製造販売業者により既に対策が取られているもの、もしくは対策が既に検討中の事例 （薬局ヒヤリ・ハット事例「薬剤取違え」）
| No | 事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 | 関連する医薬品等の情報 | 調査結果 |
| 1 | ユリノームとユリーフは薬剤名が似ており、カセッターも近いために間違えた。鑑査時に気付いた。 | カセッターの場所を離した。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名ユリノーム錠25mg 間違えた医薬品 販売名ユリーフカプセル4mg |
ユリノーム及びユリーフは、名称が類似しており、薬剤取違え事例等が複数報告されていることから製造販売業者は医療機関へ注意喚起を検討しているところ。 | |
| 2 | ユリノーム錠50mgをユリーフ錠2mgだと思い込んで調剤してしまった。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名ユリノーム錠25mg 間違えた医薬品 販売名ユリーフカプセル4mg |
ユリノーム及びユリーフは、名称が類似しており、薬剤取違え事例等が複数報告されていることから製造販売業者は医療機関へ注意喚起を検討しているところ。 | ||
| 3 | ユリノーム錠25mgとユリーフ錠4mgが類似した名前だったため、間違えた。 | カセッターは既に離してるので、棚にマークをつける。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名ユリノーム錠25mg 間違えた医薬品 販売名ユリーフカプセル4mg |
ユリノーム及びユリーフは、名称が類似しており、薬剤取違え事例等が複数報告されていることから製造販売業者は医療機関へ注意喚起を検討しているところ。 | |
| 4 | ユリノーム錠50mgで処方されていたが、ユリーフ錠4mgで調剤した。 | 確認作業を怠った。 | 注意喚起をするためにユリノーム錠でない旨を棚に表示した。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名ユリノーム錠25mg 間違えた医薬品 販売名ユリーフカプセル4mg |
ユリノーム及びユリーフは、名称が類似しており、薬剤取違え事例等が複数報告されていることから製造販売業者は医療機関へ注意喚起を検討しているところ。 |
| 5 | ユリノーム錠50mgのところ、ユリーフ錠2mgと思い込んで調剤した。 | 確認を怠った 判断を誤った |
処方された医薬品 販売名ユリノーム錠25mg 間違えた医薬品 販売名ユリーフカプセル4mg |
ユリノーム及びユリーフは、名称が類似しており、薬剤取違え事例等が複数報告されていることから製造販売業者は医療機関へ注意喚起を検討しているところ。 |