ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例

1

回路

病室

障害残存
（高い）

訪室したところ、人工呼吸器（BiPAPシンクロニー）の回路の蛇腹が外れていた。患者は心肺停止状態であったが、蘇生術を実施し心拍は再開した。

2

回路

病室

障害残存
（低い）

人工呼吸器（ニューポートE200）ディスポ回路のウォータートラップ（水受け）から水を抜き、カップを取り付けた。4時間20分後、呼吸器のアラームがなり訪室した。患者の顔面は蒼白しており、胸郭の動き確認できなかった。ウォータートラップのカップを取り付け直すと呼吸状態は改善した。4時間20分の間2回訪室したがアラームは鳴らなかった。

3

設定・操作部

ICU

障害残存
（低い）

補助人工心臓の再植え込み術後、純酸素で換気された状態でICU（集中治療室）に帰室した。帰室後、人工呼吸器（EVITA 2dura）に接続したが、人工呼吸器がスタンバイモード（電源は入っていて設定出来るが作動していない状態）のままで換気されない状態が約8分間あり、動脈血の酸素飽和度が90％以下まで低下した状況が約3～4分間あった。

4

その他

病室

死亡

患児は入院時より、心電図・SpO2（動脈血酸素飽和度）モニターを装着し、毎日19時から翌9時までの間、人工呼吸器を装着していた。20時半A看護師は、経管接続部より栄養剤が漏れたため、更衣とおむつ交換をした。次に、SpO2モニターを足趾に付け替え、人工呼吸器を20秒程度はずし、上着を替え呼吸器を再装着した。次に、ズボンをはかせようとした時、他の患者が近づいてきたため、患児の側を離れた。数分後、他の患者のおむつ交換中に呼吸器とSpO2モニターのアラーム音が聞こえたためすぐに患児の側に行くと、チアノーゼとなっていた。

1

回路

病室

不明

術後、呼吸不全にて気管切開をし人工呼吸器（サーボベンチレータ300A）管理していた。気管内吸引を行っていたが、吸引チューブが途中までしか挿入できなかった。日勤で呼吸器回路を接続しており、呼吸状態急変時に呼吸器回路を確認したところ、患者側に加湿がかからない回路接続になっていることに気付いた。吸気側に接続すべき加湿器を呼気側に接続した。換気には問題は無かった。

2

回路

病室

障害残存
（低い）

急性肝炎で呼吸器（ベネット7200e）を装着し、呼吸管理を行っていた。SpO2（酸素飽和度）低下、血圧80 台となっていたため、処置を行った。吸引と体位変換のため電動ベッドを操作し、ベッドアップ30 度程になっていたものをフラットにした。「低換気」でアラームがなったため、回路を確認したところ、ウォータートラップ（水受け）が挟まりそうになっていた。

【輸液ポンプ】

1

観察管理

刺入部

障害残存
（低い）

静脈留置針で血管確保し、輸液ポンプを使用して抗癌剤投与を開始した。14時に点滴漏れのないことを確認したが、15時20分頃、患者が廊下を歩行していた時には声掛けだけで刺入部の確認はしなかった。18時35分、点滴が終了時に、肘関節部、前腕部の腫脹を発見した。

2

設定・操作

流量設定

障害残存
（低い）

1 台の輸液ポンプでメインの輸液と時間で投与する薬剤を切り替えて使用していた。13時より抗真菌剤を125mL/h で滴下し、終了後、16時からソルデム3A 500m＋KCL50mL（2.5アンプル）の点滴を20mL/h で開始する予定であったが流量の変更を忘れて125mL/h の設定のままスタートボタンを押した。16時半に点滴ルートの交換とボトルの交換をした際に、薬剤と患者確認は行なったが輸液ポンプの設定は確認しなかった。夜勤看護師が注入量が20mL/h に変更されていないことに気付いた。

【不明】

3

設定・操作

流量設定

不明

帝王切開術後の鎮痛のため、PCEA（硬膜外自己調節鎮痛）を使用していた。設定を3mL/h から0mL/h に変更し、ボーラス（短時間で薬を投与すること）だけの使用にする予定でセットした。約3時間後に病棟看護師が設定を確認したところ50mL/h で輸液されていることを発見、注入を中止し・硬膜外カテーテルを抜去した。

【輸液ポンプ】

1

設定・操作

流量設定

不明

低分子デキストランとメインの輸液がつながった輸液ポンプが同速度で落ちていた。メインの輸液の速度変更指示がありルートをたどらずポンプの操作を行ったところ、速度変更したのは低分子デキストランの方であった。

2

観察管理

刺入部

障害残存
（低い）

下肢に血管確保し輸液ポンプにて点滴を投与していた。点滴漏れの危険性を考慮し、下肢はシーネにより固定・保護されていた。点滴を交換した際、患者が入眠していたため注射部位は確認しなかったが、輸液ポンプの異常は認めなかった。点滴開始から約5時間後、左足関節から足背にかけて腫脹し、左足背皮膚が乳白色を呈しているのを発見した。

【胸部ドレーン】

1

挿入時・留置時

死亡

手術後、左胸水の貯留を認めたため試験穿刺した後、アスピレーションキット（ドレナージカテーテル）を挿入したところ、肺胞を損傷した。

2

挿入時・留置時

不明

心不全の患者に対し、超音波にて穿刺部位を確認せずに胸腔ドレナージチューブを挿入し、肝臓を損傷した。

3

挿入時・留置時

死亡

手術後感染等で全身状態が悪化し、胸水の貯留のある患者に対し、呼吸状態改善目的で胸腔ドレナージを施行した。安全を期して用指的にドレーンを挿入したが、肝臓を損傷した。

4

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

左胸腔ドレナージ術の際、8Frのアスピレーションキットカテーテル（ドレナージカテーテル）を挿入したところ、肺実質に挿入し肺を損傷した。

5

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

左気胸の脱気と排膿目的で胸腔ドレーンを挿入する際に、超音波にて挿入部位を確認したが胸腔内ではなく腹腔内に挿入した。

6

挿入時・留置時

障害残存
（高い）

全身状態の悪化した気胸の患者に、胸腔にトロッカーカテーテルを挿入した際に、血管損傷の可能性があったため、新たにドレナージチューブを追加し挿入した。

7

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

胸水貯留に対し胸腔ドレナーンを挿入したところ、肺を損傷した。

8

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

胸腺腫瘍に対し、拡大胸腺摘出を施行。帰室時により、手術時に挿入しておいた胸腔ドレーンからエアリークが認められた。手術中左肺にブラ（気腫性嚢胞）を認めていた。その後、前胸部に皮下気腫が出現した。胸部エックス線撮影では、肺の縮小は認められず、SpO2（動脈血酸素飽和度）は100％であったため経過観察した。しかし、その後もドレーンからのリークがするため、再手術を行った。

9

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

右胸水排出目的にてダブルルーメントロッカーカテーテルを挿入し、14cm で固定した｡胸水の排液は得られたが、レントゲンでカテーテルの位置が低く､CTで胸腔カテーテルによる右横隔膜及び肝右葉穿通､後腹膜腔への迷入を確認した｡

10

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

心臓僧帽弁置換術後で胸水の貯留により低酸素血症を伴う呼吸困難の患者に対し、当直医が胸腔ドレナージ施行のため胸腔穿刺を行ったところ、ショック状態となった。

11

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

胸腔ドレナージの予定であったが、ドレナージチューブを部位を間違え腹腔に挿入した。

12

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

癌性胸膜炎の治療目的で胸腔ドレーンを挿入した際、位置が悪いため入れ替えたところ、胸部CT撮影で、ドレーン先端が胸腔内ではなく肺実質内にあることが判明した。

13

挿入時・留置時

障害残存
（高い）

右肺上葉切除＋縦隔リンパ節敦清術後に胸腔ドレーンを抜去し、16 GのIVH（中心静脈）カテーテルを新たに胸腔に挿入したところ皮下気腫を形成し、レントゲン撮影にて肺損傷を認めた。

14

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

中心静脈カテーテル挿入時に気胸を起こしたため、胸腔にトロッカーカテーテルを挿入した。5日後、気胸は改善しカテーテルを抜去したが、その後患者は疼痛とチアノーゼが出現した。再度、胸腔にトロッカーカテーテルを挿入したところ約1Lの血液が排出された。

15

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

膿胸に対して挿入された胸腔ドレーンが、肺実質内に入っていた。

16

挿入時・留置時

不明

気胸に対して胸腔ドレーンを留置していたが、気胸の改善がないため抜去する際、抵抗があったため、外科的に小切開を加えて抜去したところ肋骨に刺さっていた。

17

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

難治性胸水の治療目的のため右胸腔ドレナージを実施した。確認のため行った胸部レントゲンで気胸が認められた。トロッカーカテーテルを再挿入し持続吸引を行った。

18

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

聴診で右気胸と診断した医師が、レントゲン撮影室のモニター画面を見ていたところ、画面上左の肺が虚脱していた。聴診とは違いおかしいと感じたが、急いで処置をしなければと思い、画面とレントゲンフィルムで確認し、左胸腔にトロッカーカテーテルを挿入した。施行後、放射線技師から「フィルムは左右が逆であった」ということが報告された。

19

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

胸水貯留を認め、右胸腔ドレーンを挿入・留置した。胸部レントゲンを撮影したところ、新たに気胸が確認された。

20

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

左胸に超音波ガイド下で胸腔ドレーンを挿入・留置した。直後にレントゲン写真を撮影したが異常所見なく、ドレーン先端は左肺下部胸腔内に留置されていたことを確認した。次の日、レントゲンを撮影したところ、左肺に気胸が確認された。

21

観察・管理

障害残存
（低い）

患児は血管留置用のカテーテルを用いた胸腔ドレーンを留置されたまま転院した。ドレーンが閉塞したため、それに対処するための処置中にドレーン（血管留置用カテーテル）を破損し、外筒先端部分が肋間筋内に残存した。

22

観察・管理

障害残存
（低い）

手術後、右胸腔内トロッカーカテーテルを持続吸引した。持続吸引からウォーターシール（水封式）に変換する際に、看護師は水封部に蒸留水を注入しないまま交換した。転院後、変換の際に発生したと考えられる気胸が発覚した。

23

観察・管理

障害残存
（低い）

肝臓の手術後、右胸水貯留を認めたため18GのCV（中心静脈）カテーテルを使用し、胸腔ドレナージを行なっていた。胸水の排液処理時、カテーテルがほとんど抜けていた。

24

観察・管理

障害残存
（低い）

血管造影室への出棟時、医師が胸腔ドレーンをペアンでクランプ（閉鎖）した。搬送中の廊下で皮下気腫が出現していることに気付いた。

25

観察・管理

障害残存
（低い）

右鼠径部に挿入されていたCVカテーテルから点滴を接続するところを、患者の寝衣から出ていた胸腔ドレナージとして使用していたアーガイルカテーテルに接続して輸液を行ってしまった。本来アーガイルカテーテルは胸腔ドレーンとして使用しないが、患者への負担を考慮し、柔らかく細いドレーンが必要であったため選択した。

26

抜去時

障害残存
（低い）

心拍動下冠動脈バイパス術後の患者の心嚢・胸骨下ドレーンを抜去したつもりだったが、医師がエバキュエース（ディスポーザブル胸腔ドレナージセット）への部位記入を間違えたため、間違ったドレーンを抜去した。

27

抜去時

障害残存
（低い）

CV（中心静脈）カテーテルを挿入したところ気胸となり、トロッカーカテーテルを左側胸部より挿入した。数日後、気胸が改善したためカテーテルを留置しておくことのリスクを考え抜去すべきと判断し、トロッカーカテーテルを抜去した。しかしその後、皮下気腫が出現し、左肺の気胸も悪化したため、トロッカーカテーテルの再挿入が必要となった。

【腹部ドレーン】

28

抜去時

不明

患者は胃潰瘍穿孔から腹膜炎を発症し、左腹水ドレナージを施行していた。下腹部に膿瘍様病変を認め、超音波ガイド下にて膿瘍ドレナージを施行した。後日、腸管造影検査にてドレナージの際の穿刺が原因と考えられる腸管穿孔が判明した。

29

挿入時・留置時

障害残存
（高い）

腹腔内膿瘍を超音波下にて穿刺し、ドレナージチューブを挿入するためPTCD（経皮経肝的胆道ドレナージ）用ガイドワイヤーを挿入した。ガイドワイヤーを用いて外筒を挿入する際にワイヤーが屈曲し、折れて腹腔内に落ち込んだ。

30

挿入時・留置時

死亡

PTCD（経皮経肝的胆道ドレナージ）挿入時、腹腔内に出血を起こした。

31

観察・管理

障害残存
（低い）

手術時骨盤内リンパ節郭清後、閉鎖式ドレーンを両側に留置した。術後左ドレーンを医師が牽引したところ断裂し、断裂断端は皮下に埋没したため腰椎麻酔を施行し、ドレーンを回収する手術を施行した。

32

観察・管理

障害残存
（低い）

胃切除術後、ウインスロー孔に留置したドレーンが、腹腔内に埋没した。手術室にて麻酔下に摘出した。

33

抜去時

不明

術後ドレーン抜去時抵抗があり、強く引っぱったため途中でカテーテルが切れてしまった。小児患者のため、全身麻酔下で残存ドレーンを抜去した。

【胸部ドレーン】

1

挿入時・留置時

不明

左肺上葉切除術後、トロッカーカテーテルを入れ持続吸引していたが、肺の伸展が悪く透視下で入れ替えをした。胸部CTで左肺下葉内部にカテーテルが刺入されているのがわかった。肺の虚脱が軽度であったため癒着に気付かなかった。

