安全対策業務

平成24年度第2回医薬品・医療機器安全使用対策検討結果報告（薬局ヒヤリ・ハット事例）　別添3

疑義照会に関する事例（薬局ヒヤリ・ハット事例）

No	事例の内容	背景・要因	改善策	発生要因	関連する医薬品等の情報	調査結果
1	吐き気で内科にかかった患者に「プリンペラン錠5、3錠／分3毎食後、1日分、ナウゼリン錠10、3錠／分3毎食後、1日分」が処方された。薬歴を参照すると、この患者は同病院他科で「ナウゼリン錠10、3錠／分3毎食後」を常用していた。重複投与があるため、医師に疑義照会したところ、「本日の処方は削除で、いつもの薬をしっかり飲んでください」と回答があった。「プリンペラン錠5、3錠／分3毎食後、1日分、ナウゼリン錠10、3錠／分3毎食後、1日分」の処方は削除になった。	重複処方があった。	処方鑑査の徹底を行う。	その他重複処方があった。	処方された医薬品販売名プリンペラン錠5 販売名ナウゼリン錠10	薬歴等から
2	内科に浮腫でかかった患者に利尿剤2種類が処方された。服用する錠数も複数あった。この患者はかなり高齢でコンプライアンスに不安があるため、患者に確認し、一包化が必要と判断できたため、医師に疑義照会した。医師より、「一包化でお願いします。」と回答があった。	患者がかなりの高齢で、コンプライアンスに不安があった。	患者のコンプライアンスの維持向上に努める。	その他高齢のため患者側	処方された医薬品販売名フロセミド錠20mg「NP」販売名アルダクトンA錠25mg 変更になった医薬品販売名フロセミド錠20mg「NP」販売名アルダクトンA錠25mg	患者の症状等から
3	内科に糖尿病でかかった患者に「ノボリンN注フレックスペン、1本」が処方された。用法が記載されていなかったため、調剤できなかった。よって医師に疑義照会したところ、「ノボリンN注フレックスペン、1本、1日1回朝食前、24単位」でお願いしますと回答があり調剤した。	用法の記載がなかった。	処方鑑査を徹底する。	勤務状況が繁忙だった通常とは異なる心理的条件下にあったその他用法記載がなかった。	処方された医薬品販売名ノボリンN注フレックスペン変更になった医薬品販売名ノボリンN注フレックスペン	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
4	目やにで眼科にかかった患者に「ベガモックス点眼液0.5％5mL」が処方された。用法の記載がないため、調剤できなかった。よって医師に疑義照会したところ、「ベガモックス点眼液0.5％5mL、1日3回両眼でお願いします。」と回答があり調剤した。	用法の記載がなかった。	処方鑑査を徹底する。	勤務状況が繁忙だった通常とは異なる心理的条件下にあったその他用法記載忘れ	処方された医薬品販売名ベガモックス点眼液0.5％変更になった医薬品販売名ベガモックス点眼液0.5％	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
5	6歳の小児に「カロナール細粒50％1g、発熱時、5回分」が処方されていた。分量が多めのため、疑義照会したところ、「カロナール細粒20％1g」の間違いだった。	カロナールは複数の規格がある医薬品だった。病院側の処方入力に間違いがあった。		確認を怠った勤務状況が繁忙だったコンピュータシステム教育・訓練	処方された医薬品販売名カロナール細粒50％変更になった医薬品販売名カロナール細粒20％	年齢・体重換算の結果から
6	「アバルナート錠2、14錠、朝食後、14日分」と処方せんに記載があった。明らかな入力ミスであった。処方せん受付時は、病院の外来も終了しており、患者にその事情を話し、翌日来てもらう事となった。翌朝、外来に連絡し、処方医とは異なる医師から「アバルナート錠2、2錠朝食後」と回答あった。しかし当日は患者が来局しなかった。翌々朝に処方医から連絡あり、再度処方変更があり、「アバルナート錠2、1錠朝食後」となった。	明らかな入力ミスから疑義照会したが、1回目は処方医と異なる医師から回答があったが、再度変更になった。もし、1回目で患者が来局していたら、2錠で交付したことになる。連絡先をしっかり確認していたので、フォローが可能であった。		コンピュータシステム医薬品	処方された医薬品販売名アバルナート錠2	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
7	痛み止めとしてカロナール細粒20％が1回1g（頓服）で処方があった。患者の体重が9.5kgだった。添付文書によるとアセトアミノフェンとして、1回10mg～15mg／kgとなっていたため疑義照会したところ、1回0.5gへ変更となった。		小児の処方は特に年齢、体重確認を行い、分量のチェックを怠らないように注意する。	確認を怠った勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名カロナール細粒20％	年齢・体重換算の結果から
8	処方せんには「ツムラよく苡仁湯エキス顆粒（医療用）7.5g、1日3回　朝昼夕食後、28日分」と記載されていた。前回まではツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）が処方されていた。患者が「薬の変更について聞いていない。」と答えたため、疑義照会をしたところ、薬剤変更となった。			医薬品	処方された医薬品販売名ツムラよく苡仁湯エキス顆粒（医療用）変更になった医薬品販売名ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）	薬歴等から
9	前回、患者の家族より「次回血糖値が下がっていれば薬を減らすと医師から聞いている。」と聞いた。今回、前回と同じ処方だったので、血糖値が高かったのか確認したところ、「医師より薬を減らすと聞いている。」とのことだった。疑義照会したところ、薬剤削除となった。	患者インタビューの記録により、未然に防ぐことが出来た。今回の聴取から、低血糖症状も数回あったと推察されるので、アマリール3mg錠の継続は、低血糖発作を起こす可能性が高かったと思われる。		その他そのまま前回処方を引用したと考えられるコンピュータシステム	処方された医薬品販売名アマリール3mg錠	患者の申し出から
10	今回初めてジャヌビア錠50mgが処方された。その処方に「アマリールとボグリボースは中止」とコメントがあった。アマリールは今まで処方歴はなかった。時々震えが出た時のためにアルマール錠10が処方されることがあった。そのためコメントは、アルマール錠10とアマリールを勘違いしたのではないかと考え疑義照会した。主治医より、勘違いしてコメントしたと返答があった。アマリールのコメントは削除し、「ボグリボースのみ中止」に変更となった。患者は今でも震えが出たらアルマール錠10を服用することがあった。今日の中止の説明を受け、ジャヌビア錠50mgを服用していたらアルマール錠10は服用してはいけないと思っていたようだった。併用は問題ないため、アルマール錠10は中止する必要はないことを伝えた。			確認を怠った	処方された医薬品販売名ジャヌビア錠50mg 変更になった医薬品販売名ジャヌビア錠50mg	薬歴等から
11	5歳児に解熱剤、頓服として「コカールドライシロップ40％、1g」が処方された。主成分であるアセトアミノフェン400mg／回は5歳児には多いと疑問を持ち、問い合わせた結果、0.5gに変更となった。	コカールドライシロップ40％とカロナール細粒20％が採用薬品となっており、混同した可能性があった。		確認を怠ったその他分量チェック漏れ	処方された医薬品販売名コカールドライシロップ40％	年齢・体重換算の結果から
12	内科にかかっている患者の処方に「アポラキート錠200mg、3錠／分3毎食後、35日分」が含まれていた。患者は処方箋と一緒にアポラキート錠200mgの残薬を持ってきて、調節してほしいとのことだった。数を数えると12日分あったため、医師にアポラキート錠200mgの日数の調節について疑義照会したところ、「アポラキート錠200mg、3錠／分3毎食後、23日分」になった。	ノンコンプライアンスであった。患者が残薬を持ってきた。	医療費の無駄をなくすよう努める。	その他ノンコンプライアンス患者側	処方された医薬品販売名アポラキート錠200mg	患者の申し出から
13	他院よりセルテプノン、ロキソマリン錠60mgが処方され、現在服用中であることをお薬手帳、患者からの申し出で確認した。セレコックス錠100mg、レバミピド錠100mg「サワイ」が処方されていたので疑義照会したところ、処方削除となった。	患者自身は他の病院で痛み止めをもらっていることを医師に話さず、痛みを訴えたため、セレコックス錠100mg、レバミピド錠100mg「サワイ」が処方された。お薬手帳の活用方法については患者に説明しているが、活用出来ている患者は少ないのが現状だった。	お薬手帳の活用方法について再度患者に説明し、薬局でもお薬手帳の内容チェックを徹底する。	その他お薬手帳が活用出来ていなかった	処方された医薬品販売名セレコックス錠100mg 販売名レバミピド錠100mg「サワイ」	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
14	処方箋に朝夕食後1錠のところを、誤って2錠で入力されていた。疑義照会を行ったところ、分量変更になった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名未記載	その他
15	ベシケア錠はベシケア錠2.5mgとベシケア錠5mgの2つ規格が販売されているが、手書きの処方せんに規格が記載されていなかったため、疑義照会した。	処方医はベシケア錠に複数の規格があることを知らなかったか、単に規格を記載し忘れたかのどちらかが原因と考えられる。		その他規格記載忘れ	処方された医薬品販売名ベシケア錠変更になった医薬品販売名ベシケア錠5mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
16	患者は主治医に残薬の調整を依頼したが、処方日数が違うことが判明した。疑義照会の結果、メデット錠250mg、グルファスト錠10mgは各44日分から各39日分、アダラートCR錠40mg、ニューロタン錠50mg、ザイロリック錠100は各39日分から各44日分と、処方日数が変更となった。			その他患者の申し出が医師に正確に伝わっていなかった。	処方された医薬品販売名メデット錠250mg 販売名グルファスト錠10mg 販売名アダラートCR錠40mg 販売名ニューロタン錠50mg 販売名ザイロリック錠100	患者の申し出から
17	患者はお腹の調子が良いため、主治医から「薬を1日1～2回に減らして服用しても良い。」と言われたとのことだった。ガスモチン錠5mg(3錠／分3)が49日分、ツムラ大建中湯エキス顆粒(7.5g／分3)が28日分で処方されていた。日数が違うことに関して、患者はよく分からない様子だった。疑義照会の結果、調節して良いのはツムラ大建中湯エキス顆粒のみで、ガスモチン錠5mgは今まで通りに1日3回で服用するよう回答があった。	医師から患者への伝達不足だった。		その他医師から患者への伝達不足	処方された医薬品販売名ガスモチン錠5mg 販売名ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）変更になった医薬品販売名ガスモチン錠5mg 販売名ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用）	その他
18	お薬手帳を確認すると、他の病院（内科）でワンアルファ錠のジェネリック医薬品であるアルシオドールカプセルが処方されており、当医療機関で処方されたワンアルファ錠1.0μgと重複していたため、疑義照会したところ、ワンアルファ錠1.0μgが処方削除となった。	患者は医師にお薬手帳を見せたが、重複を見逃した。ジェネリック医薬品だったので、商品名では判断がつかなかったとも考えられる。	薬局でのお薬手帳の確認を怠らない。	確認を怠った	処方された医薬品販売名ワンアルファ錠1.0μg	薬歴等から
19	ブスコパン錠10mgが処方され、投薬時に患者本人から、「自分は緑内障だけど、使って大丈夫か？」との指摘を受けた。病院に疑義照会したところ、処方削除になった。	薬歴の表紙にも緑内障と記載があったにも関わらず、鑑査時に見落とした。鑑査者は、「ブスコパン＝緑内障禁忌」の知識が不足していた。	疾病禁忌の薬を見直す。	確認を怠った知識が不足していた	処方された医薬品販売名ブスコパン錠10mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
20	前日に風邪症状で咳、鼻水が出ていたのでゼスラン小児用細粒0.6％が処方されていた。当日は、蕁麻疹が出たということでセルテクトドライシロップ2％が処方された。母親に昨日の薬を中止して今日の薬を飲んでと言われたか確認したが、言われていないとの答えだった。そこで処方医に確認したところ、セルテクトドライシロップ2％は処方中止になった。	現在服用中の薬の確認をしっかりと行っていなかった。	現在服用中の薬の確認をしっかり行う。	その他処方医側	処方された医薬品販売名セルテクトドライシロップ2％	薬歴等から
21	約2ヶ月前に中止になったメチコバール錠500μgが処方された。患者に確認すると、主治医から再開するとは言われていないとのことだった。疑義照会した結果、処方削除となった。	処方発行元の医療機関は、処方オーダリングシステムを導入しておらず、必要に応じて医師から医事課へ以前の処方内容をパソコンに登録するよう指示しているとのことだった。今回、メチコバール錠500μgが中止になった後もパソコン登録が残ったままだったため、処方せんに印字され、それを主治医が手書きで削除し忘れたために起こったミスと考えられる。		その他主治医の処方ミス	処方された医薬品販売名メチコバール錠500μg	薬歴等から
22	いつもは28日分で処方される患者であった。お盆のため、いつもの薬35日分の他に、「マイスリー錠10mg、1錠、1日1回寝る前、28日分」と、初めて「マイスタン錠10mg、1錠、1日1回寝る前、7日分」（「症状が安定の為長期処方します」との注釈あり）が処方された。医師は、マイスリー錠10mgに処方日数制限があるため、マイスリー錠10mg、7日分を追加処方しようとした様だが、処方の入力がマイスタン錠10mgになっていた。薬剤師は、はじめは肩こりなどあるのかと思っていたが、患者からの聞き取りにより、医師に疑義照会をしたところ、マイスタン錠10mgの処方は中止との回答だった。	コンピュータの3文字入力の際の見逃しと思われる。	いつもの流れと違う薬の処方があった場合は、躊躇せずに積極的に疑義照会する。患者の代理が受け取りだった場合などは、誤って薬を渡した可能性もあるので、今後の注意喚起のために報告した。	連携ができていなかったその他確認処理その他日数制限その他確認処理	処方された医薬品販売名マイスタン錠10mg	患者の症状等から
23	「セファランチン末1％、0.1g／日」のところ、「セファランチン末1％、1g／日」が処方された。疑義照会を行って確認したところ、分量変更となった。		疑義照会する。	その他処方箋入力ミス	処方された医薬品販売名セファランチン末1％	その他
24	アレジオン錠20のところ、アレジオン錠10が処方されたため、疑義照会した。		疑義照会する。	その他処方箋入力ミス	処方された医薬品販売名アレジオン錠10 変更になった医薬品販売名アレジオン錠20	その他
25	キプレス細粒4mgで処方するところ、入力ミスでキプレス錠10mgが処方された。疑義照会にて確認したところ、薬剤変更となった。		疑義照会する。	その他入力ミス	処方された医薬品販売名キプレス錠10mg 変更になった医薬品販売名キプレス細粒4mg	その他
26	ホクナリンテープ2mgで処方のところ、入力ミスでホクナリンテープ1mgが処方された。疑義照会にて問い合わせたところ、薬剤変更になった。		疑義照会を行う。	その他処方ミス	処方された医薬品販売名ホクナリンテープ1mg 変更になった医薬品販売名ホクナリンテープ2mg	その他
27	内科にてスタンゾームOD錠、アムロジピン錠（1日1回）の処方薬がある患者に、整形外科よりナボールSRカプセル37.5とタガメット錠200mg（1日2回）が処方された。PPIを休止してもらうのか、タガメット錠200mgを変更もしくは削除してもらうか疑義照会したところ、タガメット錠200mgが削除となった。	同患者において、昨年も全く同じ内容で疑義照会し、タガメット錠200mgが削除となっていた。整形外科にて他院の併用薬を確認しなかった、スタンゾームOD錠がPPIと気づかなかった、重複を気にしなかった可能性が考えられる。	病院にて確認できなかった場合でも、薬局にて併用薬を確認し、重複を避ける。	連携ができていなかった	処方された医薬品販売名タガメット錠200mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
28	脳外科にかかった患者が先日退院し、入院中と同内容の処方の書かれた処方箋を、その家族が持って来局した。入院中は一包化調剤していた。かなり高齢で服薬コンプライアンスに疑問があった。よって患者家族に一包化調剤を提案し、了承を得たので、医師に一包化調剤の指示をもらえるよう疑義照会した。医師より一包化調剤してくださいとの回答があり調剤した。	患者が高齢であった。服薬コンプライアンスに不安があった。	患者の服薬コンプライアンスを向上させるのに尽力する。	その他高齢のため患者側	処方された医薬品販売名バファリン配合錠A81 販売名タケプロンカプセル15 販売名プラビックス錠25mg 販売名アムロジピン錠5mg「TYK」変更になった医薬品販売名バファリン配合錠A81 販売名タケプロンカプセル15 販売名プラビックス錠25mg 販売名アムロジピン錠5mg「TYK」	患者の症状等から
29	内科の院内処方にてアムロジピン錠5mg、ガスリック錠10mg、レバミピド錠100mg「NS」をもらっている患者が、整形外科受診後に処方せんを持参した。その処方せんに、ハイペン錠200mgとレバミピド錠100mg「EMEC」が処方されていたため、疑義照会し、レバミピド錠100mg「EMEC」が削除され、ハイペン錠200mgのみの処方となった。	患者本人がお薬手帳を整形外科に提出していなかった。また整形外科でも提出するように言われなかったようである。口頭で常用薬を伝えたとしても、降圧剤は伝えるが胃薬までは伝えていない可能性もあった。伝えても薬品名を覚えていないので、H2ブロッカーも胃粘膜保護剤もまとめて胃薬と答えた可能性があった。	処方元の病院で、常用薬（お薬手帳）を毎回確認してもらえるといいが、調剤薬局が最終チェックとなり、見逃さない。	連携ができていなかった	処方された医薬品販売名レバミピド錠100mg「EMEC」	薬歴等から
30	食前服用が基本であるにもかかわらず、食後の用法で指示があった。疑義照会したところ、用法変更となった。	毎回問い合わせているが、改善されない状況である。		その他処方箋の記載ミス	処方された医薬品販売名ボグリボース錠0.2mg「日医工」	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
31	他医院からアレジオンドライシロップ1％が処方されていたが、母親が服用を伝えていなかったため、ゼスラン小児用細粒0.6％が処方された。疑義照会を行ったところ、薬剤削除になった。	医院が現在服用している薬を確認していないかもしれない。	受診の度に服用している薬があれば伝えるようにしてもらう。	ルールの不備	処方された医薬品販売名ゼスラン小児用細粒0.6％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
