Pmda 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
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(医薬品/[救済]血液製剤に混入したHIVにより健康被害を受けた方の救済等関係)様式一覧

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1 様式1 健康管理費用申請書(調査研究事業)
2 様式2 認定用健康状態報告書(調査研究事業)
3 様式3 健康状態報告書 平成29年度(医師記入用)(調査研究事業)
4 様式4 生活状況報告書 平成29年度(本人記入用)(調査研究事業)
5 様式5 支給金額変更用健康状態報告書(調査研究事業)
6 様式6 変更届(調査研究事業)
7 様式第1号 発症者健康管理手当支給請求書(健康管理支援事業)
8 様式第2号 症状報告(発症者健康管理手当用)(健康管理支援事業)
9 様式第3号 現況届(発症者健康管理手当用)(健康管理支援事業)
10 様式第4号 変更届(発症者健康管理手当用)(健康管理支援事業)
11 2017年-健1 健康状態報告書(健康管理支援事業)
12 2017年-健2 生活状況報告書(健康管理支援事業)

法人番号 3010005007409

〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル

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