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（医薬品/［安全］予防接種後副反応疑い報告（保護者））様式一覧

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1 別紙様式３ 予防接種後に発生した症状に関する報告書（保護者報告用） － － － － ●

法人番号　3010005007409

〒100-0013　東京都千代田区霞が関3-3-2　新霞が関ビル

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