医薬品の安全使用に関して製造販売業者等による対策が必要又は可能と考えられた事例（薬局ヒヤリ・ハット事例「薬剤取違え」）
| No | 事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 | 関連する医薬品等の情報 | 調査結果 |
| 1 | アルマール錠10が処方のところ、アマリール1mg錠を取ってしまった。 | 接頭語が類似していた。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 医薬品 教育・訓練 |
処方された医薬品 販売名アルマール錠10 間違えた医薬品 販売名アマリール1mg錠 |
アマリールとアルマールの名称類似性については、平成15年11月27日付医政発第1127004号・薬食発第1127001号連名通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」及び平成20年12月4日付医政発第1204001号・薬食発第1204001号連名通知「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」により、医療機関に注意喚起しているところであり、製造販売業者においても誤用防止のために製品に関する情報提供及び表示の変更等を実施しているところである。 しかしながら、過去より死亡を含む同様事例が繰り返し報告されており、また、平成14年8月29日付医薬発第0829006号「医療安全推進総合対策への取り組みの推進について」においても企業は、患者の安全を最優先に考えた医療安全を確保するための積極的な取り組みが求められており、今般、再発防止の観点から名称の変更が必要であると考える。 |