「特定フィブリノゲン製剤及び特定血液凝固第�衆�子製剤によるC型肝炎感染被害者を救済するための給付金の支給に関する特別措置法」に基づく給付金の支給等について
（請求書及び診断書の様式、記入例等はこちらをご参照ください。）
１．給付金の支給事務等
「特定フィブリノゲン製剤及び特定血液凝固第�衆�子製剤によるＣ型肝炎感染被害者を救済するための給付金の支給に関する特別措置法」に基づき、給付に係る支給事務等を独立行政法人医薬品医療機器総合機構で行います。
２．給付金（追加給付金）請求のできる方
次の(1)、(2)のいずれも満たす方が対象となります。
- (1) 下記３に掲げる対象製剤の投与を受けたことによりC型肝炎ウイルスに感染された方
- (2) 裁判所において、和解・調停が成立する、判決が確定するなどにより、(1)の者であると認定された本人または相続人（既に治癒した方及び母子感染によって感染した方も対象となります。）
（注）製剤投与の事実、因果関係の有無、症状は裁判所で認定します。
３．対象製剤
- (1) 特定フィブリノゲン
- (2) 特定血液凝固第�衆�子製剤
| 製 品 名 | 承 認 年 月 日 | 備 考 |
|---|---|---|
| フィブリノーゲン−BBank | 昭和39年6月9日 | |
| フィブリノーゲン−ミドリ | 昭和39年10月24日 | |
| フィブリノゲン−ミドリ | 昭和51年4月30日 | |
| フィブリノゲンＨＴ−ミドリ | 昭和62年4月30日 | ウイルスを不活化するために加熱処理のみを行ったものに限る。 |
| 製 品 名 | 承 認 年 月 日 | 備 考 |
|---|---|---|
| ＰＰＳＢ−ニチヤク | 昭和47年4月22日 | |
| コーナイン | 昭和47年4月22日（輸入） | |
| クリスマシン | 昭和51年12月27日 | |
| クリスマシン−ＨＴ | 昭和60年12月17日（輸入） | ウイルスを不活化するために加熱処理のみを行ったものに限る。 |
４．事務開始年月日
法施行日の平成２０年１月１６日（水）から、事務を開始いたします。ただし、和解・調停の成立または判決の確定後に機構に対して請求を行っていただきます。
５．給付内容
- (1) 症状に応じて次の３段階の給付金
- (2) 給付金の支給を受けた後１０年以内に症状が進行した場合、追加給付金を支給します。症状進行の判断は、医師の診断書（別紙様式第三号）により行います。
症状が進行した区分の額から、既に支給された給付金を除いた額を支給することになります。 - （例）慢性Ｃ型肝炎に罹患し、２０００万円の給付金を受け取っていた方が、症状が進行し、肝がんとなった場合
| 症 状 | 給 付 金 | |
|---|---|---|
| �� | 慢性Ｃ型肝炎が進行して、肝硬変若しくは肝がんに罹患し、又は死亡した者 | ４０００万円 |
| �� | 慢性Ｃ型肝炎に罹患した者 | ２０００万円 |
| �� | � ↓�以外の者（無症候性キャリア） | １２００万円 |
| （肝がんの場合の給付金額） | （既に給付を受けた 金額 （慢性肝炎の場合）） |
（追加給付金額） | ||
| ４０００万円 | − | ２０００万円 | ＝ | ２０００万円 |
６．請求手続
- (1) [裁判所で和解・調停が成立または判決が確定し、給付金を請求する場合に必要な書類]
- �� 本人または相続人が給付金支給請求書（
様式第一号(PDF形式)）により、直接、当機構に請求してください。（こちらからダウンロードしていただいても結構です。） - �� 添付書類
- 次のいずれの書類も必要となります。
- ア．裁判所の確定判決若しくは和解・調停の正本または謄本
（その他確定判決と同一の効力を有するもの） - イ．住民票の写しその他の給付金支給請求書に記載した事実を証明する書類
- (2) ［給付金の支給後に症状が進行し、追加給付金を請求する場合に必要な書類］
- �� 本人または相続人が追加給付金支給請求書（様式第四号(PDF形式)）により、直接、当機構に請求してください。（症状が進行したことを知った日から３年以内）
（こちらからダウンロードしていただいても結構です。） - �� 添付書類
- 次のいずれの書類も必要となります。
- ア．症状が進行したことを証明する医師の診断書（様式第三号(PDF形式)）
- イ．住民票の写しその他の追加給付金支給請求書に記載した事実を証明する書類
- ※ 親権者または相続人の方が請求する場合は、戸籍抄本または謄本や遺言書等が必要となる場合がありますので、ご相談ください。
- (3) 請求先
- 給付金支給請求書（追加給付金支給請求書）及び上記添付書類を添えて、下記の住所に郵送してください。
- 〒100−0013 東京都千代田区霞が関3−3−2 新霞が関ビル10階
（独）医薬品医療機器総合機構 健康被害救済部 特定救済課 宛 - (4) 給付金の支払い
- 請求書類等を受付、必要事項等を確認後、給付金支給通知書（追加給付金支給通知書）及びご希望により振込通知書を発送いたします。支払い方法につきましては、請求書に記載された指定の口座にお振り込みいたします。
７．請求期限
- (1) 給付金の請求は、(2)の場合を除き、法施行後５年以内です。（平成２０年１月１６日から平成２５年1月１５日まで）
- (2) 給付金の請求は、法施行後５年が経過した時点で裁判中の場合には、その終了後１月以内です。
- (3) 追加給付金の請求は、請求される方が、症状が進行したことを知った日から３年以内です。
特定フィブリノゲン製剤又は特定血液凝固第�衆�子製剤の投与を受けたことによってＣ型肝炎ウイルスに感染したことを原因とする損害賠償についての訴えの提起又は和解若しくは調停の申立てを平成２５年１月１５日以前にした場合においては、当該損害賠償について判決が確定した日又は和解・調停の成立した日から起算して１月以内に請求を行ってください。
８．問い合わせ先
給付金の請求手続等につきまして、ご不明な点等がございましたら、下記の給付金支給相談窓口までお気軽にご相談ください。
給付金支給相談窓口
- 電話番号
0120-780-400 （フリーダイヤル）- 受付時間
- 月〜金曜日（祝日、年末年始を除く）
午前９時から午後６時まで
（参考）特定フィブリノゲン製剤及び特定血液凝固第�衆�子製剤によるＣ型肝炎感染被害者を救済するための給付金の支給に関する特別措置法に基づく給付金等の支給の仕組み
