独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
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安全対策業務

加温加湿器に係る使用上の注意等の改訂について

薬食審査発第1126009号
薬食安発第1126001号
平成16年11月26日

各都道府県衛生主管部(局)長 殿

厚生労働省医薬食品局審査管理課長

厚生労働省医薬食品局安全対策課長

加温加湿器に係る使用上の注意等の改訂について

 平成16年3月15日付薬食審査発第0315001号審査管理課長通知及び薬食安発第0315001号安全対策課長通知「加温加湿器に係る使用上の注意等の自主点検等について」によって、加温加湿器の電源を入れたまま、加温加湿器チャンバーを人工呼吸回路から外し、加温加湿器チャンバーをバイパスして人工呼吸回路を直結した後、ガスポートより給水し、給水後速やかに人工呼吸回路に加温加湿器チャンバーを再接続しなかった場合に、気道内熱傷などの重篤な健康被害を引き起こす可能性が示唆されたことから(詳細は別紙参照)、当該加温加湿器又はそれらを併用する人工呼吸器を扱う製造業者、輸入販売業者、外国製造承認取得者又は国内管理人(以下「製造業者等」という。)に対し、自主点検等御指導方お願いしたところである。
 今般、加温加湿器の給水用ポートの使用の徹底を図ることにより、当該医療機器を使用する患者の安全をさらに確保するため、下記のとおり改めることとしたので、製造業者等に対し、再度御指導方お願いしたい。

  1. 上記と同様のリスクを有する加温加湿器の製造業者等及び当該医療用具を併用する人工呼吸器の製造業者等においては、以下のとおり速やかに添付文書(簡略記載が認められる付属品の添付文書を含む。)を改訂すること。また、併せて医療機関に対し注意喚起すること。

    1)禁忌・禁止欄に、加温加湿器に給水する際には、ガスポートを使用しないことを明記すること。
    [誤接続及び誤接続による火傷、ガスポートを介した菌による人工呼吸回路内汚染の可能性があり得る。]

    2)警告欄に、加温加湿器に給水する際には、給水用ポートを使用し給水することを明記すること。

    3)上記1)及び2)に伴い、操作方法又は使用方法欄及び使用上の注意欄において、給水用ポートによる給水方法又は持続的給水が可能な医療用具による給水方法について、適切に使用できるよう明記すること。

  2. この改訂に伴い、同様のリスクを有する加温加湿器又はこれらを併用する人工呼吸器を承認申請中の者においても、添付文書(案)について自主点検を行い、必要な改訂を行う旨、医薬品医療機器総合機構に申し出ること。
  3. この改訂に伴い、同様のリスクを有する加温加湿器又はこれらを併用する人工呼吸器を治験中の者においても、必要に応じ治験実施医療機関に対し情報提供を速やかに行い、注意喚起すること。


以上