32	7歳の患者にシングレア細粒4mgが処方された。調剤時に疑義照会し、シングレアチュアブル錠5mgへ変更となった。			コンピュータシステム医薬品	処方された医薬品販売名シングレア細粒4mg 変更になった医薬品販売名シングレアチュアブル錠5mg	年齢・体重換算の結果から
33	整形外科に腰の痛みでかかった患者に、「ロキソニン錠60mg、3錠／分3毎食後、14日分、タケプロンOD錠30、1錠／分1夕食後、14日分」が処方された。この患者の薬歴には、「他病院からパリエット錠10mgを常時服用」の記録があり、患者にも服用を続けているか確認すると、「服用を続けている。」とのことだった。両剤ともプロトンポンプインヒビターのため薬効が重複していた。よって処方医に疑義照会したところ、「タケプロンOD錠30、1錠／分1夕食後、14日分」は削除になった。	薬効が重複していた。患者が医師に服用薬を伝えていなかった。	処方せん鑑査の徹底を行う。併用薬のチェックに力を入れる。	その他重複投与があった。	処方された医薬品販売名タケプロンOD錠30	薬歴等から
34	パリエット錠、セルベックスカプセル50mg、その他を他院にて処方され服用中の患者に、整形外科よりナボールSRカプセル37.5とタガメット錠200mgが7日分処方された。処方医に問い合わせたところ、タガメット錠200mgが削除となった。	処方医院も、患者のお薬手帳の内容をコピーして控えを取っていた。7日間処方のため、PPIとH2ブロッカーの併用を気にしなかったのか、見落としたのかどうかは分からない。	調剤の段階で、薬剤の重複を見落とさないように注意する。	連携ができていなかった	処方された医薬品販売名タガメット錠200mg	薬歴等から
35	在宅で、乳癌の患者だった。前頭骨転移もあり、ユーエフティ、アリミデックス錠1mgが数年継続して処方されていた。検査は病院の外科で定期的に行われており、転移増大のためユーエフティを中止し、タスオミン錠に変更するという紹介状が、往診中の診療所に届いた。往診医師は指示通りユーエフティのみを中止し、タスオミン錠、アリミデックス錠1mgの処方箋を発行した。当薬局で、タスオミン錠、アリミデックス錠1mgの併用について疑問を持ったため、往診医師から外科の医師に直接問い合わせをお願いした。結果として、アリミデックス錠1mgは薬剤削除となった。	タスオミン錠の服用開始の時点でアリミデックス錠1mgも中止だったが、紹介状の記載不備のためか、往診医師も気づかずにそのまま処方したと思われる。		記録などに不備があった知識が不足していたコンピュータシステム教育・訓練	処方された医薬品販売名アリミデックス錠1mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
36	在宅の患者だった。数年来、ユーエフティとアリミデックス錠1mgを服用していた。定期的に外科を受診し、検査を受けている。今月、前頭骨転移増大によりユーエフティを中止し、タスオミン錠に変更という紹介状が往診の診療所に届き、往診医師はそのままタスオミン錠とアリミデックス錠1mgを処方した。当薬局でタスオミン錠とアリミデックスの併用に疑問を持ち、往診医師から外科の医師に問い合わせてもらった結果、アリミデックス錠1mgは中止となった。			記録などに不備があった知識が不足していたコンピュータシステム教育・訓練	処方された医薬品販売名アリミデックス錠1mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
37	外耳炎で受診され、初めて来られた患者なので問診票に記入して頂いた。ボルタレン錠25mgで薬疹の経験があることが分かったが、「ボルタレン錠25mg3錠、1日3回毎食後、3日分」の処方が出ていた。病院の問診票にも薬疹について記入していたが、伝わっていなかったようだった。疑義照会後、カロナール錠200に処方変更となった。	患者は薬疹の処置を受けた医師から、「旦那さんの名前は忘れてもボルタレンの名前は忘れてはダメ。」と教えられていた。	ボルタレンの成分は、ジェネリック医薬品、外用薬、OTC医薬品にも使われていることを説明し、今後も自己防衛するように注意を促した。	記録などに不備があった	処方された医薬品販売名ボルタレン錠25mg 変更になった医薬品販売名カロナール錠200	患者の症状等から
38	病院に咳でかかった患者に「ホクナリンテープ2mg0.5枚／回、1日1回、11日分」が処方された。ホクナリンテープは切断すると、断面の刺激で皮膚にかぶれが起こりやすくなる。また患者が高齢のため、小さなホクナリンテープ2mgをハサミ等で切断するのは難しいと考えた。薬局の在庫にはホクナリンテープ1mgもあったため、医師にホクナリンテープ1mgを1枚／回で使うのはどうか、疑義照会時に処方提案したところ、「ホクナリンテープ1mg、1枚／回、1日1回、11日分」でお願いしますとの回答があった。	ホクナリンテープを切断して貼付すると断面の刺激で皮膚がかぶれやすくなる。患者が高齢でホクナリンテープをハサミ等で切断するのは難しい。	患者に安全に使いやすい医薬品の提供を行う。	知識が不足していたその他副作用の可能性があった。医薬品	処方された医薬品販売名ホクナリンテープ2mg 変更になった医薬品販売名ホクナリンテープ1mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
39	20歳代男性に「ジスロマック細粒小児用10％2g」が処方された。有効成分が200mgでは効果が不十分なので、疑義照会したところ、「ジスロマック錠250mg、2錠」へ変更となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名ジスロマック細粒小児用10％変更になった医薬品販売名ジスロマック錠250mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）年齢・体重換算の結果から
40	整形外科受診後に「ハイペン錠200mg、レバミピド錠100mg「EMEC」、ヤクバンテープ」が処方された患者が来局した。お薬手帳によると、皮膚科でリリカカプセル、ロキソニン錠、ムコスタ錠100mgなどは半年以上処方されていた。疑義照会後、ヤクバンテープのみの処方に変更となった。	患者は、問診表に常用薬を書いていたので、診察時には医師にお薬手帳を見せることはなかった。医師から常用薬について、例えば「ロキソニン錠を休止して、ハイペン錠200mgを服用する。」というような口頭での指示もなかった。病院スタッフや医師から言われない限り、患者からは進んでお薬手帳を見せることがなかった。初診時にはお薬手帳のコピーをとるが、次回以降はその都度、確認することもないのがほとんどだった。	調剤薬局で重複に気づき、防ぐことが出来るよう、常用薬の把握を徹底する。	連携ができていなかった	処方された医薬品販売名ハイペン錠200mg 販売名レバミピド錠100mg「EMEC」	薬歴等から
41	ニポラジン小児用細粒0.6％、0.4gのところ、1.4gで処方されていた。疑義照会を行い、分量変更となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名ニポラジン小児用細粒0.6％	その他
42	フロモックス錠75mgのところ、フロモックス錠100mgで処方されていた。疑義照会を行い、薬剤変更になった。			確認を怠った医薬品	処方された医薬品販売名フロモックス錠100mg 変更になった医薬品販売名フロモックス錠75mg	その他
43	「セファランチン末1％、3g／分3」の処方箋を患者が持参したが、後で来ると言って出て行った。1日の服用量が多いのでメーカーに問い合わせたところ、「耳鼻科であれば、疾患によっては、服用することあり。」との回答であったため、とりあえずその資料を送ってくれるように指示した。他の薬剤師がセファランチン末1％で調剤をはじめたが、念のため、病院薬剤部に疑義照会のFAXを送ったところ、「医師に確認しました。セファドール錠25mg3錠／分3に変更してください。」と回答があった。セファランチン末1％の計量調剤を直ちに中止してセファドール錠25mgで調剤し、後に来局された患者に手渡した。患者に聞くとめまい、ふらつきで受診されたとのことであった。			医薬品仕組み	処方された医薬品販売名セファランチン末1％変更になった医薬品販売名セファドール錠25mg	その他
44	「セルタッチテープ70、12枚」の処方だったが、7枚包装の1規格だったため、疑義照会したところ、セルタッチパップ70に変更となった。	処方枚数の疑義ではなく、セルタッチパップ70には6枚と7枚包装が存在するため、患者の年齢からセルタッチテープ70ではなく、セルタッチパップ70の間違いではないかと考え、疑義照会した。	剤型の異なる外用剤が多数あるが、例えばセルタッチテープ70は7枚包装のみ、セルタッチパップ70は6枚包装のみなど、包装単位を変えることで処方間違いを減らす、または処方間違いに気付きやすくなると考える。	コンピュータシステム医薬品	処方された医薬品販売名セルタッチテープ70 変更になった医薬品販売名セルタッチパップ70	その他
45	耳鼻科にかかった患者に「ジルテック錠10、1錠／分1寝る前、14日分」が処方された。この患者は、高齢でかなり服薬コンプライアンスが悪かった。よって医師に疑義照会し、一包化して、薬包に日付、用法を記載できるように指示を仰いだ。医師より、「一包化してください。」と回答があり、一包化した。	患者は服薬コンプライアンスが非常に悪く、高齢だった。	患者の服薬コンプライアンスが良くなるように努める。	その他ノンコンプライアンスのため。患者側	処方された医薬品販売名ジルテック錠10 変更になった医薬品販売名ジルテック錠10	患者の症状等から
46	いつもの薬をもらいに来局した患者の処方に「ビオフェルミン錠剤、3錠／分3毎食後、14日分」があった。患者インタビュー中、ビオフェルミン錠剤の飲み残しが多量にあることが患者の申し出で判明した。14日分以上あるとのことだったため、医師に処方削除を疑義照会で提案したところ、薬剤削除になった。	患者の服薬コンプライアンスが非常に悪かった。残薬が多量にあった。	患者の服薬コンプライアンスを常に確認し、残薬があれば処方の削除も視野に入れ、医療費の削減を実践する。	その他服薬コンプライアンスが悪い。患者側	処方された医薬品販売名ビオフェルミン錠剤	患者の申し出から
47	前回はハイチオール錠とシナール配合錠が28日分で処方されていた。今回はハイチオール錠とファロム錠150mgが28日分で処方されていた。日数も多く、患者からの聞き取りで受診した際、薬の変更はないことが分かったので、クリニックに確認したところ、クリニックの入力ミスであることが判明し、正しい処方内容に変更になった。	当日は患者が集中しており、クリニックで入力確認が漏れていたためと思われる。	クリニックに確認を申し入れた。薬歴の情報と照らし合わせ、処方せん鑑査を行っていくようにする。	勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名ファロム錠150mg 変更になった医薬品販売名シナール配合錠	薬歴等から
48	患者はA医院で普段診察を受けていたが、心筋梗塞を発症しペースメーカー植込のため基幹病院Bに入院した。退院後に一度、A医院を受診し、退院時処方と同じ内容の処方箋を薬局に持参された。その後、3カ月ほど基幹病院Bで診察を受けたのち、A医院に転院した。基幹病院Bで受診中に「アーチスト錠1.25mg、2錠／分2朝夕食後」から「アーチスト錠10mg、0.5錠／分1朝食後」に処方内容が変更になっていたのをお薬手帳で確認したが、A医院の処方箋はアーチスト錠1.25mgのままだった。患者は薬の変更について何も聞いていないとのことだったため、医師に疑義照会し、「アーチスト錠10mg、0.5錠／分1朝食後」に変更となった。	転院に伴い、医師同士の紹介状など、何らかの文書のやりとりはあったと思われるが、薬局では確認が不可能である。	転院、薬の大幅な変更に関してはお薬手帳などの確認を徹底して行う。お薬手帳を利用されていない患者には本人、家族などに薬のmg数、形状、実際の薬剤と見比べてもらうなどの確認を徹底する。	その他医師の確認不足	処方された医薬品販売名アーチスト錠1.25mg 変更になった医薬品販売名アーチスト錠10mg	薬歴等から
49	内科にかかった患者の処方に「ユーロジン2mg錠、2錠／回、不眠時・寝る前、42回分」が含まれていた。ユーロジン2mg錠は投与日数に制限があり30回分までしか出せない。よって医師に疑義照会したところ、「ユーロジン2mg錠、2錠／回、不眠時・寝る前、30回分」に変更になった。	処方日数に制限があった。	処方鑑査の徹底を行う。	その他処方日数に制限があった。医薬品	処方された医薬品販売名ユーロジン2mg錠	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
50	痛みで病院にかかった患者に「セレコックス錠、2錠／分2朝夕食後、7日分」が処方された。セレコックス錠はセレコックス錠100mgとセレコックス錠200mgの規格が存在し、処方箋には規格の記載がなかった。調剤が行えないため、医師に疑義照会したところ、「セレコックス錠100mg、2錠／分2朝夕食後、7日分」の回答をいただき、調剤した。	処方薬の規格の記載忘れがあった。	処方鑑査の徹底を行う。	勤務状況が繁忙だった通常とは異なる心理的条件下にあったその他規格記載忘れ	処方された医薬品販売名セレコックス錠変更になった医薬品販売名セレコックス錠100mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
51	耳鼻科に慢性副鼻腔炎でかかっている患者に「ジルテック錠5、2錠／分2朝夕食後、14日分、シスダイン錠250mg2錠／分2朝夕食後、14日分、塩化リゾチーム錠30「タケシマ」2錠／分2朝夕食後、14日分」が処方された。2週間前と同じ処方だった。患者インタビュー中、患者家族より、「前回分が1週間分余っているので、14日分もいらない。7日分でいい。医師には言えなかった。」とのことだった。よって医師に疑義照会したところ、医師より「7日分にしてあげてください。」と回答があった。患者には飲み忘れのないように指導した。	服薬コンプライアンスが悪かった。受診時、医師に残薬があるのを伝えられなかった。	患者の残薬を把握し、医師に疑義照会の形でフィードバックし、医療費削減に努める。	その他服薬ノンコンプライアンス患者側	処方された医薬品販売名ジルテック錠5 販売名シスダイン錠250mg 販売名塩化リゾチーム錠30「タケシマ」	患者の申し出から
52	耳鼻科に頭痛でかかった患者が処方箋を持って来局した。患者インタビュー中、患者から「医師は蓄膿を疑いレントゲンを撮ったが、蓄膿ではなかった。ただ頭痛があるので、痛み止めがほしい。」との申し出があった。処方箋には痛み止めはなく、医師に疑義照会した。「カロナール錠200、1錠／回、頭痛時、5回分」が追加になった。	患者に頭痛があったが、それに対応する処方が出ていなかった。	患者の申し出によく耳を傾け、患者が適切な処方を受けられるように努める。	その他必要な薬が処方されていなかった。患者側	処方された医薬品販売名カロナール錠200 変更になった医薬品販売名カロナール錠200	患者の申し出から
53	エンピナース・P錠18000が「6錠／分3」で処方されていた。過量だったが、調剤者および鑑査者は気付かなかった。その後、過量であることに気づき、疑義照会したところ、「3錠／分3」に分量変更となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名エンピナース・P錠18000	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
54	内科に腕の痒みでかかった患者に「リンデロン-VG軟膏0.12％、5g」が処方された。用法の記載がないため、調剤することが出来なかった。よって医師に疑義照会したところ、医師より「リンデロン-VG軟膏0.12％、5g、腕」でお願いしますと回答があり、調剤した。患者に「腕」と確認した旨を伝えた。	用法の記載がなかった。	処方鑑査を徹底する。	勤務状況が繁忙だった通常とは異なる心理的条件下にあったその他用法記載忘れ	処方された医薬品販売名リンデロン-VG軟膏0.12％変更になった医薬品販売名リンデロン-VG軟膏0.12％	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
55	同一処方箋内に、ロキソニンテープ100mgの記載が2か所あり、重複していた。そのため記載ミスと判断し、問い合わせして、正しい処方内容を確認した。		病院施設と連携を図り、処方箋に不備がないようにチェックをしてもらう。	記録などに不備があった教育・訓練	処方された医薬品販売名ロキソニンテープ100mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
56	処方せん記載不備のため、処方薬剤が特定できず、間違った薬剤を投与する可能性があったため、疑義照会した。		病院と連携して、薬剤名称の記載を認識してもらう。	連携ができていなかった勤務状況が繁忙だった施設・設備	処方された医薬品販売名ロキソニンパップ100mg 変更になった医薬品販売名ロキソニンパップ100mg	その他
57	規格の記載忘れにより、薬品の特定が出来ず、誤った薬剤を投与する可能性があったため、疑義照会した。	病院において、医師の規格の記載忘れだった。	病院と連携をとり、薬剤の規格を正しく知ってもらう。	記録などに不備があった連携ができていなかった	処方された医薬品販売名モーラステープ変更になった医薬品販売名モーラステープ20mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
58	リリカカプセル75mgの投与量が処方箋に記載されていなかった。そのため、病院に問い合わせ、分量の確認を行った。			確認を怠った勤務状況が繁忙だった施設・設備教育・訓練	処方された医薬品販売名リリカカプセル75mg 変更になった医薬品販売名リリカカプセル75mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
59	残薬があることを医師に話していたが、内容が処方箋に反映されていなかったため、必要ない薬が処方されていた。薬局で再度、処方内容を確認して、必要としない薬が削除になった。			勤務状況が繁忙だった患者側	処方された医薬品販売名ガスターD錠10mg 販売名ガスコン錠40mg 販売名ガスモチン錠5mg	患者の申し出から
60	レスタミンコーワクリーム1％の用量が記載されていなかったため、疑義照会を行った。		関係医療機関と連携を図り、処方箋の記載事項の不備を点検してもらう。	確認を怠った勤務状況が繁忙だった教育・訓練	処方された医薬品販売名レスタミンコーワクリーム1％変更になった医薬品販売名レスタミンコーワクリーム1％	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
61	薬剤名が正しく記載されておらず、また、用量の記載漏れがあったため、問い合わせた。	処方箋が手書きで記載されていたため、記載時に略称で薬剤を記載したと考えられる。		確認を怠った勤務状況が繁忙だった教育・訓練	処方された医薬品販売名リンデロン-VG軟膏0.12％変更になった医薬品販売名リンデロン-VG軟膏0.12％	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