2

挿入時・留置時

障害残存
（低い）

膿胸に対して長期ドレーン留置していた。入れ替えの際、肉芽が盛り上がっている状態で固定されていた。夕方のガーゼ交換時にドレーンが1本足りないことに気付き、胸部CTで胸腔内へ入り込んでいるのを発見した。胸腔鏡下でドレーンを抜去した。

【腹部ドレーン】

3

観察・管理

障害残存
（低い）

腹部に挿入されていたドレーンからの排液が多いため、オープントップを装着した。その際落ち込み防止の安全ピンをはずし再装着しようとしたが困難であった。夜間、ドレーンがないことに気付きレントゲン撮影し、体内へドレーンが落ち込んでいることを発見した。体内異物除去術を施行した。

4

観察・管理

障害残存
（低い）

右ソケイ部より挿入されていた中心静脈ラインに接続する高カロリー輸液を、誤って右腹腔内に腹水ドレナージ目的で挿入していたカテーテルに接続し、高カロリー輸液が腹腔内に注入された。両カテーテル接続部に同じシュアプラグ（静脈ライン用コネクター）を使用していた。

【その他】

5

観察・管理

障害残存
（低い）

皮膚腫瘍切除手術後、肩甲骨皮弁作成しドレーンを挿入した。病室へ帰室後、ドレーンから血性排液があり、皮下血腫があった。麻酔からの覚醒時に仰臥位になった際、あるいはストレッチャーによる帰室の際に、背部が圧迫され擦れが生じたためと考えられた。局所麻酔下で止血術を施行した。

6

抜去時

障害残存
（低い）

大腿骨頸部骨折の手術の際、ドレーンを創部に挿入した。抜去しようとした時、抜けずにちぎれてしまったため、局所麻酔下でドレーンを抜去した。

【電源関係】

1

呼吸器（BiPAP）のアラームが鳴り停止した。ベッドに押されてコンセントが外れかかっていた。

病室によってはベッドがあたる位置にコンセントがあった。

• 機器設置時に確認する。

【酸素供給関係】

2

前日転入した患者は、日中はTピースで過ごしている。18時頃、SpO2（動脈血酸素飽和度）は保たれていたが、頻呼吸、心拍数増加、血圧上昇でレスピレーター装着した。「low O2」の表示で患者のSpO2は低下していた。主治医に報告しその間アンビューマスクで対応した。確認したところ、酸素配管の接続がきっちり入っておらず差し替えると正常に作動しSpO2は上昇した。

不慣れなレスピーターの機種であり、使用方法、アラームの対処に無知であった。回路は何度も確認したが、配管は当然接続されていると思い込み確認しなかった。

• 配管の接続がしっかり差し込める様に環境を整備する。
• 患者周囲の観察ばかりに捕らわれず機器本体も確認する。
• レスピレーターの知識を習得する

【回路関係】

3

呼吸器回路交換時、酸素流量計にアンビューバックを接続して酸素用配管チューブを中央配管につなぎ使用していた。交換終了後酸素流量計の配管チューブを外そうと、チューブをたどって外したつもりが、最後までたどらずY字管でつないでいたもう一つの呼吸器の酸素用配管チューブを外した。人工呼吸器のアラームですぐに接続し直した。

手順が徹底できていなかった。配管用チューブに表示が無く、間違う可能性があった。

• 事例紹介し手順の徹底を指導。
• 呼吸器・酸素流量計各々の配管チューブの接続部位にテプラで名称を明記した。

4

患者は自発呼吸が無く、気管切開し人工呼吸器管理中であった。当事者は別の患者のルート確保のために処置室に入った。当事者が介助につき、処置室から出ると、呼吸器のアラームが鳴っており、ベットサイドへ駆けつけるとパルスオキシメーター（経皮的動脈血酸素飽和度測定器）は測定不能で、呼吸器回路の接続が外れていた。

呼吸器装着や気管切開中の患者を6人受け持っていたにもかかわらず、処置室（個室）に入った。インシデント発生時、深夜看護師全員が各個室に入っていた。処置室に入る前に他の看護師に声をかけなかった。介助中に受け持ちの1年目看護師が処置室入ってきたが交代できなかった。1年目看護師は外回りをしていたが、個室患者の輸液ポンプのアラームに気付き、対応していた。

• 呼吸器担当看護師は、受け持ち患者以外の長時間を要する処置はできるだけ避ける。
• 呼吸器担当看護師は、病室を他の処置で離れる時は、必ず他の勤務者に声をかける。
• 呼吸器回路の接続が外れにくいように固定を工夫する。

5

患者に人工呼吸器が装着されていない状態で呼吸回路の交換を行った。患者が人工呼吸器を装着後、看護師から呼吸回路から空気が漏れているとの連絡が入り、確認したところ、呼吸回路の一部にピンホールほどの穴が開いており、すぐに新しい呼吸回路に交換した。

呼吸回路は消毒を繰り返して使用しており、また、組み立てる際には呼吸回路内を加圧してリークの有無を必ず確認している。対象呼吸回路は、組み立て時にリークテストを行っているにもかかわらず劣化状態を把握できなかった。

• 呼吸回路を組み立てる際には、呼吸回路の劣化の確認を確実に行うとともにリークテストの再検討を行う。
• 患者が装着していない状態で呼吸回路を交換することは、発見の遅れにつながるため、未装着時の呼吸回路の交換は行わないようにするか、または未装着時に交換が必要になった場合の点検方法を検討する

6

12時半に体位変換を実施したところ、いつもと違う音が聞かれたため、呼吸器回路をチェックを行った。その結果、ウォータートラップ（水受け）の患者側の蛇腹から呼吸に合わせ水が噴出している所を発見し、回路を交換した。

体位変換を19回／日行っている患者であるため、体位変換の度に圧が加わり劣化しやすくなっていた可能性がある。しかし前日に回路交換を行っていたため、もともとの回路の老朽化も考えられる。

• 回路が劣化するかもしれないという意識で確認を続ける。
• 吸気の蛇腹に圧が加わらないように、ウォータートラップを固定する。

7

回路交換を看護師1人で行い、その場に2人看護師が眼科診察で介助をしていたが、回路の確認の声かけをせずにその場を去ってしまった。その後、担当看護師も回路の確認を行わず患児に装着し、アラームがなったことで吸気と呼気の接続間違いをしていたことに気付いた。

回路交換を看護師1人で行った。回路の確認を行わなかった。

• 忙しい中でも、必ず声かけをして2人で確認を徹底する。

8

人工呼吸器の下限アラームが鳴った、回路の点検をしたら、接続が外れていた。

人工呼吸器の管理についての知識不足。下限アラームが鳴る時は、一番に回路を点検する。

• 人工呼吸器使用上の注意点等の研修会の計画する。

【加温・加湿器関係】

9

人工呼吸器回路が誤って呼気側に加湿器が加湿されていないエアーを送っていた。その後2時間おきのバイタル測定していたが著変はなかった。

業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点

• 複数者で確認。マニュアルの再確認する。

10

CPAP（持続陽圧気道法）装着時、加温加湿の電源を入れ忘れた。

勤務交替時呼吸器チェックを忘れた。

• 呼吸器チェックを徹底する。

【設定・操作部関係】

11

医師より流入酸素濃度を「60→70％に変更した」と口頭伝達を受け、了承したが、その時すぐに呼吸器の濃度変更を確認しなかった。約2時間後に濃度確認すると呼吸器のパネルは「80％」を示しており、口頭指示と違う数値となっていた。患者の呼吸状態に変化はないが、指示を遵守せず、場合によっては危険な状況になる。主治医に確認後、80％のまま経過観察した。

医師の口頭伝達後、すぐに確認すべきであった。夕食前に変更を伝達されたが、「医師が自身で変更したのだから間違いはないだろう」と思い込み、消灯時間のバイタル測定時まで（喀痰吸引などのために、何度か訪室しているのにも拘わらず）、ルール通りに自分の目で確認しなかった。

• 指示変更時には、すぐに呼吸器パネル（ダイアル）の数値と患者の状況を観察に行く。
• 主治医とともに確認する。

12

17時人工呼吸器の設定が1回換気量360cc のところ、450ccとなっていた。医療者は設定変更していない。多数の家族の面会があり、呼吸器にぶつかった様子だった、E200を使用しており、ぶつかった拍子に設定変更されてしまう危険性は十分にあった。

触れただけで設定変更がされてしまうことあり、パネルの保護は行っていなかった。　

• E200の場合、設定保護しても、換気量はぶつかった拍子にずれる危険性が大きい。
• ME（臨床工学士）と相談し、保護パネル等の準備を行っていく。

13

人工呼吸器（LTV）装着中（ウイニング中）の患者を検査のため、CT室へ移動した。検査中はジャクソン換気を行い人工呼吸器は使用していなかったため、アラームが鳴らないように呼吸回数の設定を0から15回へ変更した。検査終了後、検査介助をした看護師は移動介助した看護師に、呼吸設定についての申し送りはしなかった。帰室後、受け持ち看護師は巡視をしたが人工呼吸器の設定は確認しなかった。準夜勤務の看護師も人工呼吸器の設定確認をしなかった。深夜勤務の看護師が呼吸回数の間違いに気付いた。

申し送りがなかった。設定確認を怠った。思い込みがあった。

• 勤務に入る前と終了前には巡視時に機器の設定とルートなどを確認する。
• 疑問があればその都度確認する。
• チーム内で情報共有し、マニュアルを作成する。
• みんなで声を掛け合う

【呼吸器本体】

14

サーボ900のガスミキサーのガス接続部から微量のガス漏れがあった。

経年的な劣化と、粗暴な扱いにより接続部が緩んできたと考えられる。

• 点検時、ガスミキサー側のガス接続部も注意してみるようにする。

【その他】

15

人工呼吸器中の患者のシーツ交換の最中、体位を横に向けようとし、挿管チューブが抜けてしまった。

看護師2名で行ったが、蛇腹を持たずに声をかけずに体位変換を行った。

• 人工呼吸器装着中の体位変換時は必ず蛇腹を持ち、体位変換を行うことと、声掛けすることを指導した。
• 看護手順の｢事故防止のための要点と対策」の中の人工呼吸器管理を抜粋し、配布し、再確認させた。

16

入浴後、気切カニューレ紐の交換の時、紐とエアーカフラインを誤って挟みで切ってしまった。PLV呼吸器装着患者のためアンビュー開始、医師報告、カニューレ交換実施した。

カニューレのエアーラインを十分に確認せず行動した。患者の首は、太っており、紐は首に食い込み、紐やエアーラインが見にくい状態であった。

• 固定紐の交換時は、エアーラインやサイド吸引ラインの位置をカニューレの根元から確認し、鋏が触らない位置から切る。

【電源関係】

1

患者は気管切開をしており、呼吸状態（本人希望）にあわせて、人工呼吸器と気管切開用マスクでを使用し、呼吸管理していた。ウィーニング中もすぐに呼吸器を使用できるよう、ベッドサイドに設置していたが、偶然呼吸器のコンセントが抜けているのを発見した。すぐ使用できるようにコンセントをつなごうとしたところ、壁側のコンセント挿入部が破壊しており、プラグの先が曲がっていたため、つなぐことができなかった。患者は特に呼吸苦等出現なく、ウィーニング続行できると言われたため、そのままウィーニングを続行した。

コンセントが破壊されていたこと、プラグの先端が曲がっていたことから、強い力が加わったものと考えられる。患者は自分で電動ベッドを操作することがあり、ベッドの高さを変えた際、ベッドがプラグに引っかかってしまい、破損の原因となったと考えられる。機器の取り扱いという面で、観察や環境整備が不十分であった。ベッドとコンセントが近い距離にあり、ベッドの高さを変えることで、破損の危険性があるということを予測していなかった。

• 呼吸器の破損について、ME（臨床工学技士）に報告し、コンセントも修理してもらった。
• ベッドサイドに同種の人工呼吸器の設置を行った。
• ウィーニング中であっても、呼吸器を管理するという責任があり、機器の作動状況だけでなく、環境整備にも努める必要がある。いざという時使用できなければ、大きな事故にもつながりかねないので、すぐに使用できるよう頻回に機器のチェックを行う。

【酸素供給関係】

2

患者は血管造影中に挿管され、血管造影室よりニューパック（搬送用人工呼吸器）を装着し救命センターへ帰室した。手術室搬入予定であったため、ストレッチャーのまま呼吸器へつなぎ替え呼吸管理を行った。血管造影中にニューパック酸素の残量が少ないと感じたが、予備のボンベも残量が少なく交換しなかった。その後手術室搬入となり、呼吸器よりニューパックへ切り替え手術室へ搬入した。手術室前室でベッド移動を行っている際に、酸素ボンベが空となりニューパックが作動停止した。

医療機器の保守、管理上の問題。業務手順、ルール、チェックの仕組みの問題。

• 酸素ボンベの始業前点検。
• ニューパック使用時の酸素ボンベ使用基準の作成（酸素残量5Mpa以下のボンベは使用しない。酸素残量に対する使用可能時間換算表を作成）。
• ニューパック使用時は、バックバルブマスク（用手換気）携行することを徹底した。

【回路関係】

3

人工呼吸器回路の一部が外れてリーク（空気漏れ）が発生し、気道内圧が通常より低かったがリーク原因を特定出来なかった。アラーム設定内にあったためアラームは発生せず、酸素飽和度にも影響はなかった。次勤務者がリークを発見し対処した。

アラームが発生しなかったため異常と認識できなかった。痰により影響と考え吸引を行って様子を見ていた。気道内圧上昇、気道内圧下限の意味を観察、点検項目と結びつけて考えられなかった。人工呼吸器に対する知識不足があった。相手に確認、相談ができなかった。

