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(医薬品/[救済]医薬品副作用救済制度)様式一覧

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1 様式1 医薬品副作用被害救済制度 医療費・医療手当請求書
2 様式2の(1) 医薬品副作用被害救済制度 医療費・医療手当診断書
3 様式2の(2) 医薬品副作用被害救済制度 医療費・医療手当診断書(皮膚病変用)
4 様式3 医薬品副作用被害救済制度 投薬・使用証明書
5 様式4 医薬品副作用被害救済制度 又は販売証明書
6 様式5 医薬品副作用被害救済制度 受診証明書等
7 様式6 医薬品副作用被害救済制度 障害年金請求書
8 様式9 医薬品副作用被害救済制度 または障害児養育年金請求書
9 様式7の(1) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 視覚障害用
10 様式7の(2) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 聴力・平衡機能障害用
11 様式7の(3) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 運動・感覚障害用
12 様式7の(4) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 肝臓・腎臓・血液・造血器障害用
13 様式7の(5) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 遷延性脳障害用/精神障害用
14 様式7の(7) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 その他の障害用
15 様式7の(6) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 呼吸器疾患障害用
16 様式11の(1) 医薬品副作用被害救済制度 遺族年金請求書
17 様式11の(2) 医薬品副作用被害救済制度 又は遺族一時金請求書
18 様式12の(1) 医薬品副作用被害救済制度 遺族年金/遺族一時金/葬祭料診断書
19 様式12の(2) 医薬品副作用被害救済制度 遺族年金/遺族一時金/葬祭料診断書(皮膚病変用)
20 様式16 医薬品副作用被害救済制度 葬祭料請求書
21 様式17 医薬品副作用被害救済制度 未支給の救済給付請求書

(再生医療等製品/[救済]医薬品副作用救済制度)様式一覧

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1 様式1 医薬品副作用被害救済制度 医療費・医療手当請求書
2 様式2の(1) 医薬品副作用被害救済制度 医療費・医療手当診断書
3 様式2の(2) 医薬品副作用被害救済制度 医療費・医療手当診断書(皮膚病変用)
4 様式3 医薬品副作用被害救済制度 投薬・使用証明書
5 様式4 医薬品副作用被害救済制度 又は販売証明書
6 様式5 医薬品副作用被害救済制度 受診証明書等
7 様式6 医薬品副作用被害救済制度 障害年金請求書
8 様式9 医薬品副作用被害救済制度 または障害児養育年金請求書
9 様式7の(1) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 視覚障害用
10 様式7の(2) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 聴力・平衡機能障害用
11 様式7の(3) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 運動・感覚障害用
12 様式7の(4) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 肝臓・腎臓・血液・造血器障害用
13 様式7の(5) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 遷延性脳障害用/精神障害用
14 様式7の(7) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 その他の障害用
15 様式7の(6) 医薬品副作用被害救済制度 障害年金/障害児養育年金診断書 呼吸器疾患障害用
16 様式11の(1) 医薬品副作用被害救済制度 遺族年金請求書
17 様式11の(2) 医薬品副作用被害救済制度 又は遺族一時金請求書
18 様式12の(1) 医薬品副作用被害救済制度 遺族年金/遺族一時金/葬祭料診断書
19 様式12の(2) 医薬品副作用被害救済制度 遺族年金/遺族一時金/葬祭料診断書(皮膚病変用)
20 様式16 医薬品副作用被害救済制度 葬祭料請求書
21 様式17 医薬品副作用被害救済制度 未支給の救済給付請求書

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