62	同一処方箋に、同じ処方内容が2つ記載されていた。問い合わせをしたところ、記載内容の1つが削除となった。			確認を怠った勤務状況が繁忙だった仕組み	処方された医薬品販売名アマリール1mg錠	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
63	マイスリー錠5mgの投与日数、投与回数が記載されていなかったため、疑義照会を行った。			勤務状況が繁忙だった教育・訓練	処方された医薬品販売名マイスリー錠5mg 変更になった医薬品販売名マイスリー錠5mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
64	診察時に説明を受けたアレグラ錠30mgが処方箋に記載されていなかった。医療機関に問い合わせを行い、アレグラ錠30mgの処方追加を確認した。			連携ができていなかった勤務状況が繁忙だった仕組み	処方された医薬品販売名アレグラ錠30mg 変更になった医薬品販売名アレグラ錠30mg	患者の申し出から
65	同一処方箋内に、規格違いの同じ薬剤の記載があった。用量、分量が変わってくるため、医療機関にワーファリン錠5mgの規格、用量、分量の確認を行った。			勤務状況が繁忙だった施設・設備仕組み	処方された医薬品販売名ワーファリン錠5mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
66	別の医療機関において、同効薬の処方があったため、処方内容の確認を行った。結果として、コニール錠4が薬剤削除となった。	入院時に、他の医療機関からの薬も同時に処方されていたため、そのまま退院してからも、処方が継続されていた。患者がもとの医療機関への受診を再開したことを、医師に伝えていなかった。	患者に対し、医師へお薬手帳を掲示することを勧めた。	施設・設備仕組み	処方された医薬品販売名コニール錠4	薬歴等から
67	普段から、継続的に処方されているボナロン錠35mgが削除されていた。患者は中止について説明を受けていなかったため、医療機関に問い合わせをしたところ、処方追加となった。			勤務状況が繁忙だった患者側仕組み	処方された医薬品販売名ボナロン錠35mg 変更になった医薬品販売名ボナロン錠35mg	薬歴等から
68	以前は飲んでいたが、最近では、飲んでいないツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）が処方されていた。処方医に問い合わせをしたところ、薬剤削除となった。			勤務状況が繁忙だった仕組み	処方された医薬品販売名ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用）	薬歴等から
69	プルゼニド錠12mgは以前、定期的に飲んでいたが、最近は頓服でしか飲んでいない薬剤のため、薬が余っていた。医療機関に問い合わせたところ、薬剤削除となった。			勤務状況が繁忙だった仕組み	処方された医薬品販売名プルゼニド錠12mg	患者の申し出から
70	一包化希望の患者における処方で、バファリン配合錠A81が処方されていた。薬剤の性質上、一包化に向いてないため、一包化することが可能であるバイアスピリン錠100mgではどうかと提案したところ、バイアスピリン錠100mgへ処方変更となった。			知識が不足していた医薬品教育・訓練	処方された医薬品販売名バファリン配合錠A81 変更になった医薬品販売名バイアスピリン錠100mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
71	他の診療科で、ムコスタ錠100mgが処方されていたため、医療機関に問い合わせたところ、処方削除となった。			勤務状況が繁忙だった仕組み	処方された医薬品販売名ムコスタ錠100mg	薬歴等から
72	「処方されていた規格であるテオドール錠100mgが飲みにくい。別の規格の薬であれば飲める。」と患者より申し入れがあったため、医師に問い合わせたところ、規格変更、分量変更になった。			医薬品仕組み	処方された医薬品販売名テオドール錠100mg 変更になった医薬品販売名テオドール錠	患者の申し出から
73	診察時に頼んでいたクラビット錠250mgが処方箋に記載されていなかったため、医療機関に問い合わせたところ、薬剤追加になった。			勤務状況が繁忙だった仕組み	処方された医薬品販売名クラビット錠250mg 変更になった医薬品販売名クラビット錠250mg	患者の申し出から
74	リスミー錠1mg0.5錠が朝食後に追加されていたため、内容を不審に思い、クリニックに電話をして医師に疑義照会した。以前より就寝前に1錠服用していた。「リスミー錠1mgが朝食後に処方されていますが？」と聞くと、医師は「就寝前1錠の効果だけでは不十分だと言うから、半錠を朝食後に追加します。」と言うので、「リスミーで良いのですか？」と聞くと「リスミーでいい。」と言って電話を切られた。投薬前に患者に確認したが、やはりリスミー錠1mgではないと思い、再度クリニックに電話して確認したところ、リスパダール錠1mg0.5錠の間違いだった。	クリニックの処方せん入力時の選択ミスと、医師が疑義照会の内容を勘違いしたことが重なったと思われる。	「疑義のある時は調剤をしない」という鉄則を守り、再度、患者のインタビューや疑義照会を重ねて行う。	その他クリニックの入力ミスと医師の疑義照会時の返答間違い	処方された医薬品販売名リスミー錠1mg 変更になった医薬品販売名リスパダール錠1mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
75	他の病院よりジルテックドライシロップ1.25％を服用中だった患者が、アレジオンドライシロップ1％の処方箋を持ってきた。薬歴で確認し、処方医に疑義照会したところ、アレジオンドライシロップ1％は削除となった。			その他病院での確認もれ	処方された医薬品販売名アレジオンドライシロップ1％	薬歴等から
76	ソランタール錠100mgのところ、ソランタール錠50mgで処方されていた。年齢から処方内容に疑義があると判断したため、処方医に疑義照会したところ、ソランタール錠100mgに変更となった。			その他処方ミス	処方された医薬品販売名ソランタール錠50mg 変更になった医薬品販売名ソランタール錠100mg	年齢・体重換算の結果から
77	他の病院でオメプラール錠10を服用中の患者に、パリエット錠10mgが処方された。薬歴に記載されている併用薬を確認し、処方医に疑義照会したところ、パリエット錠10mgは削除となった。			その他病院での確認もれ	処方された医薬品販売名パリエット錠10mg	薬歴等から
78	ムコダインDS50％1.5gと間違って処方された。体重に対して量が多いため、処方医に疑義照会したところ、0.9gと確認した。			その他処方ミス	処方された医薬品販売名ムコダインDS50％	年齢・体重換算の結果から
79	アレロックOD錠5が処方された。年齢に対して分量が多いため、処方医に疑義照会したところ、タリオンOD錠5mgの間違いと確認した。			その他処方入力ミス	処方された医薬品販売名アレロックOD錠5 変更になった医薬品販売名タリオンOD錠5mg	年齢・体重換算の結果から
80	前回ジルテックドライシロップ1.25％が処方されていたが、1週間後の今回は、ジルテック錠5が処方されていたため、薬剤師が患者に確認したところ、病院側の処方ミスと分かった。病院に疑義照会したところ、処方ミスと分かり、ジルテック錠5からジルテックドライシロップ1.25％へ変更となった。	医師が指示してた処方内容を、病院側の事務員が入力ミスをした。薬剤師が気付き、患者には迷惑がかからなかった。	疑問がある時は、必ず疑義照会を行う。	その他病院側の処方ミス	処方された医薬品販売名ジルテック錠5 変更になった医薬品販売名ジルテックドライシロップ1.25％	薬歴等から
81	整形外科にかかっている患者に「ロキソニン錠60mg、1回1錠、疼痛時、20回分」が処方された。患者インタビュー中、併用薬を確認すると、他院の整形外科で「セレコックス錠100mg2錠／分2朝夕食後」を常時服用していた。重複投与のため、医師に疑義照会した。また患者より、「セレコックス錠100mgを飲んでいても膝が痛い。塗り薬があれば助かる。」とのことで、これも含め、医師と話し合ったところ、「ロキソニン錠60mg、1回1錠、疼痛時、20回分」は中止となり、替わりに「ボルタレンゲル1％75g、両膝」が追加となった。	重複投与があった。併用薬を医師に伝えていなかった。	併用薬の確認を徹底する。	その他重複投与があった。患者側	処方された医薬品販売名ロキソニン錠60mg 変更になった医薬品販売名ボルタレンゲル1％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
82	咳で耳鼻科にかかった患者に「ホクナリンテープ2mg、1回／日、1枚／回、背中」が処方された。処方日数の記載がないため、処方医に疑義照会したところ、「5日分でお願いします。」と回答があり、指示通り調剤した。	処方日数の記載がなかった。	処方せん鑑査を徹底する。	勤務状況が繁忙だった通常とは異なる心理的条件下にあったその他処方日数の記載忘れ	処方された医薬品販売名ホクナリンテープ2mg 変更になった医薬品販売名ホクナリンテープ2mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
83	初来局の患者に「バイアスピリン錠100mg、1錠、プラビックス錠75mg、1錠、タケプロンOD錠15、1錠、ミカムロ配合錠AP、1錠、マグラックス錠330mg、3錠、21日分」が処方されていた。お薬手帳を確認したところ、「バイアスピリン錠100mg、1錠、プラビックス錠75mg、1錠、ランソプラゾールOD錠15mg、1錠、ミカルディス錠20mg、1錠、アムロジピンOD錠2.5mg、1錠、マグミット錠330mg、2錠」が2日前に他病院で28日分処方されていたため、医師に疑義照会した。その結果、全て削除となった。	医師が服用中の薬を把握していなかった可能性がある。		確認を怠った	処方された医薬品販売名バイアスピリン錠100mg 販売名プラビックス錠75mg 販売名タケプロンOD錠15 販売名ミカムロ配合錠AP 販売名マグラックス錠330mg	薬歴等から
84	鑑査終了後、数の確認をしながら薬を患者に渡している時、ソラナックス0.8mg錠が4錠／朝食後となっており、分量超過であることに気づいた。前回は1錠／朝食後だった。患者に確認すると、多少の不安感を訴えており、増量は考えられたが、分量超過のため、処方医に疑義照会した。確認後、事務員の入力ミスであることが分かった。	薬の種類も多く、当該薬は調剤回数の少ない薬剤だった。数の確認と規格確認のみで、分量の確認がおろそかになった。		確認を怠った知識が不足していた	処方された医薬品販売名ソラナックス0.8mg錠	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
85	「ザイロリック錠100、3錠／分3毎食後」が削除、「サアミオン錠5mg、1錠／分1朝食後」が追加となっていた。薬を交付する際、変更点を患者と確認したところ、説明を受けていないとのことだった。そこで処方医に確認したところ、処方間違いが発覚し、サアミオン錠5mgは削除となり、前回の処方内容であるザイロリック錠100が追加となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名サアミオン錠5mg 変更になった医薬品販売名ザイロリック錠100	薬歴等から
86	50歳代男性にツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）が処方されていたため、処方医に確認したところ、処方間違いが発覚し、ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）へ変更となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名ツムラ当帰芍薬散エキス顆粒（医療用）変更になった医薬品販売名ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
87	ノルバスク錠が前回の「ノルバスク錠5mg1錠」から今回、「ノルバスク錠5mg1錠とノルバスク錠2.5mg1錠」の合計7.5mgで処方となっていた。血圧が低いので減量するとの説明を受けていると患者から情報があり、疑義照会したところ、ノルバスク錠5mgの処方を削除し忘れたことが発覚し、ノルバスク錠2.5mgのみの処方へ変更となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名ノルバスク錠5mg	薬歴等から
88	ラコール配合経腸用液が処方された。薬局内で管理している情報に牛乳アレルギーとあったため、疑義照会した。エレンタールP乳幼児用配合内用剤に変更となった。	牛乳アレルギーにラコール配合経腸用液は禁忌だった。病院でアレルギーのチェックを行わなかったり、見逃されることがあった。	薬局で管理している情報のアレルギー欄を見る。アレルギーについて禁忌薬を覚え、該当薬が出た場合は、患者にアレルギーのチェックを行い、薬局の情報に記載しておく。	判断を誤った	処方された医薬品販売名ラコール配合経腸用液変更になった医薬品販売名エレンタールP乳幼児用配合内用剤	薬歴等から薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
89	耳鼻科に喉の痛みでかかった患者に「ロキソニン錠60mg、3錠／分3毎食後、4日分」の処方が含まれていた。この患者は以前に、アスピリンでアレルギーを起こした既往歴があったことが薬歴に記録されていた。ロキソニン錠60mgなど、NSAIDs全般は、「アスピリン喘息又はその既往歴のある患者は禁忌」とあり、アスピリン喘息を誘発するリスクがあるため、処方医に疑義照会した。代替にツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）を提案した。処方医より「喉の炎症に良く効く漢方はないか。」と聞かれたため、ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エキス顆粒（医療用）を再提案した。「ロキソニン錠60mg、3錠／分3毎食後、4日分」は中止となり、「ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エキス顆粒（医療用）、7.5g／分3毎食前、4日分」に変更になった。	患者にアスピリンアレルギーの既往歴があった。	患者のアレルギー歴をしっかり確認し、代替処方を提案できるように努める。	その他アスピリンアレルギーの既往歴患者側	処方された医薬品販売名ロキソニン錠60mg 変更になった医薬品販売名ツムラ小柴胡湯加桔梗石膏エキス顆粒（医療用）	薬歴等から薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
90	前回処方時に処方医より、デパケン錠200は0.5錠に分割出来るかどうかの問い合わせがあり、0.5錠に分割不可なのでデパケン細粒40％0.25gで処方してもらった。その後、患者が持参した処方箋が25gになっていたため、医院に連絡確認し、0.25gで調剤して渡した。今回、持参した処方箋が1.25gに増量となっていたため、確認の連絡を入れたところ、医院の事務の回答は前回も1.25gになっているとのことだった。すぐに前回の訂正済みの処方箋を医院に持参し確認したところ、前回の処方訂正時の入力ミスであることが判明した。今回も0.25gで調剤して渡した。			記録などに不備があった連携ができていなかった	処方された医薬品販売名デパケン細粒40％	薬歴等から
91	整形外科にかかった患者に「ロキソニン錠60mg、1回1錠、20回分、痛いとき、ムコスタ錠100、1回1錠、20回分、痛いとき」が処方された。患者インタビュー時に、他病院で「ムコスタ錠100、3錠／分3毎食後」を常に服用していることが分かった。重複投与のため処方医に疑義照会したところ、「ムコスタ錠100、1回1錠、20回分、痛いとき」は削除となり、「ロキソニン錠60mg、1回1錠、20回分、痛いとき」のみの処方になった。	重複投与があった。患者が医師に併用薬を伝えていなかった。	併用薬のチェックを徹底する。	その他重複投与があった。患者側	処方された医薬品販売名ムコスタ錠100	患者の症状等から
92	耳鼻科にかかった患者に「クラリス錠200、2錠／分2朝夕食後、4日分」が処方された。他院でワーファリン錠を服用している旨が薬歴に記載されていた。クラリスロマイシンとワルファリンカリウムの併用では、ワルファリンカリウムの血中濃度が上昇し、出血リスクが上がる可能性がある。短期間の服用でINR値のモニターも不可能であった。リスクの大きい組み合わせのため、処方医に疑義照会した。比較的リスクの少ないセフェム系抗生剤を提案したところ、「セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」、3錠／分3毎食後、4日分」に変更となった。	相互作用があった。出血リスクが考えられた。	処方せん鑑査の徹底を行い、患者に安全な医薬品を提供する。	その他相互作用があった。出血リスクあり。	処方された医薬品販売名クラリス錠200 変更になった医薬品販売名セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
93	以前にセフェム系の薬剤で痒みが出たが、そのまま調剤した。投薬時に別の薬剤師が気づき、疑義照会して薬剤変更になった。		見てわかるように、薬歴に赤で大きく表記した。	判断を誤った知識が不足していた	処方された医薬品販売名セフゾンカプセル100mg 変更になった医薬品販売名クラリスロマイシン錠200「MEEK」	薬歴等から
94	前回までオルメテック錠、ノルバスクの処方だったが、今回よりレザルタス配合錠LD、ノルバスクへ処方が変更された。Ca拮抗剤が2剤になるために疑義照会した。	医師はレザルタス配合錠はオルメテック錠と利尿剤の合剤と思い、処方したとのことだった。配合剤が多種あるために起こった。	一覧表の表示などをする。	知識が不足していた医薬品	処方された医薬品販売名レザルタス配合錠LD 変更になった医薬品販売名コディオ配合錠MD	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
95	プラザキサカプセル110mgを服用していたが、受診時に医師へ皮下出血やかゆみなどの副作用が発生していることを患者は伝えずに、当薬局に来局した。副作用などを話している時に、患者は心配になり、手や顔に内出血があることを薬局に相談した。医師へは言いづらく、時間もなかったために何も言わなかったとのことだった。医師へ疑義照会を行い、すぐ再受診するよう指導した。再受診後、プラザキサカプセル110mgは中止になり、ワーファリン錠へ変更となった。	午前中の忙しい時間で、医師へは相談ができなかった。薬局では時間を取り、副作用など聞いていたため、早期発見につながったのではないかと思われる。	患者の都合などに合わせるのではなく、しっかり副作用などを聞く。	患者への説明が不十分であった（怠った）患者側	処方された医薬品販売名プラザキサカプセル110mg 変更になった医薬品販売名ワーファリン錠	患者の症状等から
96	新薬なので14日分処方だが、処方日数が28日分で処方されていたため疑義照会し、処方日数が変更となった。			連携ができていなかった	処方された医薬品販売名トラムセット配合錠	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