• 知識不足対策として人工呼吸器に関して自己学習と業者からの勉強会の実施した。

4

術後2日目、人工呼吸器の確認をしていると、回路の温度センサーとPEEP（呼気終末陽圧）の回路が逆に接続されていることに気が付いた。

術後より人工呼吸器装着し、各勤務帯で確認はしていたが、気付いていなかった（装着時より、間違っていた可能性がある）。ME（臨床工学技士）が回路のセッティングをしているため、安心という気持ちがあり、細かい確認ができていなかった可能性がある。逆に接続できてしまう構造である。間違って接続しても、アラーム等で知らせる機能がない。

• 人工呼吸器を確認する際は、回路全体を通して確認することを徹底する。
• 初めて使用する時、回路交換時には、ダブルチェックする。

5

1年目看護師との勤務であったため、患者の様子を頻回に見るようにしていた。人工呼吸器回路の位置と、患者の体位を整えるため、別の看護師と共に看護師2名にて、気管カニューレと呼吸器回路の接続部を外すと、気管カニューレが抜去された。直ちにアンビューバッグ( 用手換気) で換気開始、主治医により気管カニューレを交換た。

気管カニューレに付属しているカフエア注入用のチューブが呼吸器回路に絡まっていたため、呼吸器回路を外す際に、回路とともに引っ張られて抜去された。消灯後で、照明も暗かったため、気管カニューレに付属のカフエア注入用のチューブが呼吸器回路に絡まっていたことが見えず気付けなかった。カフエアの量をきちんと確認できていなかったため、カフエアが漏れていた可能性があった。カフエアの確認、呼吸器回路の位置、気管カニューレに付属のカフエア注入用チューブの位置等、起こりうる危険について、1年目看護師への指導が不足していた。

• 呼吸器回路や、気管カニューレに付属のカフエア注入用のチューブは絡まらないように常にきちんと整えておく。
• 1年目の看護師の時は多忙な状況でも今以上にこまめに患者の様子を観察する。
• カフエアの量は勤務と勤務の間の、人工呼吸器設定確認の際に必ず確認するように徹底する。

6

人工呼吸器の回路交換を医師が行なった。4時間後、回路が熱いことに気付き確認すると、温度センサーが呼気回路に装着されていた。

回路交換後に設定の確認はしたが、回路の確認はしなかった。

• 循環器回路を交換して時は、設定・回路が正しいか指差し確認をおこなう。
• できるだけ回路交換は、休日など人の少ない時を避けるようにする

【加温・加湿器関係】

7

加湿器の温度低下を防ぐため、処置中、加湿器のスイッチを消してしまった。その後スイッチを入れ忘れた。点検に来たME（臨床工学技士）に指摘され気付いた。

スイッチは切らない基本が守られていない。

• 基本・ルールを遵守する。

8

呼吸器の回路交換を行い、その際加湿器も交換した。加湿器のルートを滅菌蒸留水に接続した際にエア抜きのキャップを開くのを忘れたため、加湿器内に水が入らず、加温のみで加湿されていなかった。翌日の日勤帯で痰が粘稠で、患者の呼吸回数も早いため、再度呼吸器の点検を行ったところ、加湿器に水が入っていない事に気付いた。

回路交換時に加湿器のルートを蒸留水に接続した際にキャップが開いているかどうかを確認しなかった。その後勤務交代時にダブルチェックしたにもかかわらず、加湿器の水まで確認していなかったため発見が遅れてしまった。

• 回路交換時に最終確認を行わなかったため、リーク（空気漏れ）チェック、作働チェックだけでなく、加湿器のチェックも行う。
• 勤務交代時のチェックも加湿器の温度だけでなく、水が入っているかどうかを確認する。
• チェック用紙に項目を加える事を検討する。

【設定・操作部関係】

9

稼動式呼吸器にて入浴後、本体の設定確認を怠った。換気量が若干増量していたが気付かず、夜勤者に申し送りの際気付いた（本来は換気量の設定変更が起こるはずはないが、E200 の人工呼吸器の場合時々起こっていた）。

確認不足だった。手順を怠った。呼吸器の設定パネルが、ちょっとした稼動で動くような状態にあった。

• 確認の徹底。
• E500に人工呼吸器を変更する。

10

主治医立会いの元で、人工呼吸器の機種変更（新規購入機器）を実施した。医師指示により、設定は前機種と同様とした。PC（プレッシャーコントロール）圧20cmH20、PEEP（呼気終末陽圧）10cmH20に設定を行ったが、新機種はPEEP圧に左右されないPC圧に対し、前機種はPEEP圧に上乗せのPC圧のため、実際には20cmH20の圧較差のところ、10cmH20 の圧較差に設定をしていた。（圧の設定が間違った状態で8時間経過した）。

新規購入機種に対しての知識不足。
新規購入機種で、現場（医師・看護師）は勿論、技師も前機種との操作比較や管理マニュアルを作成し検討する期間も無い中で、医師より新規購入機種の使用依頼が来たために発生した。

• 新規購入機器の安易な使用は事故につながる事を理解した上で、使用前の十分なランニング期間を設け、機器管理責任者の責任の元に使用する体制を作る。

11

食道癌で術当日で人工呼吸器（サーボ300）で鎮静中の患者の人工呼吸器の設定がSIMV（同期式間歇的強制換気）＋PS（プレッシャーサポート）で指示箋に記入されていた。引き継ぐ時に後任者が従量式のモードになっている事に気が付いた。

SIMV＋PSを従圧式と思い込んでいた為、指示を従量式の間違いに気付かなかった。

• 従量式しか表示されてる所があれば、前勤務者と指示の再確認を行う。
• 気道内圧の変動や設定が稼動しているランプが点滅しているか確認する。

【その他】

12

患者は経鼻7.5Fr 鼻翼2 6cm、カフエア25mmHg 固定で挿管し、人工呼吸器により呼吸管理を行っていた。チューブはテープで右頬に2点、左頬に1点固定されていた。チューブは鼻腔より浮き上がり気味で固定が外れやすい状況であった。テープに緩みがあり、深夜3時頃テープの左頬側のみを剥し貼り直した。早朝のカフエア確認の際、26cm 固定を確認した。その1時間半後に主治医診察時に共に挿管チューブの観察を行なったが、固定の長さの確認をしていなかった。勤務帯で確実に確認したのは21時の勤務交代時と3時のテープ固定時と6時のカフエア確認時だけだった。2時間毎に体位交換を行ったが、その都度確認をしていなかった。勤務交代の際、日勤看護師に挿管チューブが鼻翼22cm 固定となっていることを指摘された。胸部レントゲン上約3～4cm の抜けが確認された。

勤務交代時とカフエア交換時はチューブの位置を意識して確認するようにしていたが、それ以外の体位交換時や吸引時は確実な位置確認を怠っていた。経口用チューブを鼻腔に使用しており、経鼻は経口に比べ体動の影響を受け、抜け易い状態であった。

• 体位交換時や吸引時は体動があるため、チューブの位置確認を確実に行う。
• 検温時は必ず位置確認を行う。
• 呼吸を管理する挿管チューブの意味についてスタッフの認識をもう一度確認する必要がある。抜けたらどのような危険があるか、どのように処置するのか（観察項目、報告、処置、セデーション（鎮静）や呼吸器の設定など医師指示の確認について）など確認する。

【指示関係】

1

患者は、カタボン（ ドパミン）LOW 注200mL（200mg）10γ持注投与していた。医師より「薬剤を変更する。プレドパ（ドパミン）にかえ、そのまま10γで流してください。」と口頭指示があった。追加指示で、ドブトレックス（塩酸ドブタミン）の指示もありドブトレックスはピンク指示書に記載されていた。リーダー看護師は、受け持ち看護師に点滴の変更を報告し、リーダーと受け持ち看護師2名で確認しセッティングした。プレドパ（600mg）48mL/h、ドブトレックス注　3.6mL/hで投与を開始した。5時間半後、準夜看護師がプレドパ（600mg）の流量間違いに気づいた。10γ15mL投与の所を30γ48ml投与していた。当直医に報告し、指示にて15γ24mlに変更した。

薬剤に対しての知識不足・思い込みがあった。（カタボンとプレドパの1パック内のγが同じと思い込んでいた）。プレドパのパックのγ表示の確認を行わなかった。ドプトレックスはピンク指示にγ数・流量の指示があったが、プレドパの指示は口頭指示でγ数だけ聞いていた。口頭指示直後に、ピンク指示に書いてもらうべきであった。医師も指示書に記入しなかった。

• 全体に薬剤の（特にカテコラミン）についての教育を実施する。
• 指示受けの基本について指導する。
• 口頭指示の手順の確認と周知を行う。
• 医師にも口頭指示（特に循環動態に直結する薬剤）はしないよう依頼した。
• 緊急時の口頭指示は、必ず薬剤名・単位・ 流量を指示する。
• 口頭指示後は速やかにピンク指示書に記載する。

【電源関係】

2

患者は持続点滴40mL/h をしており、6時間おき（6時、12時、18時、24時）にソルコーテフの側注（30分投与）があった。当事者は24時15分、ソルコーテフ（副腎皮質ホルモン）の側注を開始し、点速を合わせるため輸液ポンプの電源を切り、持続点滴を停止させた。約30分後訪床した。酸素マスクの位置を調整などをしている間に点滴が終了し、シリンジポンプからはずした。その後退室した。深夜看護師が部屋周りの際、持続点滴の輸液ポンプが開始されていないことに気付いた。

他のことをしている途中に点滴が終わり、持続点滴を再開するのを忘れていた。退室時に点速を確認するのを怠った。

• シリンジポンプから注射薬を外した際に輸液ポンプの点速を確認する。
• 退室時に点滴速度を確認する。

3

日勤帯から、患者は病棟を歩いていくことが多く、輸液ポンプのバッテリーが度々切れていた。準夜帯でもそのことを申し送られていたが、すぐに輸液ポンプを交換しなかった。訪室は1時間ごとに行なっており、一度輸液ポンプのコンセントが差し込まれていなかったので、必ずコンセントを差し込むことを説明していた。21時に訪室した際、バッテリーが切れており、電源が入っていないことに気付いた。

バッテリーが切れた時にすぐに輸液ポンプを別の物と交換しなかった。バッテリーのなくなりやすい輸液ポンプがあった。

• 24時間点滴投与の患者で、よく歩く方には、バッテリーの切れにくい輸液ポンプを使用する。
• バッテリー切れの多い時は、すぐに別の輸液ポンプに交換する。

4

IVH（中心静脈栄養）ルートの側管より単独で抗生剤（パシルキット）を滴下しようと本ルートの輸液ポンプの電源を切った。パシル終了時、手順通り生食でフラッシュしたが、輸液ポンプの電源を入れ忘れた。他の看護師が気付いた。IVH滴下は問題なかった。

他患者の用事に気を取られ慌てていた。（休日のため勤務者も少ない）。点滴変更等の処置後の声だし指差し確認に対する指導・教育が不足していた。

• 輸液ポンプ作動時の流量・実際の滴下の有無、クレンメ開放の有無など作動状況をを声だし指差し確認できるよう徹底する。

【回路関係】

5

術後の患者でシリンジポンプでフラグミン（血液凝固阻止剤）が1mL/h で点滴中であった。日勤からの申し送りは口頭のみで患者のもとに行ってからダブルチェックは行わなかった。準夜から深夜の申し送りの際にシリンジポンプの機種がニプロであり、使用している注射器の販売元がトップのものであることがわかった。誤作動はなく1mL/h で滴下していた。

ダブルチェックをしなくても大丈夫だろうと思ってしまったこと、又、注射器のメーカーの設定確認の必要性の認識がなかった。

• 経験の浅い看護師は、輸液ポンプの知識不足および、基本ルールを守る。

6

輸液ポンプ使用で点滴を行っており、日勤に点滴を交換する。その際ポンプを開けて改めて、カテーテルをセットし、指示量、輸液量を入力し開始した。特にアラームが鳴る事もなく経過していた。深夜に入り、巡視の際に、輸液量が殆んど入っていないのに気付いた。ポンプの積算量も時間で計算するが指示通り入っていた。ポンプ内を確認した所、ポンプ内の壁面にカテーテルがよじれていたのが原因かと思われる。輸液ポンプ、点滴のルートを新しく交換し、輸液を始めた。

輸液ポンプ使用しているため、カテーテルなどセットした際は、問題があれば、アラーム警報が知らせてくれるとの思い込みがあった。各勤務に輸液積算量の確認は行うが、画面上で記載することが多く。カテーテルのセット状態を確認する事を怠った事が原因と思われる。輸液開始時は、指示では積算、指示量の確認で終わり、ポンプ内のカテーテルのセット状況まで確認が取れなかった。

• セットする際に、立会い再度確認する。

7

急性心筋梗塞の患者に輸液ポンプを装着し点滴を施行する際、ポンプ用の輸液セットではなく自然落下用の輸液セットをつけていた。約2時間後、同僚が発見した。アラームは鳴らなかった。積算量・残量を計算すると指示速度通りであった。

ポンプ用点滴セットと普通の点滴セットは離した位置に置いていたが、外装が似ている。重症患者が同時に入院してきたため慌てていた。点滴刺入部の観察はしたが、ルートの確認ができていなかった。

• 輸液ポンプ使用中確認事項に沿って、患者側から点滴まで指差し声出し確認を行うことを再指導した。
• 同事例を業者に伝え対策を検討した。
• 外装が類似しており間違いやすいので、ポンプ用点滴セットには「ポンプ用」と大きなシールを貼ることにした。
• 上記3点を院内に情報発信し、注意喚起した。

