様式１ ＴＴＳ調査票 ● － － ●
6 別紙様式１ 心筋炎調査票 ● － － ●
7 別紙様式１ 心膜炎調査票 ● － － ●
8 別紙２ 医薬品安全性情報報告書（医薬品副作用）の企業回答 － － ● ●
9 別紙２ 医薬品安全性情報報告書（医療機器等不具合報告等）の企業回答 － － ● ●
10 別紙 予防接種副反応疑い報告書の企業回答 － － ● ●

（医薬部外品/［安全］副作用等報告（医療機関））様式一覧

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1 別紙１様式４ 化粧品・医薬部外品安全性情報報告書 － － ● ●

（化粧品/［安全］副作用等報告（医療機関））様式一覧

行番 様式番号 様式名 EXCEL
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1 別紙１様式４ 化粧品・医薬部外品安全性情報報告書 － － ● ●

（医療機器/［安全］副作用等報告（医療機関））様式一覧

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1 別紙１様式２ 医療機器安全性情報報告書 － － ● ●
2 別紙２ 医薬品安全性情報報告書（医療機器等不具合報告等）の企業回答 － － ● ●

（再生医療等製品/［安全］副作用等報告（医療機関））様式一覧

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1 別紙１様式３ 再生医療等製品安全性情報報告書 － － ● ●
2 別紙２ 医薬品安全性情報報告書（医療機器等不具合報告等）の企業回答 － － ● ●

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