97	【処方内容】「処方1）サムスカ錠15mg、1日量0.5錠、ピモベンダン錠1.25mg「TE」、1日量0.5錠／分1朝食後服用、7日分、処方2）ラシックス錠40mg、1日量2錠、スピロノラクトン錠25mg「タナベ」、1日量2錠／分2朝夕食後、7日分」だった。【誤りに気付いた理由】サムスカ錠15mgは製薬会社から「適正使用のお願い」が出ており、添付文書にも警告欄に記載があり、高ナトリウム血症を回避するために「入院下で投与開始又は再開し、適切な血清ナトリウム濃度の測定を行い、十分な観察の上での使用」が求められていた。今回の薬剤服用歴簿の記録では、初回の投与にもかかわらず、院外処方せんによる投薬となっていた。家族が処方せんを提出したので、初回の服用であるかどうかの確認をしたが「自分の薬ではないので、分からない。」とのことだった。家族にも事情を説明した上で、FAXにて処方せん発行医療機関薬剤部に疑義照会を行った。処方せん発行医療機関薬剤部より「処方通り」との回答があった。理由の明示もなく、回答内容に疑問が残るため、直接当該薬剤部に電話で連絡し、前述の「適正使用のお知らせ」の内容を再度伝え、処方医師に確認をお願いした。処方医師から、「今まで何度かサムスカ錠15mgを初回から院外処方せんで投薬したが、この様な疑義照会を受けたことはない。全ての責任を持つから処方通り調剤して欲しい。」との回答があった。サムスカ錠15mgは、他の利尿剤とは異なり、電解質排泄の増加を伴わず、水分のみを排泄する利尿剤であり、高ナトリウム血症を起こす可能性が高いため、入院下で頻回の血清ナトリウム濃度の測定を行いながらの投薬が必要な旨を説明の上、処方の変更、または入院下での投薬を依頼した。その結果、処方医よりサムスカ錠15mgを中止し、処方内容を変更するとの回答があった。【変更内容】「処方1）ピモベンダン錠1.25mg「TE」1日量1錠／分1朝食後服用、7日分、処方2）ラシックス錠40mg、1日量3錠、スピロノラクトン錠25mg「タナベ」、1日量3錠、分3毎食後、7日分」に変更となった。患者の家族にも処方変更となったことを説明し、変更後の処方内容で調剤を行った。	薬剤師に「処方医の処方通り調剤しなければならない」という意識が強すぎる。処方内容の十分なレビュー（評価）なく調剤を行うことに対する危険性の高さをもっと認識しなければならない。薬局薬剤師、病院薬剤師ともに処方せんを調剤することに対する責任感の欠如が、こういう事態を生んでいるのかもしれない。	疑義照会の結果に問題があると判断した場合には、調剤しない。疑義が解消するまで何度でも処方医に対して問い合わせをする。医師の全てに責任を持つとの言葉があったとしても、それが最悪の場合、患者の生命、健康に係ることならば、医師を説得することも必要である。薬局薬剤師と病院薬剤師が連携を取り、医師への医薬品の情報提供を行い、医薬品の適正使用のために貢献するシステム作りをする。	医薬品その他医師の認識不足	処方された医薬品販売名ピモベンダン錠1.25mg「TE」販売名ラシックス錠40mg 販売名スピロノラクトン錠25mg「タナベ」販売名サムスカ錠15mg 変更になった医薬品販売名ピモベンダン錠1.25mg「TE」販売名ラシックス錠40mg 販売名スピロノラクトン錠25mg「タナベ」	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
98	他科でオメプラゾン錠を服用している患者に、ポドニンS配合顆粒とガスモチン散1％が処方された。お薬手帳を医師に見せていないとのことだったため、疑義照会を行ったところ、ポドニンS配合顆粒、ガスモチン散1％が中止になった。		患者にお薬手帳の必要性を説明する。	患者への説明が不十分であった（怠った）	処方された医薬品販売名ポドニンS配合顆粒販売名ガスモチン散1％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
99	他科にてガスター錠20mgを服用中の患者だった。お薬手帳を医師に見せてないとのことだったため、疑義照会を行ったところ、ポドニンS配合顆粒、ガスモチンの胃薬が中止になった。		お薬手帳の大切さを説明する。	患者への説明が不十分であった（怠った）	処方された医薬品販売名ポドニンS配合顆粒販売名ガスモチン	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
100	8歳の患者に「ロゼレム錠8mg1錠」で処方された。前回、他院では0.5錠で処方されていた。1錠では多いと考え、疑義照会したところ、0.5錠に変更となった。	ロゼレム錠8mgは成人に1回1錠で処方される薬だった。そのため、8歳では多いと考えた。	小児用量については、添付文書等に記載がなく、分量がおかしいと考えられた場合は、問い合わせを行う。	確認を怠った	処方された医薬品販売名ロゼレム錠8mg	薬歴等から年齢・体重換算の結果から
101	ティーエスワン配合カプセルT20が処方されており、患者に確認すると、少し前まで入院していたとのことだった。処方箋には「○月△日夕方より内服、その後2週間内服」とコメントがあった。処方の日数は6日分だった。矛盾があるため、念のため疑義照会したところ、2週間内服ではなく、その後2週間休薬であると回答があった。患者に再度念を押し、薬袋の表にその旨を記載した。	医師が忙しい業務の中、思い込みでパソコン入力を間違えた。後程、自分では休薬と入力つもりだったと医師から電話連絡があった。	休薬がある薬については、患者インタビューが非常に重要である。少しでもおかしいと思ったら、躊躇することなく疑義照会する。	記録などに不備があった勤務状況が繁忙だった医薬品教育・訓練	処方された医薬品販売名ティーエスワン配合カプセルT20	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
102	ワーファリン錠1mg服用中の当該患者が、緊急入院した先でワーファリン錠1mgが減量になったことがお薬手帳で分かった。しかし処方内容は入院前と同じ投与量が記入されていたため、疑義照会したところ、減量となった。	緊急入院したことは病院で話していたが、お薬手帳は見せていなかった。	患者にお薬手帳を医師に見せる必要性を説明し、納得して頂いた。	連携ができていなかったその他お薬手帳の活用方法	処方された医薬品販売名ワーファリン錠1mg	薬歴等から
103	他科にて、「セルベックス細粒10％、チカタレン錠25mg、分3」が処方され、服用中の患者だった。本日持ってきた処方箋には、「ロキソニン錠60mg、フロモックス錠、ムコスタ錠100mg、各3錠／分3」で処方されていた。医師には服用中の薬を聞かれなかったため、伝えてないとのことだった。そこで疑義照会したところ、薬剤削除となった。	「ここの薬局以外で薬をもらわないので、飲み合わせが悪ければ聞いてくれると思った。」とのことだった。	かかりつけ薬局のため、今回の重複が発覚したが、違う薬局、病院に行く時は聞かれなくても服用中の薬があること、何を飲んでいるのかを伝えるように指導した。	患者への説明が不十分であった（怠った）	処方された医薬品販売名ロキソニン錠60mg 販売名ムコスタ錠100mg	薬歴等から
104	成人の患者にホクナリンテープ1mgが処方されていた。低体重や肝機能など身体的事由に触れる様子もなかったため、疑義照会をしたところ、医事課での処方せん発行時の記入ミス（入力ミス）だった。		規格の記入ミスや類似薬品名の記入ミスなどは、常に人為的ミスとして起こりうる事例として、処方箋鑑査にあたる。	確認を怠った知識が不足していた技術・手技が未熟だった勤務状況が繁忙だったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名ホクナリンテープ1mg 変更になった医薬品販売名ホクナリンテープ2mg	年齢・体重換算の結果から
105	爪白癬に対するイトリゾールカプセル50のパルス療法だった。すでに3クールの服用が終了していたが、4クール目の処方があったため疑義照会したところ、服用中止となった。	処方医がイトリゾールカプセル50のパルス療法は3クールまでということを知らなかった、または服用歴を確認せずに処方したかは不明であるが、薬歴で服用期間を管理していたので、疑義照会することが出来た。	現在も行っていることではあるが、服用期間がある薬に関しては、薬歴に服用開始時から何日まで服用する予定であるかを記載し、確認漏れがないようにする。	知識が不足していた	処方された医薬品販売名イトリゾールカプセル50	薬歴等から
106	退院後、初めての外来だった。処方内容が入院前と同じ処方であったが、お薬手帳で入院中の処方内容を確認したところ、糖尿病の薬が変更になっていることが判明した。疑義照会したところ、入院時の処方へ変更となった。	主治医が外来のカルテを見て処方し、入院中の記録の確認を怠ったためと思われる。お薬手帳を活用した薬薬連携により、リスクを回避できた。そのまま投薬していれば、低血糖を発現する確率は高かったと思われる。	薬薬連携を推進する。	確認を怠った	処方された医薬品販売名アマリール3mg錠販売名ネシーナ錠25mg 変更になった医薬品販売名アマリール1mg錠販売名ジャヌビア錠50mg	薬歴等から
107	継続服用していたゼローダ錠300の用法が「朝夕」から「朝昼」に変更となっていた。疑義照会したところ、「朝夕」に訂正となった。		疑義照会を徹底する。	確認を怠った勤務状況が繁忙だったコンピュータシステムルールの不備	処方された医薬品販売名ゼローダ錠300	薬歴等から
108	耳鼻科にかかった患者に「ムコダイン錠500mg3錠／分3毎食後、7日分」の処方が含まれていた。この患者は、初来局の患者であり、問診表に「他院で喘息治療のため、吸入薬と去痰薬を使用」とあった。患者にインタビューすると、ムコダイン錠250mgを常時服用していることが分かった。重複投与があったため、処方医に疑義照会した。処方医より回答があり「ムコダイン錠500mg3錠／分3毎食後、7日分」は削除になった。	患者が医師に併用薬を伝えていなかった。重複投与があった。	併用薬の確認を強化し、患者の健康を守り、医療費削減に努める。	その他併用薬があった。重複投与があった。患者側	処方された医薬品販売名ムコダイン錠500mg	患者の症状等から
109	処方箋に定期薬で飲まれている、シグマート錠5mgの記載がなかった。患者本人に確認したところ、薬はいつもの通りとのことだったため、病院に問い合わせた。シグマート錠5mgの記載忘れとのことで、「シグマート錠5mg3錠／分3毎食後、56日分」が追加となった。			その他薬剤処方忘れ	処方された医薬品販売名シグマート錠5mg 変更になった医薬品販売名シグマート錠5mg	薬歴等から
110	処方箋に「ボルタレンゲル2本」と記載があった。ボルタレンゲル1％の規格が、50gと25gの種類があるため、規格の問い合わせを病院にしたところ、「ボルタレンゲル1％25g2本」であることを確認した。			その他規格の記載忘れ	処方された医薬品販売名ボルタレンゲル1％変更になった医薬品販売名ボルタレンゲル1％	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
111	処方箋に「カロナール」と記載があった。規格の記載がなかったため、病院に問い合わせたところ、カロナール錠200の規格であることを確認した。			その他規格の記載忘れ	処方された医薬品販売名カロナール変更になった医薬品販売名カロナール錠200	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
112	以前処方されていた薬にバイアスピリン錠100mgが追加となった。35日分で処方されていたが、薬歴から、以前より服用している定時薬が33日分しか残っていないと判断し、病院に問い合わせたところ、バイアスピリン錠100mgの処方日数が変更となった。			施設・設備	処方された医薬品販売名バイアスピリン錠100mg	薬歴等から
113	他の病院から紹介状にて転院してきた。「ラシックス錠20mg、アルダクトンA錠25mg各1錠／分1朝食後」（他省略）で処方されていた。前の病院では「各2錠／分2朝、夕食後」で処方されていたことをお薬手帳で確認したため、患者に減量について説明したところ、「医師から何も言われていない。」とのことだった。そこで疑義照会したところ、「各2錠／分2朝、夕食後」に変更となった。	紹介状の処方内容を医師が正確に把握していなかったと思われる。		確認を怠った	処方された医薬品販売名ラシックス錠20mg 販売名アルダクトンA錠25mg	薬歴等から
114	転院先への紹介状の服薬情報に服薬中のザイロリック錠100の記載がなく、患者も医薬品名を覚えていなかったため、処方されていなかった。またフルイトラン錠1mgを「1錠／分1朝食後」のところを、間違った患者の要望に合わせて処方したため、「フルイトラン錠2mg1錠／分2朝夕食後」で処方されていた。	紹介状における服用中のザイロリック錠100の記載漏れ、患者の認識不足があった。	医薬品で不明なことがあればまず、保険薬局、かかりつけ薬剤師に問い合わせていただくように今までも行っているが、よりきめ細やかな啓発、周知活動の徹底を行う。	確認を怠った患者側	処方された医薬品販売名ザイロリック錠100 販売名フルイトラン錠2mg 変更になった医薬品販売名ザイロリック錠100 販売名フルイトラン錠1mg	その他
115	それぞれが数ヶ月前の少ない力価の薬で処方箋が記載されていた。医師から変更のことを聞いているか確認したところ「同じですと言われている。」とのことだった。そこで疑義照会したところ、前回と同じ処方内容だったということで処方箋を変更した。医療機関は昼休み中で電話もファクスも通じなかったため、患者にはいったん帰宅してもらい、確認後再度来局してもらった。	医療機関側のパソコンが何らかの理由で変更前に戻っていた。	きちんと薬歴をつける。患者側へ聞き取りをする。	コンピュータシステム	処方された医薬品販売名ヘルベッサーRカプセル100mg 販売名ニューロタン錠25mg 変更になった医薬品販売名ヘルベッサーRカプセル200mg 販売名ニューロタン錠	薬歴等から
116	災害後に流通がなくなっており、入荷の見込みが立っていないレスプレン錠30mgが処方されていた。代替品も伝えたが、削除となった。前回と同じ処方内容になり、患者も現在は咳は無いとのことで削除のみで良いとのことだった。	医師に医薬品の流通情報などが伝達されていなかった。	院外処方箋を発行する医療機関についても、手に入りにくい薬剤についての情報をきちんと伝達する。	その他情報の不足	処方された医薬品販売名レスプレン錠30mg	その他
117	他の医療機関からの処方薬から類推して前立腺に疾患がある患者に禁忌薬剤であるフスコデ錠が処方された。患者は初回には、そのことを伝えていたが、今回、併用薬を伝えなかったため、疑義照会したところ、薬剤削除となった。	患者がお薬手帳を活用出来ていない。医療機関がお薬手帳の提示を求めない。	患者にもっとお薬手帳の活用について啓蒙する。医療機関にもアピールする。	連携ができていなかった	処方された医薬品販売名フスコデ錠	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
118	患者は呼吸器科（肺癌で主訴）と腎臓透析科にいつもかかっていた。今回、呼吸器科の医師が両方の処方を記入した際、記入漏れがあったため疑義照会したところ、2種類の薬剤が追加となった。		いつも薬歴をよく見て、患者や介護者の話もよく聴く。	その他医療機関側の伝達の不備	処方された医薬品販売名ガスターD錠20mg 販売名アダラートL錠20mg 変更になった医薬品販売名ガスターD錠20mg 販売名アダラートL錠20mg	薬歴等から
119	内科にかかった患者がいつもの薬が書かれた処方箋を持って来局した。この患者は高齢であり、コンプライアンスに不安があった。1回に複数錠飲む薬もあるため、一包化調剤した方が良いのではないかと処方医に疑義照会したところ、一包化になった。	患者が高齢だった。コンプライアンスに不安があった。	患者のコンプライアンス向上に尽力する。	その他高齢である。コンプライアンスに不安があった。患者側	処方された医薬品販売名バイアスピリン錠100mg 販売名アマリール1mg錠変更になった医薬品販売名バイアスピリン錠100mg 販売名アマリール1mg錠	患者の症状等から
120	プラザキサカプセル110mgが「2カプセル／分1」で処方されていたため、疑義照会にて用法確認したところ、前回も「2カプセル／分1」で処方されていたことが判明した。患者の代理の方が受け取りのため、代理の方に確認したところ、前回も今まで通り「2カプセル／分2」で服用していたとのことだった。疑義照会を行い、「2カプセル／分2」に変更となった。	負担額が1割から3割に変更となっていたため、保険確認に気を取られてしまい、プラザキサカプセル110mgは「分2」の薬であるところ、「分1」で処方されていることを見落とした。プラザキサカプセル110mgはブルーレターが出され、用法用量に十分注意しなければいけない薬剤であるとの認識はあったが、注意散漫になっていた。	処方せん鑑査に入る前には、他のことに気を取られないように、一旦気持ちを落ち着かせるようにする。	確認を怠った患者への説明が不十分であった（怠った）通常とは異なる心理的条件下にあったコンピュータシステム教育・訓練	処方された医薬品販売名プラザキサカプセル110mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
121	双子の兄弟の処方せんを1度に2枚提出された。0歳代男性の処方内容には「ミノマイシン顆粒2％、1日量1g、ビオフェルミンR散、1日量1g、アクディームシロップ1％、1日量2mL、ザジテンドライシロップ0.1％、1日量0.8g、ムコダインシロップ5％、1日量4mL、3日分、用法1日2回朝夕食後服用」と処方箋に記載されていた。0歳代女性の処方内容には、「ミノマイシン顆粒2％、1日量1.5g、ビオフェルミンR散、1日量1g、アクディームシロップ1％、1日量2.3mL、ザジテンドライシロップ0.1％、1日量0.8g、ムコダインシロップ5％、1日量6mL、3日分、用法1日2回朝夕食後服用」と処方箋に記載されていた。母親に2人の体重を確認したところ、0歳代男性は12kg、0歳代女性は10kgだった。小児（8歳未満）にミノマイシン顆粒2％が処方されており、また2人の体重に対して各薬剤の分量が逆の記載（体重が多い男性に少ない分量、体重の少ない女性に多い分量）になっている可能性があるため、処方医師に疑義照会を行った。ミノマイシン顆粒2％は難治性の中耳炎に対する処方のため、処方通りに調剤するが、分量が男性と女性で逆の記載となっていたため、それぞれ分量が変更となった。	双子であり、同じ症状で受診となったため、医師が電子カルテへの入力時に男性への分量と女性への分量を間違えて入力したことが原因と考えられる。今回の場合、年齢、体重に対する各薬剤の分量は保険適応上のものとしては問題なかった。しかしながら、確認した2人の体重から判断される分量としては逆に記載されている可能性があると判断し、疑義照会を行った。	少しでも処方内容におかしい点がある場合には、医師に遠慮することなく、疑義照会を行う。	その他電子カルテへの記入ミス	処方された医薬品販売名ミノマイシン顆粒2％販売名ビオフェルミンR散販売名アクディームシロップ1％販売名ザジテンドライシロップ0.1％販売名ムコダインシロップ5％	年齢・体重換算の結果から
122	コソプト配合点眼液が1日1回で処方されていた。通常、用法が1日2回のため疑義照会したところ1日2回に変更となった。		点眼薬は1日何回点眼するかということを頭に入れておく、あるいは調べ、回数が違っていた場合は、必ず疑義照会する。	確認を怠った	処方された医薬品販売名コソプト配合点眼液	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
