独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
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安全対策業務

平成22年度 第3回医薬品・医療機器安全使用対策検討結果報告(薬局ヒヤリ・ハット事例) 別添4

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情報不足等のため製造販売業者による対策が困難と考えられた事例

No. 関連する医薬品の
情報
事例の内容 背景・要因 改善策 発生要因 調査結果
1 アスベリンシロップ0.5%

ムコダインシロップ5%

セネガシロップ
混合シロップ剤の目盛を1日2回で取らないといけないところ、1日3回で取ってしまい、患者宅より1回分服用の後、指摘をうけた。(結果的に服用量が少なくなって)当日は当事者である薬剤師が不在だったため、管理薬剤師が薬をつくりなおして届け、その場で謝罪した。後日、当事者である薬剤師も患者家族(母親)に謝罪した。 通常、混合シロップ剤の処方は1日3回の場合が多いため、それが先入観としてあると思われる。事務員の指摘により一度作り直したものの、結果的に目盛を同じように取り間違えた。 患者の薬歴にも目につく処に注意書きはしていたが、常に基本にのっとった調剤の流れを意識する必要があると考える。 確認を怠った
教育・訓練
 
シロップの目盛記載の間違いとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
2 エビプロスタット配合錠DB 処方薬が変更になっているのを説明しなかった。 他の薬剤師が鑑査したものを投薬したため、処方変更になっているのを確認せずに渡した。 処方薬が変更になっている場合は申し送りがきちんと出来るようにメモに残す。 患者への説明が不十分であった(怠った)
勤務状況が繁忙だった
 
変更処方の説明未実施とのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
3 カロナール錠300 カロナール調剤済みをカウンターの下に落としていた。 薬種が多く、まとめる際に落下したようだ。患者とひとつずつ確認作業しなかった。 薬を見せながら袋に入れる その他 袋に入れる時、落していた
 
薬剤の手渡しミスとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
4 タケプロンOD錠15 入力をしている際、本来7日分残っているところが残り0であったことから発覚した。 処方日、使用日数、残日数を記載することになっているが、いずれも記載がなされていなかった。記載を忘れていたという意識もなく、記載忘れについては入力の際に気付いた。 手順を踏むことを徹底する。投薬前には鑑査表の記載が終わっていることを必ず確認する。 確認を怠った
記録などに不備があった
 
分包器の設定間違えとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
5 ツムラ抑肝散エキス顆粒(医療用) ある日から中止になっていたが、定期変更をしておらず調剤した 変更内容をチェックしていなかった。 配達前チェック時、変更内容がないかのチェックをする。 確認を怠った
連携ができていなかった
 
中止薬剤の定期変更の実施をしていなかったことによる調剤ミスとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
6 ノルバスク錠5mg 実在庫の数が少なかったことで、レセコンへの処方入力漏れが発覚した。 処方薬と処方箋の照らし合わせに意識が集中し、レセコンの入力内容をチェックすることが、おろそかになっていた。入力漏れのチェックがされていなかった。 「早くしなければいけない」などの焦りや感情を排除して、鑑査に取りかかる。鑑査する際は、最初に処方箋と調剤記録で剤数を確認し、入力漏れを防ぐ。 確認を怠った
 
レセコンへの処方入力漏れとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
7 ハルシオン0.25mg錠 レセコン入力が間違っていて、棚卸のときに入力間違いに気付いた。 手順通りではなかった。ハルシオン以外の薬は28日分だったので日付の違いを見落としたと思う。指導の時に薬の数ばかり確かめてしまって、薬袋の日数確認を怠った。 手順は遵守し、おちついて対応する。 確認を怠った
 
レセコンの日付け入力間違えとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
8 ブロプレス 1種類必要量より、少なく郵送していた。 不足薬を用意した後の最終確認ができていなかった 納品された薬剤は、受け取ったスタッフが確認し、必ず薬剤師が最終確認後、アシスタントに不足薬リストへの記載、郵送をする。 郵送した旨を患者に連絡。2~3日経っても薬が届かない場合は、連絡していただくように説明する。近くの場合は、配達をする。 確認を怠った
その他 研修中
 
薬剤不足とのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
9 ムコサールドライシロップ1.5%
ムコダイン細粒50%
アスベリンドライシロップ2%
前回と医療機関が変わっていたが、確認を怠り、前回の医療機関名と医師名でレセコンを入力した。     確認を怠った
教育・訓練
 
処方医療機関等の入力間違えとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
10 メイアクトMS小児用細粒10%

ビオフェルミンR
内服薬(散剤4種類、錠剤1種類)が5種類処方されていた。当該薬剤に関しては、処方日数が5日分、他のものに関しては3日分。一人薬剤師のために、一人で調剤、投薬を行った。(事務員に関しては他の処方箋を入力中だった)すべての薬に関して3日分を調剤、投薬した。3日後に患者からTELがあり、薬袋に書いてある日数と違う旨の連絡があり発覚した。 調剤するときにすべての日数が3日分と思い込んでしまった。調剤する際に処方箋の内容を事務員がレセコンに入力しているときに横から覗き込んで作成したために日数はすべて一緒だろうという思い込みが生まれた。日数より服用量のほうに目がいってしまい、日数の確認を怠ってしまった。 処方箋の確認を再徹底。調剤時、鑑査時、投薬時に必ず処方箋を確認する。鑑査はできるだけ事務員と一緒に行うようにする。投薬時は患者さんと一緒に確認しながら行う。 確認を怠った
ルールの不備
 
処方日数間違えとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
11 リスモダンカプセル100mg ジェネリックへ変更し忘れた。 自己鑑査を怠った。 自己鑑査徹底。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
ジェネリックへの変更忘れとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
12 レンドルミン錠0.25mg 患者Aの薬を患者Bのボックスに入れていた。 ボックスに入れた後、鑑査しているが、その行為自体を怠った。 薬剤師2人、アシスタント2人で行っている。フロアにつき薬剤師1人を今後は、2人で行うようにする。不要な配薬ボックスは、撤去する。 確認を怠った
 
患者ボックスへの配布間違えとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
13 医薬品以外 シロップ剤の秤量時、メスアップを間違った。鑑査時に気づいた。     判断を誤った
 
メスアップの間違いとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
14 医薬品以外 分包機の日数の設定間違えで21日分のところ14日分で渡した。 鑑査時に14日分と思い込んでいた。   確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
分包器の設定間違えとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
15 医薬品以外 鑑査後の薬袋を患者様に渡す時、ビニール袋に入れ忘れた。 患者様がとても急いでいた為にあわてて用意し、薬歴を確認することに気をとられて、渡し忘れてしまいました。 再度確認をする。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
薬剤の手渡しミスとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
16 医薬品以外 自動分包機で21日分調剤するところを14日で調剤。鑑査で気づいた。     確認を怠った
 
分包器の日数設定間違えとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。
17 医薬品以外 異なる患者のお薬手帳に処方内容の記載されている用紙を貼り付けてしまった。個人情報、プライバシーが守られなくなってしまう可能性があった。   お薬手帳の名前を再確認する。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
異なる患者の処方内容を手帳に貼付したとのことであり、名称・包装等の医療安全対策の検討は困難と考える。