独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
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安全対策業務

平成24年度 第2回医薬品・医療機器安全使用対策検討結果報告(薬局ヒヤリ・ハット事例) 別添1

本文|別添1|別添2別添3

 

製造販売業者により既に対策が取られているもの、もしくは対策を既に検討中の事例(薬局ヒヤリ・ハット「薬剤取違え」)

No 事例の内容 背景・要因 改善策 発生要因 関連する医薬品等の情報 調査結果
1 マイスリー錠のところをマイスタン錠で入力した。 マイスリー錠を選んだつもりだった。 レセコン画面の入力する行が細くなっているため、しっかり選んで確認する。 判断を誤った 処方された医薬品
販売名マイスリー錠


間違えた医薬品
販売名マイスタン錠
マイスリー及びマイスタンは、名称が類似しており、薬剤取違え事例等が複数報告されていることから製造販売業者は医療機関へ注意喚起を実施しているところ。
2 予測変換による入力間違いをした。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
処方された医薬品
販売名マイスリー錠5mg


間違えた医薬品
販売名マイスタン錠5mg
3 セロクエル25mg錠で一包化調剤するところ、セロクラール錠10mgで渡した。 学生実習の指導中で、確認が疎かになっていた。   確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
処方された医薬品
販売名セロクエル25mg錠


間違えた医薬品
販売名セロクラール錠10mg
セロクエル及びセロクラールは、名称が類似しており、薬剤取違え事例等が複数報告されていることから製造販売業者は医療機関へ注意喚起を検討しているところ。