123	耳鼻科にかかった患者に「クラバモックス小児用配合ドライシロップ3.03g／分2朝夕食後、4日分」が処方された。クラバモックス小児用配合ドライシロップは食後に服用すると吸収率が下がるため、医師に疑義照会し、「食直前に服用する方が吸収率が良く、添付文書でも食直前服用になっている。」と伝えたところ、医師より食直前に変更するとの回答があり調剤した。	吸収率の低下が起こり得た。	処方鑑査の徹底を行う。	知識が不足していたその他吸収率低下医薬品	処方された医薬品販売名クラバモックス小児用配合ドライシロップ	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
124	耳鼻科にかかった患者に「カロナール細粒180mg／回、発熱時、2回分」の処方があった。カロナール細粒にはカロナール細粒20％とカロナール細粒50％の規格が存在し、調剤することが出来なかった。取違えると健康被害が起こる可能性があるため、医師に疑義照会したところ、カロナール細粒20％でお願いしますと回答があった。	処方薬の規格の記載がなかった。	処方鑑査の徹底を行う。	勤務状況が繁忙だった通常とは異なる心理的条件下にあったその他規格記載漏れ	処方された医薬品販売名カロナール細粒変更になった医薬品販売名カロナール細粒20％	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
125	免疫内科にかかっている患者の処方箋に「クレストール錠2.5mg1錠／分1朝食後、28日分」の処方が含まれていた。患者インタビュー中に患者より「血液検査をして、医師からコレステロールの薬は中止しましょうと言われた。でもクレストール錠2.5mgが処方されているのはなぜですか。」との申し出があった。医師に疑義照会したところ、クレストール錠2.5mgは中止となった。薬剤を削除し忘れたとの回答であった。	医師が中止する処方薬を処方箋に書いてしまった。	患者インタビューの徹底を行う。	その他治療に不必要な薬が処方されていた。患者側	処方された医薬品販売名クレストール錠2.5mg	患者の申し出から
126	耳鼻科にアレルギー性鼻炎でかかった患者に「ジルテック錠10、1錠／分1寝る前、4日分」が処方された。患者インタビュー中、患者より「先生は21日分出すと言っていた。」との申し出があった。よって医師に疑義照会したところ、21日分に変更となった。	処方日数の書き間違いがあった。	患者インタビューの徹底を行う。	その他処方日数が誤っていた。	処方された医薬品販売名ジルテック錠10	患者の申し出から
127	いつもの内服薬を複数書いた処方箋を持って患者が来局した。この患者は、高齢で服薬コンプライアンスに不安があった。よって医師に一包化を提案したところ、一包化指示があり調剤した。	患者の服薬コンプライアンスに不安があった。	服薬コンプライアンスの向上に努める。	その他服薬コンプライアンスに不安があった患者側	処方された医薬品販売名マグミット錠330mg 販売名ノルバスク錠5mg 変更になった医薬品販売名マグミット錠330mg 販売名ノルバスク錠5mg	患者の症状等から
128	糖尿病で病院にかかっている患者がいつもの処方薬を書いた処方箋を持ってきた。処方日数は35日分のところ、患者は6日分余っていると、患者インタビュー中に申し出てきた。よって医師に35日分を6日分少ない29日分にしてもらえないか相談したところ、29日分に変更になった。投薬時、患者に服薬意義をしっかり指導し、服薬コンプライアンスの向上を促した。	ノンコンプライアンスのため。	患者のコンプライアンス向上につながる指導を行う。	その他患者の服薬コンプライアンス不良のため	処方された医薬品販売名アクトス錠15 販売名ブロプレス錠4	患者の申し出から
129	内科にかかった患者で、服薬コンプライアンスに不安を感じる患者の処方に、ワーファリン錠1mgを複数錠含む処方があり、他にも処方薬があった。ワーファリン錠1mgは服用量をしっかり守らないと、出血のリスクや血栓予防が出来ないため、しっかりとINR値をモニタリングしないといけない薬である。さらにこの患者は高齢であった。患者本人にも一包化をすすめて同意をいただき、処方医にも一包化を提案したところ、一包化になった。	患者のコンプライアンスに不安があった。服用薬にワルファリンカリウムがあった。	患者の服薬コンプライアンス向上に尽力する。	その他患者の服薬コンプライアンスに不安を感じた	処方された医薬品販売名ワーファリン錠1mg 販売名テノーミン錠25 変更になった医薬品販売名ワーファリン錠1mg 販売名テノーミン錠25	患者の症状等から
130	皮膚科にかかった患者に「ミノペン錠100、1錠／分1朝食後、28日分」の処方があった。この患者は、同病院他科で「マグミット錠330mg2錠／分2朝夕食後」を常用していた。テトラサイクリン系抗生剤はマグネシウムと同時に服用すると吸収阻害が起こるため、医師にミノペン錠100を昼食後に服用時点を変更してもらえるように医師に提案したところ、昼食後に変更になった。	吸収阻害があったため。	処方鑑査の徹底を行う。	その他吸収阻害があるため。	処方された医薬品販売名ミノペン錠100	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
131	患者が薬局に来る前に「ピップの在庫はあるか？丸くて茶色い貼るの。」と医師より問い合わせがあり、「ない。」と返答した。その後、患者が薬局に来て「スチックをここで他の人がもらっているのを見て先生に出してと頼んだが、ないと言われたのでシップ（モーラステープL40mg）で我慢する。」と言われた。医師が勘違いしていると思われたため、問い合わせをしたところ、モーラステープL40mgからスミルスチック3％に変更となった。	医師が「スチック」と「ピップ」を聞き間違えた。患者の前で、電話で薬局に問い合わせをしていたが、患者は耳が悪く、問い合わせの内容が分からなかったと思われる。患者は耳が悪いので、発音も聞き取りにくいと思われるが、ピップエレキバンは医療用医薬品ではないので、医師に頼んだ段階でおかしいと思い、さらに話をすれば気付いたと思われる。	これからも投薬時に、患者本人の希望をよく確認することを継続する。	判断を誤った	処方された医薬品販売名モーラステープL40mg 変更になった医薬品販売名スミルスチック3％	患者の申し出から
132	ラシックス錠20mgが「3錠／回、頓用」で処方されていた。ラシックス錠20mgは分量に10～80mgまでの幅があるが、薬歴ではいつも1錠だったため問い合わせたところ、入力ミスとのことで1錠に変更となった。	処方元のヒューマンエラーがとても多かった。	薬歴をよく見る。	その他医療機関側にパソコン入力の不慣れな人がいる様子	処方された医薬品販売名ラシックス錠20mg	薬歴等から
133	4歳小児の患者に「テルギンGドライシロップ0.1％1.2g／日、分3×14日分」が処方された。添付文書によると3～5歳未満では、0.5g／日であり、過量投与のために処方医に疑義照会したところ、0.5g／日に分量変更となった。	処方医がカルテ記載時に、記載間違いがあったと思われる。	「体重別、年齢別早見表」を作成し、調剤前の鑑査で処方量の確認をするようにした。処方医は独自の早見表を作成し、体重は必ず診療前に量ってから処方されていることを確認した。	その他処方医の勘違い	処方された医薬品販売名テルギンGドライシロップ0.1％	年齢・体重換算の結果から
134	ナウゼリン錠10が食前服用のところ、食後で入力されていたため疑義照会したところ、食前に変更になった。頻回にあったため、医療機関の事務員に事情を尋ねたところ、1日3回服用の薬剤は全て毎食後で良いと思っていたため、薬剤により違いのあることを説明した。		きちんと服用方法の確認をする。また、医療機関側と共同の勉強会を行う。	知識が不足していた教育・訓練	処方された医薬品販売名ナウゼリン錠10	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
135	アクトネル錠17.5mgの用法が「朝食後」で処方されていたため疑義照会したところ、用法が「起床時」に変更になった。その前の3、4回は患者に用法が「朝食後」のまま渡していた。患者へはパンフレットを用いて用法の説明を行っていたため、「起床時」の服用と注意点が守られていたことを確認した。	事例に関わった処方入力する事務員、調剤した薬剤師、鑑査した薬剤師、3回のチェックで見逃していた。	用法、用量が特殊な薬は、より注意をして薬局全体で把握するように徹底する。	確認を怠った勤務状況が繁忙だった医薬品ルールの不備	処方された医薬品販売名アクトネル錠17.5mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
136	「セフゾンカプセル100mg、1日量3カプセル、分3×3日分、毎食後服用」で処方箋が発行された。薬剤服用歴簿の記録より、他の医療機関より「フェロミア錠50mg、1日量2錠、分2×56日分、朝夕食後服用」が継続処方されており、セフゾンカプセル100mgとの相互作用が疑われた。患者の話では、医師にはフェロミア錠50mgを服用中であることは伝えており、処方医師より同時に服用して問題ないと説明を受けたとの申し出があった。服用時点の変更も考慮したが、患者の生活のリズム（仕事の途中に服用するよりも食後の服用の方がアドヒアランスが高まる）より薬剤を変更することが望ましいと判断した。処方医にセフゾンカプセル100mgと鉄剤の併用により、吸収が10分の1以下に低下する報告があるため、他のセフェム系抗生物質に変更できないか、疑義照会により提案を行った。「メイアクトMS錠100mg、1日量3錠、分3×3日分、毎食後服用」に変更となった。	処方医師に併用薬の報告を患者が行っていたとしても、医師が相互作用に関する情報を全て理解しているとは限らない。薬剤師が判断して疑義があれば、必ず疑義照会を行い、疑義が解消された上で調剤を行う必要があった。	処方された医薬品を調剤することに対して、薬剤師として治療の結果に責任を持つ姿勢が大切だと考える。他の医療機関における服用歴も確認の上、治療結果に対して起こりうる問題点があれば、薬剤師として必ず処方医師に情報提供を行った上で適切な処方内容となるように行動を起こす必要がある。	医薬品	処方された医薬品販売名セフゾンカプセル100mg 変更になった医薬品販売名メイアクトMS錠100mg	薬歴等から
137	前回、患者がラシックス錠20mgではむくみがとれないと医師に訴えたため、ルプラック錠4mgに変更になったが、今回の処方ではラシックス錠20mgのままだった。そのため疑義照会したところ、ルプラック錠4mgに変更となった。	医師が以前の定期処方を引用して処方し、その処方せんの最終確認を怠ったため。	医師に処方せんの確認をしっかりしてもらう。	確認を怠ったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名ラシックス錠20mg 変更になった医薬品販売名ルプラック錠4mg	薬歴等から
138	新患だったため、お薬手帳の提示を求めたところ、作用が重複する薬剤や併用注意の薬剤があったため、医師にお薬手帳を提示したかを聞いたところ、話していないとのことだった。そこで医師に疑義照会したところ、重複したコンスタン0.4mg錠が削除になり、併用注意のものは説明をして欲しいと言われた。		患者に、医師に他の医師が処方した薬を話すように指導する。医師に、お薬手帳を確認してもらう旨を申し入れる。	連携ができていなかった患者側	処方された医薬品販売名コンスタン0.4mg錠	薬歴等から
139	眼科にかかった患者に「ヒアレインミニ点眼液0.3％、2本、1日4回、両眼」が処方された。ヒアレインミ二点眼液0.3％は1回使い切りのタイプであり、数量として疑わしかったため、処方医に疑義照会した。ヒアレインミ二点眼液0.3％ではなく、ヒアレイン点眼液0.1％と回答があり調剤した。	医師が処方薬を間違えて、処方箋に記載した。	処方鑑査の徹底を行う。	勤務状況が繁忙だった通常とは異なる心理的条件下にあったその他処方間違い	処方された医薬品販売名ヒアレインミニ点眼液0.3％変更になった医薬品販売名ヒアレイン点眼液0.1％	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
140	内科にかかった高齢の患者に6種類の内服薬が処方されていた。かなり高齢であり、服薬コンプライアンスに不安を感じたため、患者に「一包化」を提案した。処方医に確認したところ、一包化調剤になった。	患者が高齢であり、服薬コンプライアンスに不安があった。内服薬が多数あった。	患者の服薬コンプライアンスの向上に尽力する。	その他患者が高齢なため服薬コンプライアンスに不安があった。	処方された医薬品販売名プレドニン錠5mg 販売名アーチスト錠10mg 販売名タイプロトンカプセル15mg 販売名ダイアート錠30mg 販売名リマチル錠100mg 販売名プロドナー錠20 変更になった医薬品以下同じ	患者の症状等から
141	定期処方でムコソルバンLカプセル45mgを服用している患者に、同じ医院から臨時の風邪の処方でムコソルバン錠15mgが処方された。疑義照会をしたところ、ムコソルバン錠15mgは削除となった。			その他処方元の問題	処方された医薬品販売名ムコソルバン錠15mg	薬歴等から
142	胃がんのため胃を切除している患者が、「脚が痛くて歩けない。」と相談に来られたため、地元の整形外科を紹介した。その後、処方箋を持って来局されたが、セレコックス錠とオメプラール錠20が記載されていた。患者は胃がなく、オメプラール錠20を出しても効果がないため、取り消しを依頼したところ、薬剤削除となった。	患者は併用薬及び既往歴が複雑なため、お薬手帳を持参して受診するように指導した。しかし病院の受付に渡したが、医師には直接見せていないと話していたため、病院の窓口と医師との連絡の不備があったのではないかと推測される。	病院の受付で渡したお薬手帳が確実に医師まで届くように改善されることが望ましい。	連携ができていなかった知識が不足していた仕組み	処方された医薬品販売名オメプラール錠20	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
143	フォサマック錠からエビスタ錠60mgへ処方変更になったが、用法が起床時のままだった。調剤、鑑査時には気付かず、投薬する時に気付いた。疑義照会したところ、朝食後へ用法変更となった。			確認を怠った勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名エビスタ錠60mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
144	薬歴簿を確認したところ、過去にムコダイン服用時に口周囲に湿疹が出たことがあり、ムコダインシロップ5％をこのまま服用されるとまた湿疹が出るおそれがあるので、医師に問い合わせをし、ビソルボンシロップ0.08％に変更となった。	お薬手帳にアレルギー歴について記載してあったが、医師に見せていなかった。医師もアレルギー薬について確認しなかった。	医師にもお薬手帳を活用してもらう。	確認を怠った判断を誤ったその他確認不十分	処方された医薬品販売名ムコダインシロップ5％変更になった医薬品販売名ビソルボンシロップ0.08％	薬歴等から
145	バルトレックス錠500が1日3回毎食後で処方され、症状を尋ねたところ単純疱疹の治療と判明した。分量が違うため疑義照会した。1日2回朝夕食後に処方変更となった。尋ねることを怠れば過剰投与になるところだった。			記録などに不備があったその他用量用法間違い医薬品その他用量用法間違い	処方された医薬品販売名バルトレックス錠500	患者の症状等から
146	「リリカカプセル75mg、2カプセル／分2」で服用を開始し、10日目から吐き気、めまい、食欲不振が現れ、15日目でようやく落ち着いたとのことだった。そのことを患者の家族が医師に伝えようと病院に行ったところ、診察が終わっていて伝えることが出来なかった。そして今回、リリカカプセル75mgが倍量になっており、患者が心配されていたため医師に問い合わせたところ、「トリプタノール錠10、1錠、寝る前」に変更となった。	患者から医師への伝達不足だった。	患者自身で医師に言うようにしてもらう。また、そのことが出来ない場合は、メモを持たせる等で対応する。薬局に相談するように促す。	患者側	処方された医薬品販売名リリカカプセル75mg 変更になった医薬品販売名トリプタノール錠10	患者の症状等から
147	「カロナール錠300、頭痛時、4錠、1回分」で処方されていた。カロナール錠300の頓服としては1回量が多すぎるため問い合わせたところ、1錠4回分に変更となった。	医師の入力ミスと考えられる。	医師が処方せんをしっかり確認する。	確認を怠ったその他不注意	処方された医薬品販売名カロナール錠300	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
148	FAXでの処方箋を受けた。患者宅に配達に行ったところ、風邪で受診したが降圧薬のタナトリル錠5が処方されていた。血圧は100前後しかなく、不審に思ったため一度薬局に戻り、疑義照会を行った。医師の処方箋の打ち間違いであり、タリオン錠10mgに訂正となった。	医師がパソコンにより、処方箋を打ち間違えたのではないかと推測される。	病院におけるオーダリングシステムの見直しを行う。	確認を怠った勤務状況が繁忙だったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名タナトリル錠5 変更になった医薬品販売名タリオン錠10mg	患者の症状等から
149	ザラカム配合点眼液使用中の患者にコソプト配合点眼液が追加となった。疑義照会をしたところ、コソプト配合点眼液がエイゾプト懸濁性点眼液1％に変更となった。			コンピュータシステム	処方された医薬品販売名コソプト配合点眼液変更になった医薬品販売名エイゾプト懸濁性点眼液1％	薬歴等から
150	ムコスタ錠100mgを服用中、他の診療科からセフタックが処方された。疑義照会を行ったところ、セフタックが中止となった。			患者への説明が不十分であった（怠った）	処方された医薬品販売名セフタック	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
151	テプレノンを服用中、ポドニンS配合顆粒、ガスモチン散1％が処方されていた。疑義照会を行ったところ、薬剤削除となった。	お薬手帳を医師に見せていなかった。		患者への説明が不十分であった（怠った）	処方された医薬品販売名ポドニンS配合顆粒販売名ガスモチン散1％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
152	患者は粒が飲めず、自分で割ったり、つぶして飲んでいた。ワークミンカプセル0.5はソフトカプセルであり、つぶすことに適していなかったため疑義照会を行ったところ、散剤のアルファロール散1μg／gに変更となった。その後、痛みの症状がなくなったため、ロキソニンやムコスタが中止となった。			報告が遅れた（怠った）	処方された医薬品販売名ワークミンカプセル0.5 変更になった医薬品販売名アルファロール散1μg／g	患者の症状等から
153	ジクロフェナクNaテープ30mg「日本臓器」が処方されていた。以前、ジクロフェナクテープでかゆみの症状があったが、医師に伝えていなかったため、疑義照会したところ、以前に使用してかゆみの症状がなかったセルタッチパップ70へ変更となった。			患者への説明が不十分であった（怠った）	処方された医薬品販売名ジクロフェナクNaテープ30mg「日本臓器」変更になった医薬品販売名セルタッチパップ70	薬歴等から