8

CAPD（腹膜透析）施行中であり日勤から準夜で引き継ぐためダブルチェックをしていたが、腹膜透析液（ダイアニール）を注液中、輸液ポンプの完了アラームが鳴り、CAPDから逆流が見られた。医師がCAPDのルートが輸液ポンプに設定されているのを発見した。その後、輸液ポンプを正常な輸液ラインにセットし直し、医師指示にてCAPDを再開した。

CAPDのルート交換するため、新しいルートを輸液ポンプにセットするとき、上下逆にセットされ、患者側からセットしていることに気が付かなかった。ルート交換の際、腹膜透析液から患者へのルートの正常な流れであると思いこんでいた。集中していなかった。内容の確認は準夜勤務者とダブルチェックしていたがルートの確認はできていなかった。

• 全てのラインは決められていたマニュアル通りダブルチェックする（目で確認するだけではなく、手で触れて、声を出して確認する。）

【設定・操作関係】

9

呼吸困難のため塩酸モルヒネ1mL＋生食23mL をシリンジポンプ使用し1mL/h で注入の指示であったが、誤って予定量24mL を流量に入力して開始した。1時間でアラームが鳴り終了したため間違えて設定されたことに気付いた。患者に呼吸抑制などの副作用はなかった。点滴開始後5分、15分、30分その後1時間で副作用観察、刺入部やラインの確認を行う手順になっているが他の業務と重なり1時間の間チェックしていなかった。

新人研修でシリンジポンプの使用方法は指導されていたが、実際に患者に使用したのは初めてであった。シリンジポンプは流量の設定のみだが、予定量も入力するものと思っていた。（輸液ポンプと同じ操作と思っていた）　初めての操作であったためリーダーがやったことはあるのか聞いた際に新人は「はい」と答えている。リーダーはそのまま新人に任せてしまい、実施後の確認をしていない。初めて麻薬を使用する患者であることから、患者の観察ポイントや副作用有無など、リーダーと共有して観察する必要があった。

• 輸液ポンプ、シリンジポンプの使用上の注意点について全職員対象に院内研修を行うこととした。
• 次年度の新人研修のときに注意点として加えることとした。
• 点滴後に観察する項目が守られていないことから点滴時の手順を守るように再度指導し、点滴チェッ
  クフローシートを活用することとした。
• 時間の管理にはタイマーを使用するようにした。

10

輸液ポンプを使用し輸液を行っていた｡本来30mL/h で滴下すべきところ22時の時点で3mL/h の設定で滴下されているのに気付いた｡点滴内容の確認は朝の時点で2名の看護師で行った。その後他の看護師に確認するが設定変更をした者はいない｡その日の16時頃に輸液ポンプがセットしてある点滴スタンドをベッドの右から左に移動した｡移動した後積算量のみ確認し､滴下流量の確認はしなかったのでいつ3mL/h になったかは不明である｡

輸液ポンプの取り扱い時の確認不足。受け持ちの部屋に昼休み中に入院され他の看護師により点滴が開始されていた｡他の患者のが重なり、流量を口頭のみで行った｡ポンプを移動した際、流量確認を行わなかった｡薬液総量の計算ミス。

• 輸液ポンプの取り扱い時の確認を確実に行う｡
• ダブルチェックの徹底。
• 安全確認表を持ち確認する｡
• 各勤務帯で残量､流量、積算量を確認する｡
• ポンプは電源コードを外してもバッテリーが作動し、滴下などの設定が替わらないはずのでME（臨床工学技士）へ作動確認を依頼した｡

11

日勤看護師が、カタボンLOW（昇圧剤）を8mL/h で投与すべきところ、0.8mL/h で投与した。準夜看護師が勤務交代時、流量間違いに気付き、過少投与が発覚した。

指示録で流量確認した時点で、シリンジポンプで投与する薬剤は少量投与のみと思い込み、8mL/h ではなく0.8mL/h と思い込んだ。至急指示で通常処方箋に記入している流量を未だ記入していなかった。流量は記憶のみで、ベッドサイドでは何も照合せずに流量設定した。休憩時間中で看護師数が少なく、ナースコールも重なりその対応に追われていた。その為、指示された至急のカタボンLOWを投与できず焦っていた。流量設定後も何度か訪床し設定を見ているが、記憶にある0.8mL/h でしか確認しなかった

• 至急薬剤を投与する時は、処方箋をベットサイドまで持っていき、流量設定する。
• 薬効だけではなく投与量の基準についても知識を持つ。
• 薬剤準備中にナースコールが重なった時は、他の看護師に対応を依頼する。
• リーダー看護師に薬剤の流量設定を確認してもらう。
• 今後、カタボンLowは輸液ポンプでの投与とする。
• リーダー看護師は薬剤投与の前に、必ず処方箋に流量の記入を行う。

12

医師が点滴針（インサイト）を挿入した際、輸液ポンプの設定を行い、輸液量設定で80mL/h のところを20mL/h と設定していた。当事者は、輸液ポンプの設定確認に行ったが、流量間違いに気付かなかった。準夜勤務の看護師が輸液ポンプの確認を行った際、流量が間違っていることに気付き発見した。

医師が点滴ルートを取った時に、輸液ポンプの設定の確認を怠った。看護師も設定の確認をしているのに誤りに気付かず、確認方法が不十分であった。輸液ポンプの設定量の基本が20mL/h のことが多いので思い込みがあったかもしれない。

• 輸液ポンプを設定するときには、声に出して流量と予定量を確認する。
• 確認をする際は、指示伝票と照らし合わせて行う。
• 新たに設定した時は、必ずリーダーやスタッフの他者に再確認してもらう。

13

「患児の点滴がおかしい」とチームメンバーから声をかけられた。確認したところ、シリンジの外筒のツバがシリンジポンプのシリンジ固定溝にはまっていなかったことに気付いた。患児の点滴は前日の16時に更新して以来この状態で使用していた。内筒のツバは内筒ホルダーにしっかりはまっていたため、指示どうりにシリンジはすすんでおり、患児には影響はなかった。

準夜帯で患児の受け持ちの看護師の休憩中に点滴の積算量チェックをしたにも関わらず、積算量のみを確認しシリンジが指示どおりに作動しているかの確認を怠った。

• 輸液管理中の患者様に、携わる看護師は定期の積算量チェックだけでなく、シリンジがきちんと固定され輸液ポンプが作動しているかどうかをその都度観察していく。

14

プレドパ（昇圧剤）を輸液ポンプで4mL/h で実施していた。21時30分ボトル交換時に40mL/h と輸液ポンプの流量を設定し実施した。次勤務者が輸液ポンプの終了アラームがなり、流量設定を間違えて実施したのに気付いた。

切り替え後の確認、訪室時の確認、勤務交代時の確認がされていなかった。切り替え時に他患者の喘鳴が気になり気が急いていた。プレドパを4ヶ月使用しており、慣れていた。別勤務者は間違いがないだろうと思っていた。ほとんどの輸液に輸液ポンプを使用する習慣になっており、取り扱いに慣れていた。

• 輸液ポンプ使用基準を作成する。
• 確認作業の定着化に向けて指さし、声だし確認の訓練を行う。

15

テルモの輸液ポンプを使用している患者にJMSの輸液ライン使用していた。本来なら19滴にて調節しなくてはいけないところ、15滴で設定してしまった。

点滴のつまりがありラインを抜去し再挿入した。そのときに滴下数のチェックを複数確認しなかった。急いでつないでしまった。夜勤の看護師より指摘を受けて気が付いた。

• ポンプ使用の際、手順にあるように指差し確認、声を出して行う。
• ポンプと同じ輸液セットを使用する。ME（臨床工学）機器管理室に依頼して機器の調達をする。

【観察管理関係】

16

21時体交時ルｰトの漏れはなかった。22時ポンプの閉塞アラｰムが鳴るが閉塞は無く、刺入部の濡れもなかった。0時深夜交代時、ルｰトの漏れがあることに気付いた（ソリタT3号少量もれあり）。

ハンチントン舞踏病により体動が激しく、四肢の動きを抑えられない患者であったが、ナースがこまめにルート管理できていないことも1つの要因である。また体動により外れないため、刺入部にエラストポア（伸縮性粘着包帯）貼付してあり、刺入部の観察がしにくかった。

刺入部は観察できるようにした。こまめなラウンドとルートの観察を行う。ルートトラブルが続くようなら、抑制や更に体動を抑えるような薬を検討する。

17

患者は輸液ポンプ数台使って治療中であった。1つの薬剤は終了したが、ポンプをOFFにしただけで他の業務を行った。その後、他の患者にこの輸液ポンプを使うため、輸液ルートを中心静脈カテーテルの三方活栓から外して退室した。30分後輸液ポンプのアラームがなり、患者を訪問したら、三方活栓より血液が逆流していた。患者にバイタルサインの変化はなかった。

側管からの輸液が終了したら三方活栓を閉じるというマニュアルが守れていない。活栓を閉めたとの思い込みから、輸液ルートを外した時の三方活栓の向きの再確認が行われていない。

• 側管からの輸液が終了した時、輸液ルートを外さない場合でも必ず三方活栓をオフにする。
• 輸液ルートを三方活栓から外した場合三方活栓の向きを確認する。
• 三方活栓部はシュアプラグ（接続プラグ）か保護栓を使用する（例え、三方活栓の向きが誤って開放となった場合でも血液が逆流しない）。

18

主治医が前腕に末梢点滴ルートを確保し、看護師が輸液を接続し輸液ポンプにより167mL/h で開始した。その後、受け持ち看護師が25分後、1時間後に刺入部・点滴ルート・輸液残量を観察し、患者に血管痛・違和感の有無を確認した。点滴開始1時間25分後主治医が点滴刺入部から上腕部まで腫脹していることを発見した。主治医が直ちに点滴を中止し、同刺入部より、生食100mL 点滴し側管からソルメルコート125mg を静注した。リンデロンVG軟膏2回／日、局所の冷罨法実施し、その後は腫脹消失した。

取決められたマニュアルがない。抗腫瘍薬は医師のプロトコールに則り、滴下数/h の指示が明確な為、病院内では、輸液ポンプを使用していた。抗がん剤の化学療法に関する系統的な教育が実施されていない。

• 抗がん剤実施基準を院内で整備した。
• 抗がん剤実施時の輸液ポンプの使用を禁止し、自然滴下での実施を基準にした。
• 医師・薬剤師・看護師の役割を明確し、抗がん剤投与は医師が実施する。
• 抗がん剤に関する勉強会を実施する。
• 院内で使用する抗がん剤に関して、血管漏出時対策を薬剤科で整備する。

19

15時、CT検査でイオパミロン（造影剤）370mL を投与していた。100mL 注入した時点で急に注入器の圧リミッターが上がり注入を止めた。注入圧で静脈が破綻したと考えられる。検査には充分な造影剤は静注されていたので予定通り検査施行し終了した。撮影のため退室直後に漏れ発生に気付き、医師の診察後アクリノール湿布をし、痛みや腫れがひどくなるようなら電話連絡するよう説明した。

造影剤注入スピードが速い

• 注入圧に耐えられる血管を確保する。
• 血管が脆弱な患者は注入スピードを調整するよう検討する。

【その他】

20

泌尿器科術後患者に電話による口頭指示で硬膜外注入0.2％アナペイン（長時間作用性高所麻酔剤）4.0mL/h とカタボン（ 昇圧剤）8mL/h の指示により受持ち看護師は2種類の薬剤を一つのトレイに入れ、三方活栓を2個用意した。一人で病室に行き、三方活栓2個をメインルートに2個つけた。三方活栓が合計3個の状態になった。先にカタボンを繋いだ後、硬膜外注入用のアナペインを点滴ラインの三方活栓に接続する。1本の点滴スタンドに輸液ポンプとシリンジポンプが取り付けられ、3つのルートがある状態であった。硬膜外注入開始後、翌日御前6時ごろ1回目の注入が終了し2回目の硬膜外注入液が追加された。日勤になり清拭時背部の硬膜外チューブにルートが接続されていない事に気付いた。

一人で硬膜外注入を繋いだ。硬膜外注入と分かっていたが無意識に血管ルートにつないだ。引継ぎの看護師も確認行為を怠った。初回の硬膜外注入は医師が施行するとあるが、この病棟では看護師が単独で行なっていた。マニュアルには輸液ポンプ・シリンジポンプ使用時2人の看護師でチューブをたどりながら接続するようになっているがマニュアルが遵守されていなかった。

• 硬膜外注入は2人で実施する。
• 初回は医師がつなぐ。
• 1本のスタンドに輸液ポンプ・シリンジポンプを配置しない。
• 血管ルート、硬膜外ルートは別々のスタンドにする。
• スタンドは同じ場所に置かない。

21

ルート交換日であったため、持続点滴のメインルートを交換していた。メインルートの三方活栓を半分だけ閉鎖状態にしてインスリンのラインを側管から接続時に患者の体動が激しくなり、体動をとめようとしているときにシリンジポンプのアラームが鳴ったため停止ボタンを押した。すぐに開始ボタンを押したが、シリンジポンプが作動しているか確認は行わなかった。その3時間半後に訪床した際にシリンジポンプが停止になったままであることを発見した。

CV（中心静脈）カテーテル刺入部の消毒を行ったあとテープ固定していない状態でのルート交換であり、患者の体動が激しくなったときにアラームが鳴ったため慌てていた。他の用事の時間が迫っていたため慌てていた。アラームの表示を見ずにアラームを解除した。アラーム解除後にシリンジポンプの作動状況の確認を怠った。

