医療機器の安全使用に関して製造販売業者等による対策が必要又は可能と考えられた事例 (事故・ヒヤリハット）
| 分類 | 発生場所 | 事故の程度 | 事例概要 | 調査結果 | ||
| 1 | 第12回 | 回路 | 病室 | 障害の可能性 （高い） |
人工呼吸器管理（サーボ900E）使用中の患者。看護師は、ウォータートラップへ水が溜まっていたため、接続を外し溜まった水の処理をした。人工呼吸器のアラームが鳴ったため別の看護師が患者の病室へ訪室したところ、一回換気量のメーターが0mL になっていた。新しい人工呼吸器に交換後、使用中だったサーボ900Eを確認すると、ウォータートラップ接続が十分できていない状態であった事が判明した。 | ウォータートラップの嵌合に関する同様事例は、繰り返し報告されており、安全使用対策が必要と考える。 |
| 具体的内容 | 背景・要因 | 改善策 | 調査結果 | ||
| 2 | 第12回 | 先天性心疾患既往の心臓手術後、術後酸素化不良で循環動態にも影響を及ぼしている状態であった。循環動態が更に悪化し、PCPS（経皮的心肺補助装置）の装着も必要になり挿入した。その際、麻酔科医が換気量が不十分な事に気付き、臨床工学技士が呼吸器を点検すると、回路のウォータートラップ（水受け）の接続部分にリークがあった。 | 夜間ウォータートラップに水の貯留は無かったので排液は行っていないため外す事は無く、換気量は問題なかったが、何故、突然換気量が低下したのか不明。データ記録では低換気によるアラームがなっている記録は残されていたがそれに対しての対策がとられていない。 |
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ウォータートラップの嵌合に関する同様事例は、繰り返し報告されており、安全使用対策が必要と考える。 |