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（医薬品/［救済］「特定フィブリノゲン製剤及び特定血液凝固第ＩＸ因子製剤によるＣ型肝炎感染被害者を救済するための給付金の支給に関する特別措置法」に基づく給付金の支給等関係）様式一覧

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1 様式第一号 特定Ｃ型肝炎ウイルス感染者に対する給付金支給請求書 － － － － ●
2 様式第四号 特定Ｃ型肝炎ウイルス感染者に対する追加給付金支給請求書 － － － － ●
3 様式第三号 特定Ｃ型肝炎ウイルス感染者に対する追加給付金に係る診断書 － － － － ●
4 同意書 － － － － ●
5 不同意書 － － － － ●

法人番号　3010005007409

〒100-0013　東京都千代田区霞が関3-3-2　新霞が関ビル

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