• 何かをしながらではなく、ガーゼ交換か、ルート交換かを先に終わらせてから行う。
• シリンジポンプの作動状況とルートの観察を確実に行う。

22

IVH（中心静脈栄養）の側管よりノルアドレナリン3A＋生食47mL を1.2mL/h とカタボンHiを3.6mL/h でそれぞれシリンジポンプで持続注入していた。16時交換時、看護師2名がダブルチェックで薬剤を準備し、ルート交換日だった2名の看護師で実施した。看護師Aが看護師B にシリンジポンプにつけるシリンジを手渡しセットしたが、機器のセッティングの確認までは行わなかった。その1時間後にノルアドレナリンとカタボンのシリンジポンプの接続が逆になっており、指示の時間量が間違っていたことが判明した。

• 手順の省略、経験年数のある配置換え職員の技術確認ならびに指導が不適切であった。

• 経験年数があっても技術チェックを新人と同様行い、出来ていない部分の教育を実施する。

【指示関係】

1

イノバンシリンジ（急性循環不全改善剤）4.0mL/h で施注中の患者、主治医から「イノバン3.0mL/hに変えといて」と口頭で指示を受けた。19：00に変更予定であったが忘れてしまい20：30に気付いた。

医師から指示を受けた時、別の事をしていてその業務が終わって変更しようと思っていたが、完全に忘れてしまった。

• 別の業務中であってもアラームを設定する等忘れない工夫をする。
• 口頭指示でも動ける時は手を止めて直ちに行動する。

【電源関係】

2

2 時半頃、病室より輸液ポンプのアラームが聞こえたため訪室した。閉塞でアラームがなっていたため刺入部や点滴ルートなど確認し直している時に以前より側管から持続点滴していたニカルピン（血圧降下剤）のシリンジポンプの電源がオフになっていることに気付いた。主治医にニカルピンが中断されていた事を電話で報告した。

夕方にアレビアチン（抗てんかん剤）を施行するために、メイン・側管の点滴を中断していた。アレビアチンを開始し、1時間後に終了したが、担当看護師が申し送り中であったため、他の看護師に依頼した。その看護師はメインの点滴は再開したがニカルピンを再開するのを忘れたと考えられる。同じチームのスタッフであり大丈夫であろうと思いこんでおり申し送りが不十分であった。他の業務に追われ点滴再開の確認をおろそかにしてしまったため。

• 他のスタッフに依頼するのであれば、点滴再開を申し送り依頼する必要があった。
• 申し送り終了後に、再度自分で確認しにいく必要があった。

3

PC（血小板）10単位を輸血した。その際メインの輸液ポンプをOFFにしたが、再開するのを忘れ、準夜の看護師が4時間後に訪室した時に気付き、輸液を再開した。

主治医と一緒に訪室して、輸血施行の介助をしたが点滴を再開するのを確認することを忘れていた。主治医が点滴を再開したと思い込んでしまった。

• 輸血施行時は、輸液をOFFにするので終了時に必ず輸液を再開したことを確認する。

【回路関係】

4

血圧コントロールのため、ペルジピン原液をシリンジポンプで注入していた。日勤から夜勤に交代時に、テルモの機械にニプロのシリンジを使用していたことに気付いた。ニプロの方では登録規格でシリンジが作成されているので、問題ないというが、テルモでは、何かあった時の保証はできないとのことであった。今回は注入量の誤差はなかった。

50mL の注射器は院内にテルモとニプロが採用されており、同じ引き出しに入れていた。

• コストの面もあり全サイズ同じメーカーにできない為、シリンジポンプに使用する注射器は輸液ポンプと同じメーカーのものに統一し、2種類は置かないようにした。

5

シリンジポンプの薬剤更新の際、シリンジ内のエア抜きをしていたが、シリンジを装着する際、シリンジの押し子を引いてしまったのか、空気が入っていた。患者への空気の注入はなかった。

シリンジ装着時の手技が不適切であった。装着後の観察ができていなかった。確認できなかったのは次のことをするために焦っていた。

• シリンジ装着時の確認を確実におこなう。
• 担当以外の看護師も時に他の患者をみることがあるので、意識しながら輸液ポンプ、シリンジポンプを観察する。

6

輸液ポンプで管理していたA氏の点滴が、残り100mL ほどでなければいけないのに400mL も残っていた。ポンプの滴下数も合っており、巡視時も滴下が見られた。ポンプのドアを開けると溝にルートがはまっておらず、屈曲していた。医師に謝罪し、速度を速めた。

ポンプが旧式で溝が浅い為、ルートがはまりにくかった。

• ポンプの交換。
• 残量及び積算量の確認を行う。

7

CVダブルルーメン（中心静脈カテーテル）挿入中の患者に対し白ルート4 6mL/h・青ルート2 0mL/h の指示で24時間点滴管理していた。深夜帯の0時更新の際、輸液ポンプの扉を開けしっかりとルートを挟んだが、最後のルートの部分がきちんと挟まっておらず、患者に点滴が投与されなかった。ラウンド時に輸液ポンプの積算量だけ確認して、ボトルの残量・滴下を確認していなかった。

輸液ポンプを使用していることで、何か不具合があればアラームが鳴ると機械を過信していた。また、勤務帯の中でポンプの積算量だけを確認し、ボトルの残量と滴下を確認していなかった。輸液ポンプを使用していることで自分の目で確認することを怠った。また、勤務帯の中で脈拍が上昇したりSpO2が低下したりして当直医に報告・相談していたが患者全体を観察できていなかった。患者の状態をしっかりと把握できていない為に、患者に予測される状況を考えながらの行動が取れていない。

• 輸液ポンプをセットする際には、セットして刺入部から点滴ボトルを確認し、再度、点滴ボトルから刺入部を指差し確認で確認する。また、その際には扉を開けてルートが通っているか確認する。
• 最後に滴下がきちんとできているか薬筒のなかできちんと落ちているか確認する。
• 輸液ポンプを使用する際は、自分の目で見てきちんと確認するように身につけていく。
• ダブルチェックを依頼し自分以外の人の目が入るようにする。
• 勤務帯の中で、ラウンド時にはボトルの残量を見て本当に流量と積算量が合っているか、滴下しているか確認する。
• 1時間に1回はチェックする。
• 輸液管理をしている患者については、状況を次の勤務帯の受け持ちに最終で報告する。
• 患者の状態把握をアセスメントしリスク感性を日々の業務のなかで身につける。

8

インスリンを0.7mL/h 実施中の患者の清拭を実施し、ルート類の確認も実施後に退室した。3時間後、シリンジポンプアラームがなり訪室したところ、三方活栓がクランプ（閉鎖）状態で閉塞アラームがなっていた。血糖チェックでは、スケール内で指示の変更もなかった。

三方活栓がなぜ、クランプ状態であったかの原因は定かではないが、24時間持続点滴やCVカテーテルによる補液の場合は、医療安全・感染防止の観点から閉鎖式ルートを使用し、三方活栓は使用しないという院内規定が遵守されていなかった。

• 発生事例の共有と三方活栓の使用に関する院内規定について再度、周知・徹底を促した。

9

IVH（中心静脈栄養）カテーテルよりKN補液500mL にヒューマリンR4単位混注したものを輸液ポンプで20mL/h で施行していた。20時半頃輸液ポンプのアラームがなり、夜勤看護師が訪室した。クレンメが輸液ポンプより上についており、閉まったままの状態であった。チューブに圧がかかり、気泡が多量にできたことによるアラームだった。その時、すぐに気泡を除去してもらい、問題なくポンプは作動した。1時間後、夜勤看護師が側管より薬剤を注入しようとしたところ、血液が固まりかけていたためか、注入時、フラッシュしなければ、注入できなかったとの報告を受けた。

IVH挿入後、クレンメの位置やクレンメが開いているかの確認ができていなかった。アラームが鳴った時点で閉塞してから1時間程度経っていたため、注入時フラッシュしなければ注入できなかった。

• 輸液ポンプ使用時の観察点・ポンプの構造など再度学習し、観察を怠らないようにする。

【設定・操作関係】

10

12時間で輸液を滴下するよう指示があり、輸液ポンプを使用し、80mL/h に設定した。次の勤務者が2時間後にラウンドしたところボトルが空になっていた。確認したところ滴／分の設定になっていた。患者には変化はなかった。

業者による保守点検後使用したポンプであった。看護師と業者と点検したが、双方とも見落としていた。当院は通常mL/h のみの使用がほとんどであり看護師が設定モードを確認しなかった。

• 輸液ポンプの操作手順を遵守する。
• 流量設定で使用することがほとんどでありポンプの背面にカバーをすることを検討する。

11

指示が出され、薬剤の準備をして看護師2名で監査を行い、フローシートとシリンジポンプに貼るシールに間違いが無いことを確認した。1名の看護師がベットサイドへ行き、シンリンジポンプのセットをして開始した。この際3.0mL/h を30.0mL/h にセットしてしまった。1時間40分後にシリンジポンプの残量アラームが鳴り、他看護師が誤りを発見した。

この看護師は、日常的に薬剤・シリンジポンプを使用しており、3.0mL/h で開始したと認識していた。夜間であり、少ない看護師での勤務だったため、2名の看護師によるポンプの設定監査を行なっていなかった。

• シリンジポンプ・輸液ポンプの設定時は、他看護師と設定監査 を実施する運用を徹底。
• 開始後の病室チェックを実施。
• フローシート、シリンジポンプに貼ったシール、薬剤の指差し確認を実施する。

12

IVH（中心静脈栄養）のボトル交換をする際に、輸液ポンプの設定を「流量60mL/h、予定量500mL」のところを、「流量500mL/h、予定量60mL」で設定してしまった。予定量60mL 入った時に、輸液完了アラームが鳴って間違いに気付いた。

ボトル交換時は、チェック表でチェックすることになっており、手順通りにすれば防げた事例である。チェックはしてあったが、実施後に患者と輸液ポンプを背にして反対向きでチェック表だけのチェックを行っていた。

• 一連の動作で実施したことを、チェック表を持って声出し確認する。

13

中心静脈栄養ラインの側管より、24時間で輸液ポンプを使用して生食500mL ＋レミナロン（メシル酸ガベキサート）を投与していた。交換時に、流量を2 0mL を120mL と間違って設定した。残60mL になった時点で発見した。

新人教育は、入職時に輸液ポンプの教育はプログラムの中に必ず入れている。また輸液ポンプの使用マニュアルは、各ポンプに添付してある。しかし各新人の把握状況のチェックが充分でなかったと思われる。

• 新人教育のチェック方法の見直しを行い改訂した。またプリセプターの教育方法の見直しも行い、改訂した。

14

30分で投与する予定のデカドロン・カイトリル（生食50mL で溶解）をポンプの流量と積算量が反対に設定されており、通常110mLで投与するところが、流量500mL で投与してしまった。

流量と積算量を設定する際、数字だけにしか、注意をしておらず、確認が不足していたため。また、ダブルチェックの際、当事者がポンプの設定を読み上げて、ポンプの設定を他の看護師にみてもらうという流れになってしまい、ダブルチェックの機能が果たされていなかったため。機器としては、旧タイプの輸液ポンプであり、流量と積算量を設定する際、同一ボタンで、画面の切り替えでの確認となるため。

• このようなことがおこりやすいことを認識し、旧タイプのポンプ使用時には、流量と積算量の文字をしっかりと確認し、設定を行う。（何か注意喚起をする方法が必要か）
• ダブルチェックのやり方についても再確認が必要と考える。

【観察管理関係】

15

輸液ポンプを使用しソルデム（開始液） 3A＋5FU（腫瘍用薬）500mg を投与を35mL/h で開始した。アラームがなり訪室すると、逆血はあるものの穿刺部に腫脹を認めた。

輸液ポンプを使用していることと14時間かけての投与であったため、通常の観察（30分～1時間）を行わなかった。患者へ点滴漏れの危険性と疼痛出現時には知らせるように指導は実施していたが、疼痛はなかった。

• 輸液ポンプを使用しての投与であっても、挿入部の観察を行う。

16

肺高血圧症でフローランのシリンジポンプ使用中の患者。シリンジポンプの残量アラームが鳴り消音したつもりだったが、2度押ししてポンプ停止にしていた。その後、シリンジポンプが運転しているか確認しなかった。患者の家族がポンプが作動してないことに気付き、看護師が見に行くとポンプが停止していた。

シリンジポンプの消音を押したつもりが、2度押ししてポンプ停止にしていたこと。シリンジポンプのアラーム消音後、ポンプが運転しているか確認しなかったこと。

• ポンプのアラーム消音後、きちんとポンプが作動しているか、指差し・声だし確認する。
• ポンプに触れる時は、チェックリストを使用してポンプが正常に作動しているか確認する。

【その他】

17

患者に抗がん剤投与を開始した。2日後、訪室時ルートのねじれを整えたところ、左右のポンプが逆になっていることに気付いた。右ポンプのみテープが貼られ表示はあった。いつからポンプが入れ替わっていたかは不明であった。ポンプ挿入後は各勤帯でポンプの作動・ルートのねじれの確認はされていたが左右の間違いには気付いていなかった。右のポンプ（本体）には、右用に準備された抗がん剤がセットされていた。左右の抗がん剤の量は違っていた。

当該看護指示残量・ダイヤル・作動点滅・逆血の有無・電池交換・捻じれの有無の観察項目がある。今回、両側ルートとポンプの左右が逆になっている事が発見された。今まで、ルートを手繰り、刺入部までの確認を十分してない現状があった。

• 両側チュービングの場合、ルートとポンプに色分けテープ明示する（右：黄左：白）。
• 毎日の観察時刺入部からのルートを辿り、左右の有無を確認する（色別テープを過信しない）。

