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請求手続き

 本人または相続人が、請求に必要な書類を揃えて、PMDAに郵送してください。
 PMDAは、請求書類等を受付、必要事項等を確認後、給付金支給通知書(追加給付金支給通知書)及びご希望により振込通知書を発送いたします。
 支払い方法につきましては、請求書に記載された指定の口座にお振り込みいたします。

請求書類の郵送先

〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル
独立行政法人医薬品医療機器総合機構 健康被害救済部 特定救済課 宛

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裁判所で和解・調停が成立または判決が確定し、給付金を請求する場合に必要な書類

  • 給付金支給請求書(様式第一号
  •  添付書類
     次のいずれの書類も必要となります。
    • ア.裁判所の確定判決若しくは和解・調停の正本または謄本
        (その他確定判決と同一の効力を有するもの)
    • イ.住民票の写しその他の給付金支給請求書に記載した事実を証明する書類

給付金の支給後に症状が進行し、追加給付金を請求する場合に必要な書類

  • 追加給付金支給請求書(様式第四号
  • 添付書類
     次のいずれの書類も必要となります。
    • ア.症状が進行したことを証明する医師の診断書(様式第三号
    • イ.住民票の写しその他の追加給付金支給請求書に記載した事実を証明する書類
    • ※ 親権者または相続人の方が請求する場合は、戸籍抄本または謄本や遺言書等が必要となる場合がありますので、ご相談ください。

請求期限

(1)給付金の請求は、(2)の場合を除き、法施行後10年以内です。(平成20年1月16日から平成30年1月15日まで)
(2)給付金の請求は、法施行後10年が経過した時点で裁判中の場合には、その終了後1月以内です。
特定フィブリノゲン製剤又は特定血液凝固第IX因子製剤の投与を受けたことによってC型肝炎ウイルスに感染したことを原因とする損害賠償についての訴えの提起又は和解若しくは調停の申立てを平成30年1月15日以前にした場合においては、当該損害賠償について判決が確定した日又は和解・調停の成立した日から起算して1月以内に請求を行ってください。

(3)追加給付金の請求は、請求される方が、症状が進行したことを知った日から3年以内です。

法人番号 3010005007409

〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル

地図・交通案内

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