154	患者はジクロフェナクNaテープ30mg「日本臓器」をもらいたかったが、処方されていなかったため疑義照会したところ、薬剤追加となった。			患者側	処方された医薬品販売名ジクロフェナクNaテープ30mg「日本臓器」変更になった医薬品販売名ジクロフェナクNaテープ30mg「日本臓器」	患者の申し出から
155	他科でタケプロンを服用している患者に、新規でポドニンS配合顆粒、ガスモチン散1％が処方されていた。疑義照会を行ったところ、ポドニンS配合顆粒、ガスモチン散1％は中止となった。	患者はお薬手帳を見せていなかった。		患者側	処方された医薬品販売名ガスモチン散1％販売名ポドニンS配合顆粒	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
156	患者は前立腺肥大症だった。今回は前立腺肥大症に禁忌薬であるフスコデシロップが処方されていたため、疑義照会したところ、頓服のため服用する旨の指示を確認した。			医薬品	処方された医薬品販売名フスコデシロップ変更になった医薬品販売名フスコデシロップ	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
157	キプレス細粒4mgとクラリスドライシロップ10％小児用が処方されていた。患者の母親との会話の中で、「鼻水・鼻づまりがひどいが蓄膿とかでは無い。」とのことだった。また、クラリスドライシロップ10％小児用が分1で処方されていたことなどを鑑み、処方医に問い合わせたところ、クラリチンドライシロップ1％に変更となり、患者にクラリチンドライシロップ1％を投薬した。	クラリチンドライシロップ1％を処方したつもりが、クラリスドライシロップ10％小児用を入力してしまったとのことだった。病院におけるパソコンの入力ミスと思われる。		医薬品	処方された医薬品販売名クラリスドライシロップ10％小児用変更になった医薬品販売名クラリチンドライシロップ1％	患者の症状等から
158	糖尿病内科の医師からの処方せんで、70歳代男性に「ラミシール錠125mg、77日分」が処方された。ラミシール錠125mgは、重篤な肝障害がある患者には投与開始2ヵ月間は月1回の肝機能検査を行うこととされており、また本剤の投与は皮膚真菌症の治療に十分な経験を持つ医師の下で、本剤の投与が適切と判断される患者についてのみ投与することとされていた。加えて医師からは爪白癬についての説明がなかったため、疑義照会をして確認したところ、皮膚科を受診するということでラミシール錠125mgは削除となった。	医師がラミシール錠125mgについて、十分な認識がなかった。		患者への説明が不十分であった（怠った）知識が不足していた	処方された医薬品販売名ラミシール錠125mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
159	パキシル錠20mg2錠からパキシル錠20mg4錠へ増量処方となった。上限量を超えた処方のため疑義照会したところ、パキシル錠20mg2錠に訂正となった。	同時にリボトリール錠1mg1錠からリボトリール錠1mg2錠に増量となっていたため、処方ミスと考えられた。		その他疑義照会	処方された医薬品販売名パキシル錠20mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
160	注入器がないにもかかわらず、ヒューマログミックス50注カートが処方された。疑義照会したところ、ヒューマログミックス50注ミリオペンに変更となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名ヒューマログミックス50注カート変更になった医薬品販売名ヒューマログミックス50注ミリオペン	その他
161	メバロチン錠10で筋肉痛が発生して服用中止になった患者に、再度メバロチン錠10が処方された。疑義照会により薬剤削除になった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名メバロチン錠10	薬歴等から
162	「アダラートCR錠20mg1錠、朝食後」を服用している患者に、「ノルバスク錠5mg1錠、夕食後」が追加された。疑義照会したところ、「アダラートCR錠20mg2錠、朝夕食後」に変更となった。			判断を誤った	処方された医薬品販売名ノルバスク錠5mg 変更になった医薬品販売名アダラートCR錠20mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
163	タケプロンOD錠15を服用中の患者に、他院からガスターD錠20mgが処方された。疑義照会したところ、ガスターD錠20mgは削除となった。			連携ができていなかった	処方された医薬品販売名ガスターD錠20mg	薬歴等から
164	患者投薬時、ワーファリン錠0.5mgが1錠から1.5錠に増量されていたことを患者に確認したところ、医師から増量の話はなかったとのことだった。疑義照会したところ、ワーファリン錠0.5mg1.5錠から1錠に変更となった。	医師の勘違いと考えられる。	PT-INRなどの検査結果を患者に配布し、薬局で見せるように医師から患者にお願いする、それにより医師、薬剤師の両方でワーファリン錠の適正量を判断することが出来る。	確認を怠った	処方された医薬品販売名ワーファリン錠0.5mg	薬歴等から
165	同一処方せん上にコカール錠200mg(アセトアミノフェン）とボルタレン錠25mg（ジクロフェナクナトリウム）の記載があり、うっかり渡すところだった。疑義照会を行い、ボルタレン錠25mgは削除となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名ボルタレン錠25mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
166	イコサペント酸エチル粒状カプセル900mg「日医工」で処方するところ、処方せんの記載がイコサペント酸エチル粒状カプセル600mg「日医工」だった。	病院の記載ミスだった。前回まではイコサペント酸エチル粒状カプセル900mg「日医工」の処方だったため、薬歴を見て、確認のために疑義照会した。	薬歴、処方せんをしっかりと確認し、不明な点については、病院へ確認する。	記録などに不備があった勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名イコサペント酸エチル粒状カプセル600mg「日医工」変更になった医薬品販売名イコサペント酸エチル粒状カプセル900mg「日医工」	薬歴等から
167	クラバモックス小児用配合ドライシロップが耳鼻科より処方されたが、併用薬等の患者情報を患者の祖母に聞いたところ、皮膚科から「とびひ」の薬が出ているとのことだった。患者の母親に連絡を取って薬の確認をしてもらったところ、セフゾン細粒小児用10％が処方されており、服用中だった。よって耳鼻科の処方医に疑義照会を行ったところ、クラバモックス小児用配合ドライシロップは薬剤削除となった。	患者の母親ではなく、祖母が患者を連れて来たため、併用薬等の伝達が医師との間でしっかりと出来なかったと思われる。		患者側	処方された医薬品販売名クラバモックス小児用配合ドライシロップ	患者の症状等から
168	ジェイゾロフト錠25mgの減量に関して、過度の減量であることが患者の訴えから発覚した。薬歴を確認したところ、確かに急激な減量であると判断したため、疑義照会を行った。結果として、ジェイゾロフト錠25mg1錠で処方のところ、ジェイゾロフト錠50mg1錠に変更となった。			その他医師の処方間違い	処方された医薬品販売名ジェイゾロフト錠25mg 変更になった医薬品販売名ジェイゾロフト錠50mg	患者の申し出から
169	セロクエル400mg、ムコスタ錠100mg、アキネトン錠1mgの処方から、セロクエルの分量は200mgに変更、ムコスタ錠100mg、アキネトン錠1mgは中止となった。	前回から医療機関でアルプラゾラムの注射を開始していることを聞き取っており、薬歴に記載していた。今回の処方は前回と同じではなく、前々回と同じだったため、医療機関に確認した結果、減量、中止となった。医師が参照とした処方内容が間違えていた。		その他医師の間違い	処方された医薬品販売名セロクエル200mg錠販売名ムコスタ錠100mg 販売名アキネトン錠1mg 変更になった医薬品販売名セロクエル200mg錠	薬歴等から
170	医師の処方は「昼食中」となっていたが、「食後2時間」に変更となった。	ジスロマックSR成人用ドライシロップ2gは食事の影響で体内動態が変化する薬だった。食後服用の場合、食間に比べてCmax（最高血中濃度）が2倍以上に増加するという報告があり、副作用が起こりやすくなる可能性があった。		その他医師の処方間違い	処方された医薬品販売名ジスロマックSR成人用ドライシロップ2g	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
171	他の診療科でタケプロンを服用している患者にポドニンS顆粒、ガスモチン散1％が処方されていた。医師に疑義照会したところ、薬剤削除となった。	患者が併用薬を医師に伝えていなかった。		連携ができていなかった患者側	処方された医薬品販売名ポドニンS顆粒販売名ガスモチン散1％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
172	抗生物質を服用していなかったが、耐性乳酸菌整腸剤で処方されていた。	事務員の入力ミスだった。	徹底して確認する。	確認を怠った知識が不足していたコンピュータシステム教育・訓練	処方された医薬品販売名ビオフェルミンR散変更になった医薬品販売名ビオフェルミン配合散	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
173	前日に常用薬を一包化して投薬した。受診理由を聞いたところ、頻尿のためとのことで、疑義照会を行った。膀胱炎とのことでスオード錠100、4錠、3日分を医師は処方したつもりであった。	医療機関の事務職員が医療事務の教育を受けておらず、カルテの読み間違えが多かった。	医療機関における事務職員の教育を行う。	その他医療機関の事務教育その他医療機関の事務教育	処方された医薬品販売名セレネース錠1mg 販売名コントミン糖衣錠50mg 販売名アーテン錠（2mg）販売名ヒベルナ糖衣錠25mg 販売名ブロプレス錠8 販売名ザイロリック錠50 変更になった医薬品販売名スオード錠100	薬歴等から
174	アクトス錠15は2か月前に最後の処方があり、その後血糖値が落ち着いたので処方されていなかった。今回処方があり、医療機関に疑義照会を行ったところ、カルテを処方箋に写す段階ではアクトス錠15は投薬となっていた。再度医師に確認したところ、アクトス錠15は削除であることが判明した。	カルテが複雑な場合、他にも同様な入力間違いがあった。単に入力作業を行う職業が医療事務ではないことを教育していなかった。医療機関内での連携に問題があった。	医療事務の教育を行う。	記録などに不備があった知識が不足していた教育・訓練	処方された医薬品販売名アクトス錠15	薬歴等から
175	消化器科の医師が、胃薬としてドグマチール細粒50％を処方した。その際、既に服用中のセルベックス細粒10％と同じような感覚で処方量を1.5gとした。ドグマチール細粒50％は適応によって用量が異なるため、750mgの高用量でもオーダリングシステムを通ってしまった。処方箋を受けた薬剤師が、消化器科の分量としては多すぎると気付き、疑義照会を行い、分量変更となった。	医師は、ドグマチール細粒に関する知識が不足していた。適応ごとに分量が異なるため、コンピュータで上限オーバーであることを識別出来なかった。	オーダリングシステムを改善する。適応ごとに分量が異なる医薬品をまとめ、周知する。	確認を怠った知識が不足していた医薬品	処方された医薬品販売名ドグマチール細粒50％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
176	お薬手帳を患者が医師に見せていたが、他科服用中のガスモチン錠5mgが処方されていたため再度確認して中止になった。			施設・設備	処方された医薬品販売名ガスモチン錠5mg	薬歴等から
177	在宅になったばかりの患者が新規の医療機関にかかった際、トピナ錠50mgの分量が薬歴簿やエピソードからみて、発作入院後の退院時処方の半量しか処方されていなかった。そのため、医師に疑義照会したところ、直近の退院処方の分量に変更となった。	問い合わせた医師より、紹介状の内容には、直近の服用量が記載されていなかったと回答があった。	在宅患者の場合、担当医師と綿密な連携を取るようにする。疑義照会もきちんとする。薬歴簿はきちんと細かく、疑義照会等の内容も記載しておく。	連携ができていなかったその他在宅になったばかりだった	処方された医薬品販売名トピナ錠50mg	薬歴等から
178	オゼックス細粒小児用15％が幼児に1日3回で処方されていた。服薬指導時、患者の母親が医師から特に説明を受けていないことを確認した。疑義照会後、幼児であることは問題ないとのことであり、服用方法も1日3回から1日2回に変更となった。			連携ができていなかった勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名オゼックス細粒小児用15％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
179	精神科の処方で以前よりルボックス錠が処方されていた。「眠りにくい。」との患者の訴えにより、ロゼレム錠8mgが追加処方された。ロゼレム錠8mgとルボックス錠は併用禁忌のため医師に疑義照会したところ、ロゼレム錠8mgが処方削除となった。			その他処方せんの内容	処方された医薬品販売名ロゼレム錠8mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
180	ミカルディス錠とリバロ錠を服用している患者が配合剤へ変更となった際、ミカムロ配合錠APが処方された。ミカムロ配合錠APにはリバロ錠の効果は期待出来ないため疑義照会したところ、ミカムロ配合錠APからカデュエット配合錠4番に処方が変更になった。	同時期に病院採用になった配合剤だったため、混同したと考えられる。		確認を怠ったその他不明その他不明	処方された医薬品販売名ミカムロ配合錠AP 変更になった医薬品販売名カデュエット配合錠4番	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
181	アダラートCR錠からカデュエット配合錠4番に処方が変更になっていたが、クレストール錠2.5mgは引き続き処方されており、カデュエット配合錠4番とクレストール錠2.5mgが重複して処方されていた。			確認を怠ったその他不明その他不明	処方された医薬品販売名クレストール錠2.5mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
182	モービック錠10mgで薬疹の副作用がある患者にモービック錠10mgが処方された。処方内容を相談するため医師に疑義照会したところ、ロキソニン錠60mgに薬剤変更となった。			報告が遅れた（怠った）通常とは異なる心理的条件下にあった医薬品仕組み	処方された医薬品販売名モービック錠10mg 変更になった医薬品販売名ロキソニン錠60mg	その他
183	新規患者がグラマリール錠50mgの処方箋を持って来局した。患者との話から精神疾患でかかったのではなく、糖尿病で受診したことが分かった。処方医に疑義照会したところ、グラクティブ錠50mgの誤りであったことが判明し、グラクティブ錠50mgに処方変更となった。	パソコンでの処方箋の打ち間違いによるものと推測される。販売名が「グラ」まで同じであること、また規格が同じ「50mg」という点が原因と考えられる。	処方箋を打ち込む医師とは別の職員が、カルテの内容を把握した上でダブルチェックを行う。	確認を怠った勤務状況が繁忙だったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名グラマリール錠50mg 変更になった医薬品販売名グラクティブ錠50mg	患者の症状等から
184	内科の医院からすでにキプレス錠10mgが処方され、服用中だった患者に、今回呼吸器科からシングレア錠10mgが処方された。患者はお薬手帳を持っていたが、内科の医院は院内処方であったため、お薬手帳への積極的な記載が行われていなかった。薬局で重複投与に気づき、呼吸器科の処方医に疑義照会したところ、シングレア錠10mgは削除となった。	患者はお薬手帳を持っているが、医療機関での積極的な活用がされていなかったため、医師は処方する前に薬が重複することに気づくことが出来なかった。内科の薬については、患者自身がお薬手帳に薬のシート包装を貼り付けていた。	医療機関での併用薬確認を患者の口頭のみではなく、お薬手帳などのツールを積極的に活用する。院内処方の情報が、患者や他医療機関へ十分に伝わっていない場合があるので、薬局でのチェックを徹底する。	確認を怠った記録などに不備があった連携ができていなかった	処方された医薬品販売名シングレア錠10mg	薬歴等から
185	患者は風邪症状にてクラリシッド錠200mgを服用していた。今回受診した際、いつもとは別の医師が診察を担当し、医師は抗生剤を変更すると言ってクラリス錠200を処方した。薬局から同一成分であると処方医に疑義照会を行った結果、クラリス錠200は削除となった。	今回担当した医師は普段は他の病院に勤務する医師であり、勤務先ではクラリス錠200しか採用がなかったため、同一成分であることを知らなかった。	ジェネリック医薬品ではない場合でも、同一成分の異なる販売名の薬があることを知っておく。	確認を怠った知識が不足していた教育・訓練	処方された医薬品販売名クラリス錠200	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
186	患者は喉の調子が悪く、内科を受診したところ、イソジンガーグル液7％とその他の薬が処方された。薬局で患者からの聞き取りにより、患者は甲状腺がんの治療中であることが分かった。イソジンガーグル液7％の使用は不適と考え、処方医に疑義照会したところ、アズノールうがい液4％に薬剤変更になった。	医師の認識、知識不足だった。	イソジンガーグル液7％はよく処方される薬なので、禁忌や不適当な患者がいることを把握しておく。	確認を怠った知識が不足していた	処方された医薬品販売名イソジンガーグル液7％変更になった医薬品販売名アズノールうがい液4％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
187	アレルギー性鼻炎で内科を受診した患者にニポラジン錠3mgが処方された。薬局でお薬手帳と患者からの聞き取りにより、患者は緑内障の治療中であることが分かった。ニポラジン錠3mgは緑内障に禁忌であるため、眼科に確認した後、内科の処方医へ疑義照会したところ、アレグラ錠60mgへ薬剤変更となった。	処方医である内科医師は、患者の既往歴の確認が不十分だった。	患者への聞き取り、情報収集を徹底する。抗アレルギー薬が処方された時は、禁忌の確認をする。	確認を怠った連携ができていなかった	処方された医薬品販売名ニポラジン錠3mg 変更になった医薬品販売名アレグラ錠60mg	薬歴等から薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