18

術後1 日目の患者の状態観察を行った際に、リニアフューザー（シリンジ型ディスポ注入器）が全く減っていないことに気が付いた。リニアフューザーFull60mL のところ、術後13時間経過後も全く注入されていなかった。注入速度メモリー1mL/h で設定されており、クランプも開放になっていた。

手術室より帰室後から作動していなかった。残量チェックOKと看護記録には記入されていたが、実際にはチェックされていなかった。
チェックが形骸化している。

• メモリーのついているリニアフューザーは、残量をカルテに記録しきちんとチェックする。

【頭部関係】

1

クモ膜下出血のため緊急手術（クリッピング術）施行。手術中、脳槽ドレーンを挿入したが、医師が三方活栓部分を開放し忘れ、そのままガーゼで保護した。三方活栓の向きはガーゼで保護されているため、肉眼的には確認できない状態であった。手術後は脳槽ドレーンからの髄液の流出は管内に少しずつあり、拍動も見られていた。術後3日目の包帯交換時、医師がドレーンの三方活栓の向きを清潔操作で確認したところ、手術中よりドレーンが閉鎖されたままの状態だったことが発覚した。すぐにドレーン開放、髄液の流出良好となった。

医師による確認不足と操作ミス。および術後の医師・看護師でのドレーン確認不足。

• 手術直後は医師とともにドレーンの圧設定だけでなく、閉鎖されたままとなっていないかも確認する。

2

ハイケアユニットにて担当者は深夜帯のバイタルサインチェック時、脳室ドレナージの排液量は見たが圧設定まではチェックしなかった。30分後の体位変換終了後、脳室ドレナージのゼロ点確認をする時に支柱が緩みゼロ点が下がっているのを発見した。2時間前のチェック時も「支柱がゆるい事に気付き、締めなおしゼロ点を確認した」と準夜勤務者から聞き取りをしていた。その後、緩みのない支柱に変更し、指示通りの圧に設定し開放した。

圧設定用支柱がゆるいと気付いた時に、支柱を交換せず使用し続けた。

• 緩みがあると気付いた時は、他のスタッフと共に支柱を交換し圧設定する。

• 緩みがあると気付いた時は、他のスタッフと共に支柱を交換し圧設定する。
• 担当者は、器具類（点滴スタンド・圧設定用支柱）の点検整備を責任を持って行う。
• マイナス設定になっているのを発見した時はすぐに医師に報告する。

3

主治医が脳室ドレーン挿入中の患者の診察をしている時に、ドレーンが閉鎖されているのを発見した。発見後、直ちに主治医にて脳室ドレーンが開放された。患者のバイタル及び意識レベルの変化はみられていない。

日勤の受け持ち看護婦が、喀痰吸引の際に閉鎖したかもしれない。勤務交代の輸液ポンプ確認の際に気付かず経過してしまった。ICU（集中治療室）の取り決めとして、脳室ドレーン挿入中の患者の喀痰吸引時、ドレーンを閉鎖することは統一されていない。

日勤の受け持ち看護婦が、喀痰吸引の際に閉鎖したかもしれない。勤務交代の輸液ポンプ確認の際に気付かず経過してしまった。ICU（集中治療室）の取り決めとして、脳室ドレーン挿入中の患者の喀痰吸引時、ドレーンを閉鎖することは統一されていない。

4

脳室ドレーンを挿入中の患者の昼食の時間であったが配膳等の準備をしないで担当看護師が他の患者の手術迎えに行った。その間に患者の家族が、ドレーンの閉鎖をしないままベッドを挙上し、食事を始めたところ患者は頭痛を訴えた。連絡を受けた他の看護師がドレーンを閉鎖し、その時は頭痛は消失したが、開放すると頭痛が出現し腰痛・嘔吐等の症状も出現した。

担当看護師が患者の食事の介助をしないで他の業務（他患者の手術迎え）に向かった。また他の看護師へ協力を求めることもしなかった。患者・家族への説明不足。

• 患者・家族へドレーンについての説明を行う。
• ドレーンの排液パック近くに、ベッド挙上時の注意点を書いたメモを貼付し注意を喚起する。

5

脳室ドレーンを15cm H2Oで設定し、排液していた。サイフォン部（0点を決める位置）の固定がテープで外れる可能性があると思っていたが、指示変更が重なり変更していなかった。本来固定は粘着性の強い別のテープを使用し、もし外れても落下しないよう紐でつるすことになっていたがしていなかった。他の看護師が患者を観察した際、サイフォンが落下し髄液が流出していた。頭蓋内圧の大きな変動はなかった。

脳室ドレーンを15cm H2Oで設定し、排液していた。サイフォン部（0点を決める位置）の固定がテープで外れる可能性があると思っていたが、指示変更が重なり変更していなかった。本来固定は粘着性の強い別のテープを使用し、もし外れても落下しないよう紐でつるすことになっていたがしていなかった。他の看護師が患者を観察した際、サイフォンが落下し髄液が流出していた。頭蓋内圧の大きな変動はなかった。

• 決められた手順を遵守する為に、その時に出来ないことは他のスタッフに依頼し、安全性を最優先するようにカンファレンスを行い、事例の共有を行った。

【胸部関係】

6

「テープが剥がれた」とナースコールがあり訪室すると、ドレーン固定用テープが剥がれ、ドレーンが3.5cm 抜けており、持続的なエアーリーク（空気漏出）が出現していた。ドレーンの最終確認時間は約3時間前で、マーキング部・固定用テープ問題なく、エアーリークもなし。呼吸性変動は事故前から見られなかった。

固定用テープが剥がれてしまった事が、事故につなっがたと思われる。縫合がゆるかった事、マーキングする位置も医療者間で統一していなかった事も背景にあると思う。
患者の年齢や前回ドレーン留置されていた事を考えると、理解力は欠けておらずドレーン管理も注意されていた。

• ドレーン固定用テープを長めに、頑丈に貼布する。
• マーキングするなら医療者間で統一し、部位を決めておく。
• レントゲンと比較し、挿入されている長さを把握する。
• ケアプランに追加し状況を細かく記載することで、スタッフ間のケアを統一する。
• 縫合に関しては、主治医に報告していく。

7

ドレーン挿入中の患者を担当していた。エアーリーク（空気漏出）が午前に訪室した際には断続的に出現していた。午後には連続的なエアーリークが出現していたが、ドレーンチューブがテープで固定してあることのみ確認した。夕方担当医が訪室し、ガーゼを剥がしてみたところドレーンがほとんど抜けている状態であることを発見、胸部X線撮影し、肺が膨らんでいることを確認しドレーン抜去した。再び胸部X線撮影し肺がしぼんでいないことを確認した。抗生剤投与と一晩の酸素飽和度観察の指示が出された。

深夜帯までの看護記録にはエアーリークなしとの記録があり、またエアーリークが日中で増強していたにも関わらず医師に報告しなかった。ドレーンチューブが固定されていることのみ確認し、ガーゼをめくって観察しなかった。

• エアーリークがいつから出現しているものかを把握する。
• エアーリークが出現した時にはその原因が何かを探る。
• 自分で判断がつかない時には先輩看護師または医師に相談、報告する。

8

胸腔ドレーンが留置され、持続吸引を行っていた。ドレナージボトルが排液でいっぱいになったため、交換した。新しいセットのウォーターシール（水封式）ボトルに蒸留水を注入するのを忘れた。

2人夜勤で、夜勤の交替時間前であったため当事者は慌てていた。自分の受け持ちではない患者の処置を協力して行っていた。交換後他の看護師も吸引の状況や排液量は観察してるが、ウォーターシールボトルは見ていなかった。持続吸引中の観察項目がチェックシートになっていなかった。

• 胸腔ドレーンチェック表を作成する。
• チェック表の項目に沿って観察・確認する。

9

左乳癌で胸筋温存左乳房切除術、腋下郭清行い左腋下にSBドレーンが挿入されていた。術後6日目の深夜勤務で、巡視を行い患者のドレーンの接続部や圧がかかっているかなど確認を行った。その時は異常なかった。2時間後巡視のため訪室すると吸引器とチューブの接続が外れている状態だった。すぐに同じ勤務者に報告し、消毒後接続をし直し、吸引を再開した。刺入部は腫脹なく、疼痛もなかった。患者に話を聞くと「2時間前にトイレに行きたくて慌ててSBドレーンを持っていったときにS字フックが落ちてしまい部屋に戻ってきて探そうとしてひっぱってしまったのかもしれない」と話された。暗かったので接続が外れていることは気付かなかったと話す。朝方、主治医報告し、主治医の診察後、異常ないため様子観察でよいとのことだった。朝方も疼痛・腫脹なく、バイタルサインも変わりなかった。トレーンが入っているのでひっぱたり無理な動きはしないよう再度説明した。

普段、患者がSBドレーン管理をどのように行っているか十分に把握していなかったこと、また夜間の取り扱いでリスクの可能性が高い状態だったことが背景・要因として考えられる。

• すでに病棟で対策をとられているように、患者へのドレーン取り扱い説明、教育が必要である。

10

胸腔ドレナージ中の胸膜癒着術後の患者。メラサキューム（低圧持続吸引器）のアラーム音があったため訪室すると、回路のリークのランプが点灯し、エアリーク（空気漏出）が持続的にみられていた。ドレーン挿入部みるとコネクターとトロッカーカテーテルの接続が外れていた。

トロッカーカテーテルとコネクターの接続部の固定の状況、ゆるみの有無の観察が不十分であった。忙しさを理由に観察がおろそかになっていた。

• トロッカーカテーテルとコネクターの接続部をテープで固定しておく。
• ドレーンを身体に固定するテープも、しっかりと固定されているか、また、固定位置がずれてきていないか、検温時毎に観察し、適宜、こまめに再固定をしていく。

11

術後2日目、胸腔ドレーンの陰圧持続吸引を中止し、気胸セットへ変更する予定であった。朝の巡視時、アクアシール（チェストドレーナージバッグ）内に900mL 排液がたっていたため、排液量に注意していた。その後、1000mL に達したため担当医（研修医）に報告すると、上級医に確認するまでアクアシールを交換しないで様子をみるように指示された。上級医に確認すると、排液量が多く、泡沫が流入してしまうと、逆流防止弁のトラブルが起きることがあり、ドレーンが閉塞してしまう可能性があることを指摘されたため、すぐに気胸セットへ変更することになった。

逆流防止弁のトラブルについては、1ヶ月前業者より安全情報が出され、病棟にも情報提供していたが、看護師は忘れていた。研修医は、その情報を知らなかった。

• 再度、注意喚起する。
• アクアシールに注意シールの添付等、検討する。

12

胸腔ドレーン挿入後、吸引圧－4cm H2Oで持続吸引を行っていた。準夜帯の最終の巡回で訪室した際は異常なく、深夜帯の最初の巡回で訪室したところ、電源が切れていた。コンセント異常を考え、別のコンセントに持続し、持続吸引を再開した。

コンセントは刺さっているようにみえただけで、抜けかけていたのかもしれない。コンセントの点検をしたところ問題はなかった。コンセントが抜けかけた状態で、充電がなくなり電源がきれたことも考えられる。観察不足。

• 定期的に訪室すること。
• 訪室した際は電源設定を確認する。

13

胸水貯留に対し、胸腔ドレーン挿入し、1300mL 排液の指示であった。動いた後に一度に排液されるため、動く前にナースコールしてもらい、クレンメを絞って速度を調節していたが、一気に300mL 引いてしまい、総量1600mL 排液させてしまった。

クレンメを絞ったので大丈夫だろうと思い込み、後で行こうと思っていたが、申し送りなどを聞いていて訪室が遅れ、発見が遅れた。

• 臥床していると全く引けず、動くと引けてくるというのを知ってはいたが、患者がトイレから戻った時忙しく見に行けなかったので、優先順位をつけてすぐに見に行く。

【腹部関係】

14

後腹膜膿瘍で右殿部よりマレコカテーテル（腎瘻）留置し、ドレナージ施行中の患者。就寝前と翌朝の観察時、排液の流出がなかった。前日の午前中に医師による洗浄後、ガーゼで保護されていた三方活栓を確認すると閉鎖のままであった。解放後は管内へ排液が流出した。排液量が減少傾向中でもあった。

洗浄後の三方活栓の処理、及び観察不足の問題。ドレ－ン管理のチェックリストが活用されていなかった。

• 洗浄後、ガーゼを使用する時、開放したかの再確認。
• 流出がない時には、ガーゼをあけて確認する。
• チェックリストの適用患者の検討。

15

婦人科の手術が終わり、患者を手術台からベットに移乗させる際、ドレーンがベッドに引っかからないようになっているか確認するのを忘れており、手術台にドレーンがひっかっかり抜去しそうになった。

同僚の看護師もいたので、ドレーンはもう確認しているだろうと思い込んでおり、自分で確認することを怠った。

• 患者が移乗する際には、ドレーンや点滴、バルーンカテーテルなどが、必ず引っかからないようになっているか自分で確認する。

16

右横隔膜下と肝切離面のドレーンの排液を行う際、ビニール鉗子を使用しドレーンを閉鎖した。排液後、バッグに陰圧をかけたが、すぐにバッグ内に空気が充満し、主治医へ報告し経過観察の指示があった。約1時間後、鉗子でクランプした部分に亀裂が入っており、排液が漏れていることを準夜勤務者が発見した。直ちにオプサイト（医療用フィルムドレッッシング）で補強しエアリーク（空気漏出）は消失し、様子観察となった。

