医薬品副作用被害救済・フローチャート1

医薬品副作用被害救済制度の請求に必要な書類をダウンロードできます。

※印の書類については、記載要領も同時にダウンロードできますので、ご参照ください。

●医療費・医療手当の請求に必要な書類

・	医療費・医療手当請求書※（Wordと請求書作成お助けフォームPDFどちらでも作成可能です）
・	医療費・医療手当診断書※ （ショック・アナフィラキシー様症状記載要領）（肝障害記載要領）（血球系障害記載要領）（消化管障害（バリウム製剤）記載要領）（腎障害記載要領）（肺障害記載要領）（卵巣過剰刺激症候群（OHSS））
・	医療費・医療手当診断書（皮膚病変用）※ （皮膚障害記載要領）
・	投薬・使用証明書※ （血球系障害記載要領）（消化管障害（バリウム製剤）記載要領）（肺障害記載要領）（卵巣過剰刺激症候群（OHSS））
・	販売証明書
・	受診証明書※
・	医療費・医療手当請求の手引
・	医療費・医療手当請求書類チェックリスト ◇必ずダウンロードし、ご確認下さい。

●障害年金/障害児養育年金の請求に必要な書類

・	障害年金請求書※（Wordと請求書作成お助けフォームPDFどちらでも作成可能です）
・	障害児養育年金請求書※（Wordと請求書作成お助けフォームPDFどちらでも作成可能です）
・	障害年金/障害児養育年金診断書（視覚障害用）※
・	障害年金/障害児養育年金診断書（聴力・平衡機能障害用）※
・	障害年金/障害児養育年金診断書（運動・知覚障害用）※
・	障害年金/障害児養育年金診断書（肝臓・腎臓・血液・造血器障害用）※
・	障害年金/障害児養育年金診断書（遷延性脳障害用・精神障害用）※
・	障害年金/障害児養育年金診断書（その他の障害用）※ （呼吸器障害記載要領）
・	投薬・使用証明書※
・	販売証明書
・	障害年金請求の手引
・	障害児養育年金請求の手引
・	障害年金請求書類チェックリスト ◇必ずダウンロードし、ご確認下さい。
・	障害児養育年金請求書類チェックリスト ◇必ずダウンロードし、ご確認下さい。

●遺族年金/遺族一時金の請求に必要な書類

・	遺族年金請求書※（Wordと請求書作成お助けフォームPDFどちらでも作成可能です）
・	遺族一時金請求書※（Wordと請求書作成お助けフォームPDFどちらでも作成可能です）
・	遺族年金/遺族一時金/葬祭料診断書※
・	遺族年金/遺族一時金/葬祭料診断書（皮膚病変用）※ （皮膚障害記載要領）
・	投薬・使用証明書※
・	販売証明書
・	遺族年金/遺族一時金請求の手引
・	遺族年金・葬祭料請求書類チェックリスト ◇必ずダウンロードし、ご確認下さい。
・	遺族一時金・葬祭料請求書類チェックリスト ◇必ずダウンロードし、ご確認下さい。

●葬祭料の請求に必要な書類

・	葬祭料請求書※（Wordと請求書作成お助けフォームPDFどちらでも作成可能です）
・	遺族年金/遺族一時金/葬祭料診断書※
・	遺族年金/遺族一時金/葬祭料診断書（皮膚病変用）※ （皮膚障害記載要領）
・	投薬・使用証明書※
・	販売証明書
・	葬祭料請求の手引
・	遺族年金・葬祭料請求書類チェックリスト ◇必ずダウンロードし、ご確認下さい。
・	遺族一時金・葬祭料請求書類チェックリスト ◇必ずダウンロードし、ご確認下さい。

●未支給の救済給付請求に必要な書類

・	未支給の救済給付請求書※（Wordと請求書作成お助けフォームPDFどちらでも作成可能です）
・	未支給の救済給付請求の手引
・	未支給の救済給付請求書類チェックリスト ◇必ずダウンロードし、ご確認下さい。