188	バファリン配合錠A330が処方された患者に聞き取りを行ったところ、他の病院からの継続処方であることがわかった。かつ、解熱鎮痛剤として処方されていたのではなく、脳梗塞の予防目的で処方されたことが分かった。その場合、バファリン配合錠A330の処方では不適当であるため、処方医に疑義照会を行ったところ、バファリン81mg錠へ訂正となった。	同じ「バファリン」というブランド名であるため、紹介状からカルテへ転記する際、バファリン配合錠A330と誤って記したと考えられる。	確認を徹底する。カルテの内容を把握した職員とは別の職員によるダブルチェックを行う。	確認を怠った勤務状況が繁忙だったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名バファリン配合錠A330 変更になった医薬品販売名バファリン81mg錠	患者の症状等から
189	外科に通院中の患者がいつもの処方箋を持って来局した。薬歴によると、それまでにプルゼニド錠12mgが何回か処方されていたので、インタビュー中に「お通じの調子はどうですか？」と患者に尋ねたところ、「残っていたプルゼニド錠12mgを時々飲んでそれで調子がよい。」と返答があった。患者は医師にも調子を尋ねられて、「飲んでいるので調子がよいが、もう残薬がなくなった。」と答えたが、今回、プルゼニド錠12mgは処方されていなかった。そこで、医師に疑義照会したところ、「プルゼニド錠12mg、2錠／分1寝る前、42日分」が追加になった。	医師が処方し忘れたため。	薬歴やインタビュー等を用い、処方鑑査を徹底する。	確認を怠ったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名プルゼニド錠12mg 変更になった医薬品販売名プルゼニド錠12mg	患者の申し出から
190	ペニシリン禁忌の患者にペニシリン系抗生物質製剤が処方されていた。			記録などに不備があった知識が不足していた医薬品ルールの不備	処方された医薬品販売名パセトシンカプセル250 変更になった医薬品販売名フラジール内服錠250mg	その他
191	当該患者はアポノール錠10服用により、めまいが発生したため、前回からアデホスコーワ顆粒10％に処方変更されていた。今回、再びアポノール錠10が処方されていたため、疑義照会を行ったところ、アデホスコーワ顆粒10％に処方変更となった。	前回の処方医師と今回の処方医師が異なっており、医師間でアポノール錠10によるめまい情報、アデホスコーワ顆粒10％への変更情報が十分に伝わっていなかったものと思われる。		連携ができていなかった	処方された医薬品販売名アポノール錠10 変更になった医薬品販売名アデホスコーワ顆粒10％	薬歴等から
192	「ウブレチド錠5mg3錠、毎食後」で処方されていた。病名および分量を確認したところ、分量変更となった。	処方医に対して、他の診療科からの情報が不足していたため。	今後も分量の確認を行う。	その他医師の入力ミス	処方された医薬品販売名ウブレチド錠5mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
193	「バランス散10％、1日0.1g」のところ、1gで処方されていた。		％（含量）の確認を行う。	その他％（含量）の確認ミス	処方された医薬品販売名バランス散10％	その他
194	バイロテンシン錠5mgのところ、バイロテンシン錠10mgで処方されていた。	以前はバイロテンシン錠10mgだったため、古い処方内容から転記されたと考える。	薬歴の情報と患者の話をしっかり確認して防止する。	施設・設備	処方された医薬品販売名バイロテンシン錠10mg 変更になった医薬品販売名バイロテンシン錠5mg	薬歴等から
195	ハイリスク薬であるワーファリン錠が、薬歴から前回2.5mgだったが、今回4.5mgへ増量となっていたことを不審に思い、患者へ確認したところ、医師より特に増量の説明を聞いていなかった。問い合わせた結果処方ミスであったことが判明した。急な増量による患者の出血など、危険なリスクを回避することが出来た。	薬局での薬歴管理、患者インタビューから発見することが出来た。		その他医師の処方間違い	処方された医薬品販売名ワーファリン錠1mg	薬歴等から
196	「クラビット点眼液0.5％、左眼、1日4回」で処方された。患者への聞き取りにより、前回は左眼白内障の手術が終了し、次回は右眼の手術予定だった。疑義照会したところ、左眼は継続、右眼も今回より使用とのことで「両眼、1日4回」に変更となった。			その他疑義照会	処方された医薬品販売名クラビット点眼液0.5％	患者の症状等から
197	患者はロキソニンテープ100mgを処方して欲しかったが、医師が間違えてロキソニンパップ100mgを処方した。			連携ができていなかった勤務状況が繁忙だった仕組み	処方された医薬品販売名ロキソニンパップ100mg 変更になった医薬品販売名ロキソニンテープ100mg	患者の申し出から
198	いつも一包化調剤の指示があるところ、今回の処方せんには一包化調剤の指示が抜けていた。	バイアスピリン錠100mgの他、6個の薬を一包化調剤していた。		連携ができていなかった勤務状況が繁忙だった仕組み	処方された医薬品販売名バイアスピリン錠100mg 変更になった医薬品販売名バイアスピリン錠100mg	薬歴等から
199	ウレパールクリーム10％60gのところ、50gで処方されていた。	1本20gなので、患者は60gを希望していた。		連携ができていなかった勤務状況が繁忙だったルールの不備	処方された医薬品販売名ウレパールクリーム10％	患者の申し出から
200	プレドニン錠5mgを「6錠→4錠→2錠」と2日間ずつ、計6日間服用だった。用法が本日より服用だったが、全て「1×朝食後」で処方されていたため、疑義照会したところ、本日服用分は「1×夕食後」に変更となった。			報告が遅れた（怠った）勤務状況が繁忙だったルールの不備	処方された医薬品販売名プレドニン錠5mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
201	3ヶ月の男の子にアスベリン散10％が0.5gで処方されていた。明らかに分量が多かった。			コンピュータシステム	処方された医薬品販売名アスベリン散10％	年齢・体重換算の結果から
202	常勤内科医が産休のため、診療代診で来ていた医師が診察した。医師本人は風邪で受診の患者へセファクロル（一般名）を処方したつもりが、オーダリングで選択する際にセファランチン錠1mgを処方した。薬局の問診で気づき、処方医に疑義照会したところ、当薬局の採用品であるケフポリンカプセル250へ薬剤変更となった。	医療機関のスタッフがオーダリングシステムに慣れていなかった、または選択する際に誤ったと考えられる。	問診時、服薬指導時に可能な限り患者情報を収集しながら投薬を行う。医療機関へは、医薬品の選択時に最低4文字以上で検索するよう申し送る。	判断を誤ったその他夜間時の対応だったコンピュータシステムその他思い込み	処方された医薬品販売名セファランチン錠1mg 変更になった医薬品販売名ケフポリンカプセル250	患者の症状等から
203	糖尿病で長期的に受診している患者へ今回よりメシタット錠100が処方された。毎回、血糖値、ヘモグロビンA1Cを聴取している患者だった。薬局での聞き取りで膵炎、食道炎の症状はなかったが、ヘモグロビンA1Cは上昇していたため医師へ疑義照会したところ、メデット錠250mgの誤りであった。	勤務は週1回のパート医で、透析患者も診ている勤務が繁忙な医師だった。オーダリングの操作は慣れていたが、ケアレスミスと思われる。	慢性疾患患者へ新規の医薬品が追加になる場合は、可能な限り患者への聞き取りを欠かさず行う。	確認を怠った勤務状況が繁忙だったコンピュータシステム医薬品仕組み	処方された医薬品販売名メシタット錠100 変更になった医薬品販売名メデット錠250mg	患者の症状等から
204	前医の処方は「ベイスン錠0.2、1錠、夕食直前」だったが、今回「ベイスン錠0.2、1錠、夕食後」で処方されていた。	主治医の突然死により紹介状もなく、またお薬手帳や薬剤情報提供文書、薬袋もない状況で診察されていた。患者が食後と言い間違えて、その後の医師による確認にも患者は訂正しなかったためにそのまま処方された。連携により、健康被害や病態の悪化を防ぐことが出来た。		その他主治医の突然死に伴う転院	処方された医薬品販売名ベイスン錠0.2	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
205	リンデロン-VG軟膏0.12％を左耳に塗布するところ、処方箋に右耳と記載されていた。	病院での入力ミスだった。		その他病院の事務員の入力ミス	処方された医薬品販売名リンデロン-VG軟膏0.12％	その他
206	「カロナール錠300、頓服、1回1錠」のところ、「1回3錠」で入力されていた。分量を確認するため、薬局から処方医に疑義照会したところ、3錠から1錠へ分量変更となった。	病院での処方箋入力ミスだった。		その他病院の事務員の入力ミス	処方された医薬品販売名カロナール錠300	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
207	インスリンの単位が処方箋に「16-0-16」と記載されていた。薬歴の前回処方との相違により処方医に問い合わせたところ、「16-10-16」に変更となった。	病院での処方箋入力ミスだった。		その他病院での処方箋入力ミス	処方された医薬品販売名ノボリンR注フレックスペン	薬歴等から
208	「ジプレキサ細粒1％、5g」の処方箋を応需した。本来は、医師は力価で5mgを指示していたにもかかわらず、力価で50mgの処方になっていた。	前回は、ジプレキサ細粒1％が力価で2.5mgと手書きで処方されていた。今回は、印字されていた処方箋が、「ジプレキサ細粒、2.5g」となっていた。医師はそれにつられてしまい、「ジプレキサ細粒、5g」と訂正した。この病院は、前回処方箋が印字されて、診察時に出ているらしく、その処方箋をもとに医師が処方する仕組みになっていた。そのため、前回のように処方変更があった場合には、医事課職員が次回用に処方箋を訂正したものを新たに印刷して、カルテにはさんでいたが、その際、力価と製品の換算を間違えたために起こった。	処方箋の訂正をした場合のダブルチェックなどが必要と考える。	知識が不足していた教育・訓練	処方された医薬品販売名ジプレキサ細粒1％	その他
209	点眼・点鼻用リンデロンA液に、「点耳」とコメントがあった。「点耳」の用法はないため、疑義照会したところ、リンデロン点眼・点耳・点鼻液0.1％に変更となった。		用法の違う薬剤が出ていた場合は、疑義照会する。用法に注意して処方箋を見る。	確認を怠った	処方された医薬品販売名点眼・点鼻用リンデロンA液変更になった医薬品販売名リンデロン点眼・点耳・点鼻液0.1％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
210	ドプスカプセル100mgを服用中の患者にアストフィリン配合錠が処方された。併用禁忌のため問い合わせ後、アストフィリン配合錠が中止になった。	医師の知識不足だった。		確認を怠った知識が不足していた医薬品	処方された医薬品販売名アストフィリン配合錠	その他
211	本日、整形外科にて「ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）7.5g／分3」の処方があったが、内科で同じ薬が「1日2.5g／分1」で定期処方されていたため、整形外科の処方の分が取り消しになった。	他科受診時における、処方薬の確認不足だった。		連携ができていなかったその他他科での処方内容の確認不足医薬品	処方された医薬品販売名ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用）	薬歴等から
212	ペニシリンで発疹ありの患者に、ピロリ菌の除菌療法でパセトシンカプセル250が処方されていた。フラジール内服錠250mgに変更してもらった。	連携不足だった。		連携ができていなかった勤務状況が繁忙だった医薬品	処方された医薬品販売名パセトシンカプセル250 変更になった医薬品販売名フラジール内服錠250mg	その他
213	ラデン錠を定期で服用中の患者に、胃痛ありとのことでガスターD錠20mgが追加処方された。同種薬が重複するので疑義照会したところ、ガスターD錠20mgが取り消しとなった。	同種薬が重複していた。		連携ができていなかった知識が不足していた医薬品	処方された医薬品販売名ガスターD錠20mg	薬歴等から
214	ペレックス配合顆粒が処方されていた。患者は前立腺肥大症であった。ムコダイン錠500mg、メジコンに変更となった。			連携ができていなかった知識が不足していた勤務状況が繁忙だった医薬品	処方された医薬品販売名ペレックス配合顆粒変更になった医薬品販売名ムコダイン錠500mg 販売名メジコン	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
215	通常は「起床時」服用の薬剤が「朝食前」服用で処方せんが来ていたため疑義照会したところ、「起床時」に変更となった。	電子カルテに入力する際、「起床時」と「朝食前」が近い位置にあったため、入力がずれたかもしれないとのことだった。		確認を怠ったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名ベネット錠2.5mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
216	アムロジピンを10mg服用している患者に、エックスフォージ配合錠が追加で処方された。アムロジピンの分量の上限である10mgをオーバーしてしまうため、疑義照会し、アムロジピンの処方量が超えていることを伝えたところ、処方医は配合剤の内容を勘違いしていたことが分かり、エックスフォージ配合錠がディオバン錠に変更となった。	最近の配合剤の販売に伴い、医療従事者であっても配合剤をすぐに判断出来ない状況だった。配合剤発売当初から、上記事例は起きるだろうと予想していた。		確認を怠った知識が不足していた医薬品その他配合剤	処方された医薬品販売名エックスフォージ配合錠変更になった医薬品販売名ディオバン錠	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
217	心臓病の合併症を持つ患者は、透析施設より紹介された医療機関を受診し、「ワーファリン錠1mg3錠／分1、7日分」が処方された。院外処方として当薬局にて当日調剤し、患者家族が受け取りに来た。翌日、患者は透析のため施設に行き、看護師に医療機関の医師より預かった報告書を渡した。看護師はその場にいた非常勤医師と一緒に報告書を読み、非常勤医師は当該患者に「ワーファリン錠1mg3錠／分1、7日分」の処方箋を発行した。	患者は医療機関で処方された薬剤についてよく理解していなかった。薬の受け取りは毎回代理人だった。服薬管理は患者家族がしており、医師、看護師の質問に対して明確な返答が出来なかった。常勤医師が不在だった。		連携ができていなかった患者側その他処方元の判断ミス	処方された医薬品販売名ワーファリン錠1mg	薬歴等から
218	2歳の患者に、「アスベリン散10％、1日2g、3日分」が処方された。疑義照会したところ、1日0.2gに処方が変更された。			確認を怠った知識が不足していた勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名アスベリン散10％	年齢・体重換算の結果から
219	エフピーOD錠2.5の定期処方に加えて、トラムセット配合錠の併用記載があった。疑義照会したところ、トラムセット配合錠の処方が中止となった。	処方医の新薬に対する情報が不足していた。		知識が不足していた	処方された医薬品販売名トラムセット配合錠	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
220	前回受診時、肝機能がやや悪化したため、リピディルカプセル100からリピトール錠10mgに変更になっていたが、今回再度、リピディルカプセル100に戻っていた。患者本人に確認したところ、医師からは何も聞いていないとの返事だったので、処方医に疑義照会をした。最初の回答は処方変更なしだったが、患者本人が納得されなかったので再度疑義照会をしたところ、リピディルカプセル100からリピトール錠10mgに処方が変更になった。			連携ができていなかったその他医師の処方ミス	処方された医薬品販売名リピディルカプセル100 変更になった医薬品販売名リピトール錠10mg	薬歴等から
221	お薬手帳により、他院にてモービック錠10mg、マーズレンS配合顆粒が処方されているのを発見した。今回処方された薬剤と重複するため疑義照会した。			その他お薬手帳	処方された医薬品販売名オステラック錠200 販売名セルベックスカプセル50mg	薬歴等から
222	今まで定期処方としてロキソマリン錠60mgが毎食後に出されていた。今回、急性期の処方として同時にボルタレンSRカプセル37.5mgが朝夕食後で出されたので、NSAIDsが重複していた。また、セフタックカプセル50も毎食後と、朝夕食後のどちらでも処方されており、重複していた。	処方箋が多く来ている時で忙しかった。1ヵ月前から出だしたボルタレンSRカプセル37.5mgと、それ以前に処方されていたロキソマリン錠60mgとの重複に気がつかなかった。	処方箋を見た時に気付き、疑義照会を行う。	確認を怠った報告が遅れた（怠った）勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名ボルタレンSRカプセル37.5mg 販売名セフタックカプセル50	薬歴等から
223	パセトシン細粒10％が処方されていたが、薬歴簿に「以前小児科で、ワイドシリン細粒200服用時に発疹」とあったので、問い合わせたところ、フロモックス小児用細粒100mgに変更となった。	副作用の情報が、処方医に適切に伝わっていなかったのではないかと思われる。		その他他医院での副作用のため、親が医師に伝え忘れていた。	処方された医薬品販売名パセトシン細粒10％変更になった医薬品販売名フロモックス小児用細粒100mg	薬歴等から
224	「アレビアチン錠100mg1錠、1日2回朝夕食後」の内容の処方せんをFAXで受信した。前回は「アレビアチン錠100mg2錠、1日2回朝夕食後」だったため、念のため疑義照会したところ、「1錠、1日1回夕食後」という回答を得た。その後、来局した患者から処方せんを受け取る際に聞き取りを行ったところ、診察時に処方医より「1錠、1日1回朝食後」の指示を受けていた事が判明した。再度、疑義照会を行ったところ、「1錠、1日1回朝食後」となった。	当該病院への疑義照会は、処方せんが発行された診療科への直通電話によるものだった。また、最初の疑義照会の時、処方医は他の患者を診察中だった。	処方せんに疑義があれば積極的に処方医に照会することも重要だが、患者への聞き取りも重要だと改めて感じたため、より一層の服薬指導の充実、向上を目指す。	連携ができていなかった	処方された医薬品販売名アレビアチン錠100mg	薬歴等から
225	今回、「エクア錠50mg、朝食後、2錠」で処方入力されていた。前回は「朝食後、1錠」で処方されていたため疑義照会したところ、「朝食後、1錠」に分量変更となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名エクア錠50mg	薬歴等から