ビニール鉗子が不足し、カバーのない鉗子を使用して閉鎖をしていたため、鋭利な部分の刺激でドレーンに亀裂が生じた。鉗子の歯の部分を保護することに気付かなかった。

• ビニール鉗子を請求し、定数を追加した。
• リスクマネジャーより、他の鉗子を利用する場合の注意事項を指導した。

17

ナースコールにて「清拭・更衣して欲しい」との依頼があり、清拭後更衣した。左側腹部よりPTCD（経皮経肝的胆道ドレナージ）チューブが出ていたため、右側の寝衣を整えた後、足元に引っ張る時にPTCD固定糸の切れる音がし、患者より痛みの訴えがあったため確認すると、PTCDチューブが10cm ほど抜去され、固定テープもはがれてしっていた。挿入部をガーゼ固定し、チューブをテープで固定した。

PTCDチューブは足元側から出ていたため、寝具を引っ張った際に一緒に引っ張られてしまった様子。寝衣は片方が結ばれており腹部が見えないようになっていた。体交時、チューブを踏んでいたたため、引っ張らないよう配慮したが認識が足らなかった。寝衣のしわが気になり、上半身の身繕いが不十分なまま実施したため、観察を怠った。

• ターミナルで、自力では体位交換もスムースに行えない状況の患者であり、また腹腔内にチューブ挿入等を行っている患者の場合、もっと慎重に行うことを指導した。
• 他のスタッフにも今回の内容を報告し、情報を共有化。
• 固定方法も再度指導徹底した。

18

総胆管結石の患者のENBD（内視鏡的経鼻胆管ドレナージ）チューブの三方活栓が閉鎖した状態であった。準夜看護師が日勤看護師に口頭で確認し「閉鎖中」との返事があった。夜間、カルテを見ると当患者は閉鎖中との記載はなかった。準夜看護師が日勤看護師に電話したところ、他の患者と間違えて答えたことが判明した。すぐに当患者の三方活栓を開放した。胆汁のうっ滞により黄疸、発熱、腹痛出現の恐れがあった。

口頭での申し送りの曖昧さ。カルテを見て確認していない。引継ぎ時チューブ類のダブルチェックをしていない。

• 勤務の引継ぎの時、重要なドレーン、チューブ類はベッドサイドに行ってダブルチェックする。
• 患者に協力を求める（三方活栓の向きを説明しておく）。

19

PD（膵頭十二指腸切除術）術後の患者。左横隔膜下ドレーンを連日回診時に生食洗浄中であった。回診時に洗浄をしやすいように医師がカテーテルの途中に三方活栓をとりつけ、腹部に当たらないようにガーゼで巻きつけた。翌日回診時、洗浄のため三活に巻いてあるガーゼを外したところ、三方活栓が閉鎖の状態になっていた。

三方活栓を取り付けてガーゼを巻きつけたところまで医師（1年目）が実施しており、ナースが三方活栓の位置まではきちんと確認できていなかった。もともと左横隔膜下ドレーンからの排液量は20cc前後であり、閉鎖になっていても排液量が急激に減っているという状況にはならず、三方活栓を気にすることはなかった。また、三方活栓が装着された情報が残っていなかった。

• 新しい三方活栓を使用しており、装着後は医師のみでなく看護師も三方活栓の向きを確認しておく必要があった（特に1年目医師が実施したため）。
• ドレーンの途中に三方活栓を装着するというような通常とは違う特別な処置をしたときは、他の看護師に伝えるためにも情報に残しておく。
• 挿入部から排液バッグまでのルートを各勤務帯で確認する。

20

腹腔ドレーンによる腹水の排液が開始されていたが、経時的に排液量・ドレーンチューブの接続・患者の状態観察が出来ておらず、リーダー看護師より指摘を受け訪室したところ排液バックが支柱台よりはずれ床に落下していた。直ちにリーダー看護師に報告し、医師に連絡した。排液は予定量となっていたためその時点で終了し、その後ドレーンを閉鎖した。排液は漏出した分はガーゼでふき取り漏出量を測った。

他の患者の処置に気を取られ、経時的に排液量・ドレーンの接続の安全確認・患者の状態確認を頻回に行うことができていなかったため、観察時間が1時間空いてしまった。当該患者を受け持つのが初めてであり、排液の処置があることを予見できていたが、それについての観察に関する注意・観察事項などをリーダー看護師と報告・連絡・相談できていなかった。

• 患者が腹腔ドレーンにて排液を行っていること、排液には最大量があり途中で中止される予定であることを意識し、排液量・ドレーンの接続状態を経時的に観察する。
• 初めて受け持つ患者の処置についての注意事項・観察事項などを業務に入る前にリーダー看護師と報告・連絡・相談していく。

【その他】

21

左膝関節全人工膝関節置換術術後、オーソパット（ドレーン）が膝関節に留置されて帰室した。準夜帯に当直医と訪室した際に、ドレーン排液がチュｰブ内のみで少ないため、ルート確認を行なったところ、ドレーンが閉鎖されている事に気付いた。当直医が直ちにクランプを開放した。吸引圧－50mmHg にて少量ずつ、排液流出が見られた。

病棟独自に作成した取り扱いのチェック表は取り付けられていたがチェックされていなかった。

• オーソパットチェック表を全機種に取り付け、手術から帰室時、勤務交代時に各自が責任を持ちルートの閉塞・屈曲異常・破損、吸引圧異常、本体が創部より低い位置にあるか、表示ランプなど確認を行なう。
• 手術室へ今回の件を報告し、共に確認の徹底を行う。

22

整形外科受診で左膝関節内の洗浄開始となり、低圧持続吸引にて洗浄していた。洗浄液更新時、排液量確認するがあまり変化なく増えていなかった。大腿部軽度腫脹あり深夜看護師が当直医師に状況を報告した。チューブに巻いてあるテープを取るとリーク（漏れ）が発生しており、患者側の管に線（裂け目）が入っていたため患者側の管を鉗子で閉鎖し、接続部を外して管を切った。患者側のチューブに滅菌したコネクターを接続したが、チューブと吸引側チューブが合わないので、スネークチューブをつないだ。後日、接続したスネークチューブは滅菌をしていないことを発見した。

看護師のドレーン・チューブの正しい管理の認識・知識不足。新人看護師であり、排液量の確認・観察ができていなかった。夜勤リーダーへの報告、医師への報告ができていなかった。　ドレーン管理・観察等の看護計画不十分。夜間であり、当直医が内科医師であった。低圧持続吸引器の取り扱い方法が十分に理解できていなかった。

• ドレーン、スネークチューブの使用方法、排液交換の勉強会を実施した。
• 夜勤帯のリーダー業務の確認、報告体制の再確認。
• 低圧持続吸引器の取り扱い方法の勉強会を実施した。
• 看護計画の見直し。

23

椎弓形成術・椎弓切除術施行後の患者。SBドレーンが頚椎後面と胸椎後面に合計2本入っていた。午後に手術室より病棟に帰室し、日勤の受け持ち看護師より「SBドレーン2本ともほとんど増量はない」と申し送りを受けた。夕方訪室時、点滴ラインと尿道留置カテーテルと胸椎側のSBドレーンのルートクランプの有無を確認した。頚椎側のルートは位置を調整したが、閉鎖の状態の確認を忘れた。その1時間後、2時間30分後とSBパック内の排液量を確認し、ミルキングを行った。3時間30分後に再度確認しミルキングを行うも、廃液の増量ないため、ルートを確認すると閉塞されていることに気付いた。

SBドレーンが日勤帯よりほとんど増量認めていなかったため、出血量が減少していると判断してしまった。また、チューブの位置に気をとられ、閉鎖部分まで確認するのを忘れてしまった。

• 勤務交代時、訪室時はルート類の確認だけではなく、SBドレーンの閉鎖も必ず確認するようにする。

24

クモ膜下出血術後、スパイナル（腰椎）ドレーン挿入中であった。ドレーンよりの排液量に応じてドレーンのスケールごとの高さ調節が必要であった。変更時、スケールごと高さ調節せず、サイフォンの位置（0点を決める位置）を変えてしまった。

スパイナルドレーンの扱いが久しぶりだったにも関わらず、十分学習せずに実施した。ダブルチェックを行っていなかった。

• スパイナルドレーンの観察、取り扱いについて必ず学習してから実施する。
• スタッフ内への周知、手技をきちんと申し送る。あやふやにしない。

25

手術中、排液バッグにドレーンチューブを接続するためのコネクターが不明にならないように排液バッグの排液口につけて医師へ渡した。医師がコネクターの部分にドレーンチューブを接続し、血性の排液を確認した。2日後、病室で排液バッグが落下した際に排液が漏れ、排液口の方にドレーンチューブが接続されていたことが判明した。

看護師はコネクターの紛失防止のため、本来接続するべきではない排液口にコネクターをつけて医師へ渡した。その際、医師へ注意は伝えなかった。医師が排液バッグの接続口を確認しないまま、患者側のドレーンチューブへ接続した。病棟へ患者移送時にコネクターを接続した看護師、受けた看護師の相互の確認が実施されなかった。病において、2日間患者のドレーン管理を行なった複数の医師・看護師による確認ができていなかった。排液バッグ自体に「排出口」の明記はなく、コネクターが合えば間違ていても接続できるようになっている。

• 手術時に、医師へ留置バッグを渡す際は、排出口にコネクターをつけて渡すことは禁止した。
• ドレーン留置に関する遵守事項の徹底。
• 排液バッグに排出口・接続口の明記が必要。

【頭部関係】

1

硬膜下カテーテルを留置中の患者。
術後5日目、深夜勤務看護師により排液パック交換が行われた。次の日、リコール（髄液）の流出が少なくなっておりガーゼチェックしたところ上層へ少量の汚染があった。主治医来院時に報告し、主治医が診察後、カテーテルを抜去した。その後、看護師が、パックのフィルタークランプが閉じた状態になっていたことを発見した。

硬膜下カテーテルの排液パックは、フィルタークランプ付のものと無しのものの2タイプがあることを知らなかった。またフィルタークランプ付パックの知識が不足していた。このため観察ができていなかった。正しくパック交換されているものと思い込んでいた。

• 当該科で使用しているものは、フィルタークランプ付のものであったため、全体への周知不足であった。
• カンファレンス、ミーティングで全体に伝達し、使用時の注意事項としてマニュアル化した。

2

CT撮影のため、医師が皮下ドレーンの三方活栓をクランプ（閉鎖）した。CT撮影後もそのことに気付かず、約6時間クランプしていた。他の看護師がクランプされていることに気付き、脳外主治医に報告した。すぐに開放するようにと指示があった。30分間で排液が90mLあり、性状も血性から透明に変化したため、医師に状況を報告した。意識レベル・バイタルサインの大きな変化はなかった。

CT撮影等の移動時には、皮下ドレーンをクランプするという知識に欠けていた。帰室後の確認不足であった。申し送り時、口頭だけの確認だけで、実際ルートをたどっての確認ができていなかった。観察時、排液の性状や排液量だけの確認しかできておらず、ルートの確認をしなかった。脳外疾患の知識不足であった。

• 申し送り時、ルートを自分の目で確認する。
• 観察時、ラインの挿入部から排液バッグまで全て確認する。
• 病態や治療に関する知識の習得する。

3

日勤看護師と深夜看護師とで脳室ドレーン圧のダブルチェックを行い、体位交換を行った（深夜帯ではドレーンの拍動・増量もあった。）体位交換後の拍動の有無は確認していない。約2時間後、看護師が訪室したところ、ドレーンの拍動は見られずリコール（髄液）の増量もなかく、頭もとのバスタオルが湿っていた。主治医が診察すると、ドレーンが抜去していたことがわかったため縫合した。

体位交換後に、ドレーンの重さのため自然抜去した可能性がある。体位交換後に拍動の確認をしていなかった。

• 勤務交替時にダブルチェックを行うが、拍動の有無・バスタオルの状態も確認する。
• 体位交換後の確認を行う。

4

患者はくも膜下出血後の血管連縮のため、脳室ドレーンを挿入していた。患者がむせていたため吸引が必要だと思い施行したが、クレンメを止めるのを忘れたまま吸引してしまった。

患者がかなりむせこんでいたため早くしないといけないと焦ってしまった。患者の全体を見ず、痰のことのみに意識が集中していた。

• 患者の全体像を把握した上で患者と関わるように心がける。
• 自分の行動パターンを知り何事も慎重に動く。
• 一つのことだけにとらわれない。

5

くも膜下出血で開頭血腫除去術後の患者に脳室ドレーンが2本留置されていた。この患者がCT 検査から帰室した時に、それぞれの固定の位置が入れ替わっていたことに、申し送りの際に発見した。患者はバイタルサインには変動がなかった。

本来であれば、医師の指示表で位置を確認するべきであるがルールが守られていなかった。ドレーンを直接見ずにカルテだけを見ていた。患者移動が相次ぎ病室内が煩雑な状態であり焦っていた。

• 指示表による申し送りを行い、必ずドレーンそのものを二人で確認しながら行うという手順を遵守する。
• ドレーンの種類と固定の位置を見えるところへ記載する。

【胸部関係】

6

他院で右胸腔ドレナージ施行した後、当院に入院となった。夕食時ベッドアップし、食後にベッドダウンした。その後、アラームが鳴ったためベッドサイドに行くと、トロッカーチューブ接続部からチューブがはずれていた。接続部を補強固定した。

糸、タイガンなどでの接続部の固定がされていなかった。ガーゼ交換時や、ルートチェック時に接続部の固定の確認をしていなかった。

• 他院からの転入院時は、固定部の確認をする。
• ガーゼ交換時、ルートチェック時は、挿入部位よりカメラ本体まできちんとルートをたどっていく。
• 固定が不十分だと思えば、より適切な方法で固定し直す。

7

乳がんの術後、J-VACドレーンが挿入されていた。患者より、「接続部がはずれた」とナースコールがあった。確認すると排液バックとドレーンの接続が外れていた。すぐに消毒し、再接続した。

トイレから戻り、ベットに横になろうとしたところで、ドレーンが絡まってしまいテンションがかかった。患者はドレーンに注意していたが、動きの加減で絡まってしまった。ドレーンと排液バックの接続部は容易にはずれる。

• ドレーンと排液バックの接続部の固定強化が必要か検討する（テンションがかかった時に、刺入部から抜けることを防止するには、他の箇所が外れるほうが安全かもしれないので、検討が必要）。

8

食道癌術後、胸腔ドレーン挿入中の患者。単独での離床は危険であると説明していた。夜、テレビモニター上、単独で立位となっているところを発見した。訪室すると、単独でポータブルトイレからベッドへと移動したため右胸腔ドレーンの接続がずれていた。接続部を消毒後、再接続した。SpO2（酸素飽和濃度）は98％であり、呼吸状態著変ないこと確認した。主治医が診察したが問題なかった。また、主治医はドレーンの不要な接続部分を除去した。

胸腔ドレーンの接続部分がゆるんでおり、また不要な接続部分があった。患者がドレーンに配慮せず体動していた。

• 胸腔ドレーンに接続部分があるときは、必ず緩みがないかどうか確認する。
• 不要な接続は除去する。
• 患者の注意がドレーンにむけられない場合には体動センサー使用など考慮する。

9

肝切除術後6 日目の胸腔ドレーン留置中の患者の吸引圧の確認不足であった。受け持ちの看護学生が、吸引圧が間違っていることに気が付いた。午前中の検温では、排液量・性状・屈曲・リーク等の観察を行ったが、吸引圧は確認していなかった。

発見1 時間前くらいに、中心静脈栄養のルートの交換や、坐位の練習時に誤作動した可能性がある。ドレーン留置中の患者の観察不足であり、検温表の観察項目に、吸引圧の観察項目があげられていなかった。

• 吸引圧を10→49にあげるためには、6 秒間ボタンを押しつづけておく必要がある。
• 電源には、カバーがかかっているが、圧を増減するためのボタンはカバーがない。その点を業者へ依頼できないか検討する。

10

胸腔ドレーンを、-5cmH2O で持続吸引していた。訪室時、低圧持続吸引器の電源が切れていることに気がついた。意図的に医師がOFFにしたのかどうか確認したがそのようなことはなく、引き続き-5cmH2O で吸引するように指示を受け、再開した。患者の状態に変化はなかった。

夕食を座位で摂取後、看護師介助でファーラー位に体位変換した。その際、知らない内に電源に触れてしまった可能性がある。電源ボタンには透明のカバーがついているが、この器械にはついていなかった（外れていた）。体位変換後のルート類の確認が不十分であった。

• 電源ボタン部分には、必ずカバーをつける。
• 訪室時、移動時、体位変換時等には、ルート類、機器の作動状態を必ず確認する。

11

胸部大動脈瘤破裂ステント挿入後の患者。人工呼吸器装着、左胸腔ドレーン挿入しウォーターシールで管理中であった。酸素化が低下、患者も興奮気味で頻呼吸となっていた。呼吸音の左右差は無く、肺音はクリアであった。胸部レントゲンで左肺気胸、縱隔の偏位なし。胸腔ドレーンを陰圧にしようとしたら、胸腔ドレーンのバッグの吸引口にキャップがされているのを発見した。胸腔ドレーンを-5cmH2O で吸引開始したところ、空気が抜けて次第に酸素化が改善した。

ウォーターシールについての理解が不充分であった。ウォーターシールとした場合、逆流防止弁を使用することが徹底されていなかった。
キャップをしないと液がもれる事がある。

• ウォーターシールの場合は逆流防止弁を使用する。

12

食道癌術後の患者の胸腔ドレーンを医師と交換した再に、蒸留水を正確に投与しておらず、5 時間、水封部に蒸留水が入っていなかった。その状態に準夜の看護師が発見し直ぐに蒸留水を足し、患者の呼吸状態に、問題はなかった。

交換前に、点検して準備していなっかったことと、自分の目だけで確認し、思い込みをしていたことが要因だと考える。

• 交換前に、必ず物品の確認をし、ドレーンなどのリーク、吸引圧、接続の基本的な確認を怠らないように意識して行っていくようにする。

13

両側の肺腫瘍術後で左右とも胸腔ドレーン留置中であった。準夜帯での記録の際に日勤帯の左右の排液量の記載が間違っていることに気付いた。ボトルにはL、Rと正しく記載してあった。

胸腔ドレーンは留置したままであり、患者への実害はなかった。看護師2人で再度左右の排液量を確認後記録を行った。

• 複数のドレーンがある時は必ず一つずつ確認しながら記録をする。
• フローシートの項目の部位、左右までしっかり確認してから記録を行う。

14

感染性心内膜炎、狭心症の術後、前縦隔ドレーンと心のうドレーンが表示されたバッグと逆に挿入されており、心のうドレーンを抜去すべきところ、前縦隔ドレーンを抜去した。

ドレーンとバックの接続及び抜去時の確認不足。業務手順・ルール、チェックの仕組みの問題点。

• ドレーンからバックまでたどる確認のルールを作る。

【腹部関係】

15

腹腔ドレーンの排液を廃棄するため、朝ボトル交換を行った。その後検温を実施したが、ドレーンの観察は行わなかった。約3時間後、回診時主治医がドレーン洗浄を行おうとしたところ三方活栓がクランプされた状態であることに気付いた。三方活栓を開放し、洗浄を実施した。

朝、各種ドレーンの排液廃棄、採血、IVH交換、起床時のケア、等が重なっている時間帯で業務量が多いが、対応勤務者の数が3名と業務量とマンパワーのバランスが取れていない。ドレーンからの排液処理後の観察、確認の不徹底であった。

• 業務量を人員の多い時間帯に分散させる。
• 業務見直しマンパワーの確保を検討する。
• 朝の検温時にもドレーンの観察、確認を実施する。

16

左横隔膜下にネラトンカテーテル挿入し、Jバックがついていた。医師の回診時、腹部の洗浄の為ガーゼを除去すると、ドレーンが抜けていた。体に固定のテープはついていたが、浸出液により、カテーテルからは剥がれていた。約1時間前からJバックの陰圧のふくらみが最大だったことは気付いていたが、挿入部の確認まではしなかった。

ネラトンカテーテル自体には糸かけはしていなく、抜けたら入れ替えるようになっていた。カンファレンスで挿入部の確認をしていなかった。固定が1ヶ所のみだった。

• ドレーン挿入部の確認。
• 固定を2箇所にする。

17

右横隔膜下、左横隔膜下、ダグラス窩からドレナージされていた。回診時、右横隔膜下のドレーンを抜去した。翌日回診時、「3左横隔膜下ドレーン抜去」と指示があったため、抜去準備をしたところ、バッグには「2左横隔膜下」と記載されていた。ルートを手繰ると、ダグラス窩と思われる位置にドレーンが入っており、左横隔膜下と思われる位置に挿入されているドレーンバッグには「3ダグラス窩」と記載されていることを、担当医と共に確認した。手術記録には1右横隔膜下、2ダグラス窩、3左横隔膜下と記載があり、腹部の図には左横隔膜下と思われる

手術記録と実際のドレーン挿入部位とバッグの記載を確認していなかった。手術記録の腹部の絵にかかれている番号と部位も異なっていることを確認していなかった。

• 手術室やICU（集中治療室）から申し送りを受ける時は、記録に相違がないかその場で、双方の目で確認する。
• 病室でガーゼ交換する時には、ドレナージの部位と手術記録を照らしあわせて確認する。
• 手術時に執刀・担当した医師と共に部位を確認する。

18

腹腔内ドレーン留置中の患者で、日勤中に1000mL まで排液させる指示であった。クランプを開放し吸引しているうちに1200mL の排液があり、指示より200mL 多く排出してしまった。5 分程度の時間であった。患者の状態には影響はなかった。

排出させる時に流出状況が悪かったのでクランプを全開にした。それによりどの程度流出するか予測していなかった。また、流出状況を確認しながら吸引を行えなかった。吸引により腹圧がかかり、過剰に流出することを考えていなかった。

• 排液する時には、処置をせずに安静時に条件を安定させ行う。

19

主治医は肝内ドレーンに抗生剤を注入し、クランプ（閉鎖）した。看護師に2時間後にドレーンを開放するよう指示した。口頭で指示を受けた深夜看護師は日勤看護師への伝達を忘れた。24時間後、別の看護師が気付いた。

口頭指示受けの手順がマニュアルに明記してあるが、口頭指示受けメモを使用しなかった。チューブの観察が不十分であった。

• 医師は指示録に指示を記載する
• 口頭指示は、口頭指示受けの手順に沿って行う。
• チューブの観察は、挿入部から排液バッグまで確認する。

【その他】

20

患者は脊椎に洗浄注入と排液用のドレーンが入っており、寝たきりだが自力で体位交換は出来ていた。患者の訴えで確認すると排液用ドレーンと注入用ドレーンの接続部がはずれていた。すぐクランプ（閉鎖）し、主治医に報告した。

ドレーンの接続部の確認と固定が不十分であった。患者が寝たきりでドレーントラブルはないとの判断ミスがあった。

• 患者の体動範囲を考えた固定方法を考える。
• 体動後には知れせてもらえるよう説明しておき、接続部の緩みの確認をする。

21

患者は前日に頬粘膜腫瘍切除術を受けていた。創部横より排液ドレーンが留置されていた。患者にはふらつきがあり、高齢者で動くときにはナースコールをするように指導していた。ナースコールがあり訪室すると室内をひとりで歩いた際、ドレーンが何かに引っかかり外れたとのことであった。確認すると接続部が外れていた。

接続部の固定がテープのみであった。ドレーンに対する注意が患者自身では不十分であり、ドレーンの長さを患者の動きを考え調整する必要があった。

• ドレーンの長さを短くした。
• 引っ掛かりがないように束ねた。
• 接続部の固定を糸で補強した。

22

腰椎手術後でSBドレーンが入っている患者。創痛があり、側臥位で座薬を使用したところSBドレーンの接続部が外れてしまう。ルートにテンションはかかっていなかったが、接続部にテープ等での固定がしていなかった。

SBルートの接続部に通常はテープで固定しているが、今回はされていなかった。看護職間でルート類の刺入部、クランプ、圧の確認はしているが、接続部のダブルチェックはしていなかった。

• 手術室でドレーン挿入時に接続部の固定も行うことを検討する。
• 手術室から帰室する際、看護職間でドレーンの接続部の確認をする。

23

骨盤内臓全摘術後、骨盤腔に挿入されているJバックのドレーンを観察し陰圧をかけた。その後、包帯交換に来た医師と看護師より、陰圧しないよう指示が出ていることを指摘された。陰圧を解除し、患者の状態は変わりなく経過した。

指示は、フリーコメントで書かれているものも多く、見落としやすいというリスクが発生する。またルーチンでないことをしている事が要因である。

• フリーコメントは見やすいように、医師へ協力依頼をする。
• ルーチンと違う処置が発生する場合は、危険予測を立てる。

【不明】

24

一般病棟へ変わるためベッドからベッドへ移乗中、ポーティナーを引っ張り接続がはずれた。シーツが汚染していたので気付いた。すぐに接続したので患者には影響がなかった。

集中治療室から一般病棟へ移動する患者は、ドレーンや点滴など多くのラインがついており、引っかかったり引っ張ったりしやすい。移乗時2、3人のスタッフで行っているがゆっくり時間をかけられず注意が出来なかった。

• 移乗時必ずライン類の確認を行い、ポーティナーなどドレーン類は見えるところに置いて移乗する。

25

前日のドレーン排液を集めた時、一旦クランプ（閉鎖）し、その後あけ忘れのまま一日が経過してしまった。まる一日持続吸引が出来ていなかった。皮下に排液が貯留したままになってしまった。

各勤務で排液の確認はしているが、ドレーンのクランプを見ていない。このドレーンの使用頻度が低い。SBドレーンの取り扱いを理解していなかった。

• 排液除去時クランプ（閉鎖）したら、その後開放するように「クランプ注意」のシールや札をドレーンに付けた。
• 各種ドレーンの管理マニュアル作成。

26

夜勤でA氏を受け持った。Jバッグドレーンが挿入されており、検温時、袋からJバックを取り出し、排液の量・性状を確認した。（陰圧については膨らんでいなかったため、陰圧がかかっていると思ってしまった。）その後、先輩看護師が排尿介助施行時、Jバックに陰圧がかかっていない事に気付いた。およそ5時間陰圧がかかっていない状態であった。

Jバッグドレーン留置下の管理および観察の不足であった。

• 正確な看護技術を習得する。
• 一連の動作を確実に習得する。

27

患者は手術後翌日より離床し、SBドレーンバッグの取り扱いについては説明を受け、普段は気をつけていた。朝、ベッドを離れようとした際、ドレーンがベッド柵にかかっていたのに気付かないまま向きをかえたため、SBドレーンバッグが抜けてしまった。

SBドレーンバッグは患者が下りようとした方向とは逆の方向にあった。検温時など患者の元を訪れたときドレーンのルートの整理を行わなかった。また、患者自身に移動時はSBドレーンバッグを引っ張る危険性がある事を随時説明できていなかった。

• SBドレーンバッグの位置を患者が上り下りする方向におくよう指導する。
• 検温時や患者の元を訪れた際は必ずドレーンのルートを確認する。
• 患者に移動時など抜去の可能性があること伝え、注意を促す。
• SBドレーンバッグの固定を2 箇所にする（ルートを寝衣にも固定）。