226	「ジクアス点眼液3％、用量5mL×4本、用法：1日3回両目に朝昼夕点眼する」と処方せんに記載されていた。ジクアス点眼液3％は新薬であるため1回14日分を限度として投薬されるべき医薬品にも関わらず、4本と過量に処方されているため疑義照会を行った。処方医師によると、製薬会社のMRより保険請求は1回4本まで可能と聞いているので処方通り調剤するよう回答があった。処方医師に保険請求が認められるのは1回14日分であり、本数ではないことを伝えた。その上で、1本で50滴～100滴（1mL：10～20滴換算）使用可能であり、14日分（84回点眼）で4本は過量と判断出来る旨の説明を行った。処方医師より用量を4本から3本に変更すると改めて回答があった。ジクアス点眼液3％を用量3本で調剤を行った。	今回の場合、処方通り調剤を行っていても患者の健康状態に悪い影響はなかった可能性が高かった。しかしながら、万が一、副作用の発現に気付くのが遅れ、健康被害が起きた可能性も否定出来ない。新薬は未知の副作用の発現を未然に防ぐためにも、決められた用量・用法、投与期間を守る必要があった。医師は患者の要求や製薬メーカーの説明により、決められた用量・用法、投与期間を守らず処方することがある。それに対して薬剤師は処方箋の内容を確認の上、このような事例を見逃さないように努めなければならない。医師に薬剤師として理由をきちんと伝えた上で処方設計に係る責任があるため、そういう事を実行していくことが、医療費の無駄を抑えることにもなると考える。		知識が不足していた	処方された医薬品販売名ジクアス点眼液3％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
227	チモプトール点眼液0.5％が1日2回点眼のところ、1日4回と記載されていた。疑義照会を行ったところ、1日2回点眼と修正された。	処方箋発行医療機関は、手書きカルテを元に事務員がレセコンに入力することにより処方箋発行していると推測され、その時に不備が生じたものと思われる。	電子カルテシステムを導入し、医師によるカルテの入力と同時に処方箋が発行されるようになると良いと思われる。	確認を怠った知識が不足していたコンピュータシステム仕組み	処方された医薬品販売名チモプトール点眼液0.5％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
228	他科にて胃薬を服用中のため、処方された胃薬は中止になった。			患者側	処方された医薬品販売名ポドニンS配合顆粒販売名ガスモチン散1％	その他
229	他科にて胃薬を服用中だったため、処方された胃薬が中止になった。			患者側	処方された医薬品販売名ポドニンS配合顆粒	その他
230	他科にて胃薬を服用中だったため、処方された胃薬が中止となった。			患者側	処方された医薬品販売名ポドニンS配合顆粒	その他
231	他の薬は22日分の処方だった。ティーエスワン配合カプセルT20も同じく22日分処方だった。鑑査時、薬歴を確認したところ、「TS-1、2投1休」の記載があったため患者に確認し、その後、疑義照会したところ、ティーエスワン配合カプセルT20のみ14日分に変更となった。			教育・訓練	処方された医薬品販売名ティーエスワン配合カプセルT20	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
232	「アリセプトD錠3mg、1日用量1錠／分1、14日分、朝食後服用」と処方せんに記載があった。前回（2週間前）、1日用量3mgで2週間分投薬していたが、本日5mgへの増量はなく、3mgの継続処方となっていた。患者本人に確認したところ、1日3mg服用で消化器症状の副作用もなく、また気になる症状なく服用出来たとの申し出があった。念のため処方医師に、「3mgは副作用発現を未然に防ぐための用量であり、効果を発揮するためには1日5mg以上の用量が必要であると考えられるが、2週間を越えての投薬で間違いないか。」と疑義照会を行ったところ、処方内容が「アリセプトD錠5mg、1日用量1錠／分1、14日分、朝食後服用」に修正された。	アリセプトD錠のように、副作用を抑える目的で、1日用量を段階的に増やしていく医薬品が増加している。医師の処方せんの変更忘れ等により、効果が十分に発揮されない1日用量で投与される可能性があるため、注意が必要であった。	分量を段階的に変更する医薬品の「用量」、「期間」の一覧を作り、調剤室内に掲示する等、チェックに抜かりがないよう注意する。	確認を怠った	処方された医薬品販売名アリセプトD錠3mg 変更になった医薬品販売名アリセプトD錠5mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
233	患者面談で痛みは全く無く、痒みのみであることが判明したため、処方医師に「インフリーカプセル100mg4カプセル／分2」の処方意図を疑義照会した。処方医師より、「好酸球性毛膿炎の疑いが強くインフリーが有効との報告がある。ただし、分量は再度検討して連絡する。」との回答があった。その後、分量が「4カプセル／分2」から、「2カプセル／分2」に減量となった。	疑義照会することが、医師の分量検討のきっかけになった。		教育・訓練	処方された医薬品販売名インフリーカプセル100mg	患者の症状等から
234	当該病院よりFAXにて処方せんを受け付け、その後、患者来局時に薬の説明をしていると、「胃薬ではなく、痛み止めを出すと言われましたが？」とのことだった。受診時にも消化管症状や便通については話していないとのことだったので、その旨を病院に疑義照会したところ、セレコックス錠100mgへ処方変更となった。	処方入力時の選択ミスと考えられた。	薬局での投薬時、定期薬ではない場合は、特に受診時のことを患者に尋ねるようにする。	コンピュータシステム	処方された医薬品販売名セレキノン錠100mg 変更になった医薬品販売名セレコックス錠100mg	患者の症状等から
235	内服の風邪薬とともにイソジン液10％が処方されていた。患者に尋ねると、うがい薬を処方されたとのことだった。疑義照会により、イソジンガーグル液7％に変更となった。			その他処方元の問題	処方された医薬品販売名イソジン液10％変更になった医薬品販売名イソジンガーグル液7％	患者の症状等から
236	患者が消化器外科の処方せんを持って来局した。患者は胃もたれがあるため消化剤を主治医にお願いしたとのことであった。投薬時に、薬剤師がノイチーム錠10mgが処方されていることに疑問を感じたため、疑義照会を行った。医師からベリチームカプセルを処方するつもりだったとの連絡があった。ベリチームカプセルは販売中止になっているため、ベリチーム配合顆粒に変更となった。	名前が似ていた。		判断を誤った	処方された医薬品販売名ノイチーム錠10mg 変更になった医薬品販売名ベリチーム配合顆粒	患者の症状等から
237	患者から、「スポーツ選手であるためドーピングが心配」との訴えがあった。処方医にブスコパン錠10mgよりも服用可能なチアトンカプセル10mgの方が安全と進言したところ、薬剤変更となった。			仕組み	処方された医薬品販売名ブスコパン錠10mg 変更になった医薬品販売名チアトンカプセル10mg	患者の申し出から
238	初めはマイスタン錠5mgの処方だったが、患者からのインタビューでは不眠症を訴えられたため疑義照会したところ、マイスリー錠5mgの誤りであることが判明し、薬剤変更となった。	マイスタン錠5mg、マイスリー錠5mgは類似名称・規格のため、処方入力時に誤ったとのことだった。	事務員のダブルチェックを更に厳格に行うことにする。	医薬品	処方された医薬品販売名マイスタン錠5mg 変更になった医薬品販売名マイスリー錠5mg	患者の症状等から
239	「イトリゾールカプセル50、8カプセル／分2朝夕食直後」のところを、「分2朝夕食後」と処方せんに記載されていた。疑義照会したところ、用法変更となった。	医師の仕事の忙しさからくる、入力ミスだった。添付文書では、イトリゾールは酸性下で効果がある薬剤だった。	病院の外来に、次回より直るように入力の依頼をした。	連携ができていなかったその他医師の多忙その他機械の操作の慣れその他病院との連携	処方された医薬品販売名イトリゾールカプセル50	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
240	ランサップ400が処方された。医師は以前よりガスリックD錠10mgを飲んでいるのを知っていたが、多忙のため、H2ブロッカーとランサップ400の中のPPIの成分が重複するのを見落とした。疑義照会をしたところ、ランサップ400服薬中は、ガスリックD錠10mgを飲まないことになった。	医師の多忙からくる、勘違いだった。	病院の外来にも、カルテに入力してもらうようにした。	連携ができていなかったその他医師の多忙その他医師の機械操作の慣れその他病院との連携	処方された医薬品販売名ランサップ400 変更になった医薬品販売名ランサップ400	薬歴等から
241	ビクトーザ皮下注18mgが、今回2回目となる患者なのに、前回通り、「0.3mg（1週目）→0.6mg（2週目）→0.9mg（3週目以後）」と記載されていた。低血糖もないため、処方医に疑義照会したところ、維持量の0.9mgで継続使用することに変更となった。	医師の多忙による、入力確認ミスだった。	病院の外来に、次回より直るように入力の依頼をする。	連携ができていなかったその他医師の多忙その他医師の機械操作の慣れその他病院との連携	処方された医薬品販売名ビクトーザ皮下注18mg	薬歴等から
242	「ワーファリン錠1mg2錠／分1、2日分」が処方された。前日から4日前までは、以前より飲んでいた「プラザキサカプセル110mg2カプセル／分2」を内服していた。切り替えには、検査などが必要な薬だが、次回は24日後に受診ということだったため、24日分に用量が変更となった。	医師の多忙による、入力ミスだった。	病院の薬剤部に、次回より直るよう入力の依頼をする。	連携ができていなかったその他医師の多忙その他医師の機械操作の慣れその他病院との連携	処方された医薬品販売名ワーファリン錠1mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
243	ジスロマックSR成人用ドライシロップ2g、2gが、分1昼食後で入力されていた。食事の影響を受けやすい薬剤のため、添付文書通り、分1昼食間に用法が変更となった。	医師は多忙だったため、入力確認で勘違し、ミスをした。	病院の外来に、直してもらうよう依頼する。	連携ができていなかったその他医師の多忙その他医師の機械操作の慣れその他病院との連携	処方された医薬品販売名ジスロマックSR成人用ドライシロップ2g	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
244	前回処方は、「ミオナール錠50mg3錠／分3毎食後」だった。今回は「3錠／分1夕食後」の処方だった。患者からも眠気の訴えがあり、疑義照会したところ、「1錠／分1」に変更となった。	医師の勘違いによる誤処方を、薬剤師の薬学的知識と患者面談情報によって防止出来た。		その他医師の勘違い	処方された医薬品販売名ミオナール錠50mg	患者の症状等から
245	お薬手帳での併用薬チェック、患者面談の結果、処方薬のメネシット錠100は重複投与であることが判明した。疑義照会の結果、シンメトレル錠50mgに処方変更された。	医師の併用薬確認不足だった。		その他医師の確認不足	処方された医薬品販売名メネシット錠100 変更になった医薬品販売名シンメトレル錠50mg	薬歴等から
246	アベロックス錠400mgとシベノール錠が一緒に処方されていた。			その他疑義照会	処方された医薬品販売名アベロックス錠400mg 変更になった医薬品販売名ジェニナック錠200mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
247	患者より、「以前、処方されたアレグラが残っているのでいらない。」と言われた。			その他疑義照会	処方された医薬品販売名アレグラ錠60mg	患者の申し出から
248	前回、ジルテック錠10が処方されていたが、今回、ジルテック錠5が処方されていた。			その他疑義照会	処方された医薬品販売名ジルテック錠5 変更になった医薬品販売名ジルテック錠10	薬歴等から
249	お薬手帳で、他の医療機関より同薬剤の処方を確認した。重複投与と判断した。			その他疑義照会	処方された医薬品販売名ジルテックドライシロップ1.25％	薬歴等から
250	患者が他の医療機関でメチコバール、セルベックスを処方されていることを薬剤情報提供文書で確認した。			その他疑義照会	処方された医薬品販売名メチコバール錠500μg 販売名レバミピド錠100mg「JG」	薬歴等から
251	患者は緑内障で受診中のところ、先日、別の病院から5mgセルシン錠が処方されていることをお薬手帳から知り、医師へ疑義照会した。患者は狭隅角緑内障とのことで、5mgセルシン錠の服用を中止するよう、医師から回答があった。	他科でお薬手帳から緑内障を疑う処方を受けているのに、チェックされなかった。	患者へ服用するにあたり好ましくない薬があることを、医師からも話していただくことになった。	連携ができていなかった	処方された医薬品販売名ミケランLA点眼液1％変更になった医薬品販売名ミケランLA点眼液1％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
252	約3年半前、ホクナリンテープ2mgの処方で、腕のしびれ、震えがあり、中止になったと薬歴に記載があった。今回、ツロブテロールテープ2mg「HMT」が処方されたため疑義照会を行ったところ、中止となった。	副作用歴は薬歴の表紙に記載し、調剤前に確認を行っていた。		その他薬歴	処方された医薬品販売名ツロブテロールテープ2mg「HMT」	薬歴等から
253	患者は目に入ったゴミを取ってもらったようで右目が赤く腫れていた。3種類の点眼剤の用法が1日3～4回左目とあり、投薬時に患者に確認した上で疑義照会した。入力ミスであり、右目に変更となった。	医師のカルテの文字が小さく見えづらいのと、用法選択画面が近いためのようだった。	院内で検討していただくようにお願いした。	コンピュータシステム	処方された医薬品販売名クラビット点眼液0.5％販売名ニフラン点眼液0.1％販売名ヒアレイン点眼液0.3％	患者の症状等から
254	血液検査結果の尿酸値が正常値になっているので、ユリノーム錠50mgは今回から分量を減らすと医師が言っていたがいつも通りの量だった。また、変更のことを聞いていないザイロリック錠100の処方がなかった。疑義照会したところ、医院側の入力ミスであった。	医院側の連携ミスだった。		患者側その他医療機関側	処方された医薬品販売名ユリノーム錠50mg 販売名ザイロリック錠100 変更になった医薬品販売名ユリノーム錠50mg 販売名ザイロリック錠100	患者の申し出から
255	定期で服用中のバイミカード錠5mgがバイミカード錠10mgで処方されているので疑義照会したところ、入力ミスであった。	過去の薬歴を見て確認した際に発見した。医院側の連携が出来ていないための入力ミスだった。		その他医療機関側	処方された医薬品販売名バイミカード錠10mg 変更になった医薬品販売名バイミカード錠5mg	薬歴等から
256	患者との話の中で、どうもツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）の証ではなく、痙攣との話からもおかしいと思い、疑義照会したところ、ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）であることが分かった。処方入力ミスだった。	医療機関側の毎回のミスに対しての検証がなく、同じことの繰り返しだった。	院長から厳しく指導してもらう。	その他医療機関側の不手際	処方された医薬品販売名ツムラ六君子湯エキス顆粒（医療用）変更になった医薬品販売名ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）	患者の症状等から
257	腎機能が低下している患者は、同一病院の腎臓内科の医師から内科で出ている薬が多いので減らすように言われていた。しかし処方せんでは、削るはずのフルイトラン錠2mgの処方が前回のまま処方されていたので問い合わせたところ、薬剤削除になった。また、同じ処方で前回は0.5錠での処方だったネシーナ錠25mgが1錠になっていた。ネシーナ錠25mgは腎機能が低下している患者には減量が必要な薬剤なので問い合わせたところ、0.5錠に変更になった。			確認を怠った記録などに不備があった	処方された医薬品販売名ネシーナ錠25mg 販売名フルイトラン錠2mg 変更になった医薬品販売名ネシーナ錠25mg	薬歴等から
258	他医院からも同じタケプロンOD錠15が出ているのに気付かず、タケプロンOD錠15を処方していた。	処方前に他の病院でもらっている薬剤の確認を怠ったと考えられる。	薬局では薬歴からタケプロンOD錠15をもらっていることを確認し、疑義照会で削除したので、医師もお薬手帳や薬剤情報提供文書で他院の薬剤を確認すれば防げると思われる。	確認を怠った技術・手技が未熟だった	処方された医薬品販売名タケプロンOD錠15	薬歴等から
259	白内障の術後に使用中の点眼薬による角膜障害の可能性があった。薬剤師は患者面談時に患者が薬の中止を間違って認識していると思われたため、医師に疑義照会したところ、医師が指示した中止薬はジクロード点眼液0.1％だったが、誤ってクラビット点眼液0.5％と勘違いしていた。患者は医師より中止すべき点眼薬を指示されたが間違って認識していた。			その他患者が中止すべき薬剤を間違って認識していた。	処方された医薬品販売名クラビット点眼液0.5％販売名ジクロード点眼液0.1％変更になった医薬品販売名クラビット点眼液0.5％販売名ジクロード点眼液0.1％	その他
260	生後10か月の患者にアンヒバ坐剤小児用100mg1回1個が処方された。受け付けた薬剤師が患者家族に体重を確認したところ、7.5kgとの回答を得た。若干過量ではないかと考えたため、処方医に疑義照会したところ、1回2／3個に処方変更となった。	処方医が患者の体重を確認していなかったか、誤認していたのではないかと考えられた。	特に乳児においては、今後も体重の確認等を怠らない。	その他処方医に対する分量確認	処方された医薬品販売名アンヒバ坐剤小児用100mg	年齢・体重換算の結果から
261	メイアクトMS錠100mgの併用薬としてビオフェルミン錠剤が処方されていた。ビオフェルミンR錠の間違いではないかと思い、処方医に確認したところ、ビオフェルミンR錠へ処方変更となった。	医師の認識不足、もしくは記入間違いだった。	医師への疑義照会を徹底する。	その他医師への処方確認	処方された医薬品販売名ビオフェルミン錠剤変更になった医薬品販売名ビオフェルミンR錠	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
262	前回のクラリス錠200の処方から変更があり、「クラビット錠500mg2錠、朝夕食後」で処方が記載されていた。疑義照会したところ、「クラビット錠500mg1錠、夕食後」に変更となった。			知識が不足していた	処方された医薬品販売名クラビット錠500mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
263	パキシル錠20mg2錠から、パキシル錠20mg4錠へ処方量が増量されていた。最大量を越えているため、疑義照会したところ、パキシル錠20mg2錠に訂正となった。	パキシル錠を40mg、レバミピドを100mg、リボトリール錠1mgを継続服用されており、状態は安定であった。今回、パキシル錠20mg2錠から4錠、リボトリール錠1mgからリボトリール錠2mgに処方量が増量されていたが、疑義照会でリボトリール錠のみ増量に訂正となった。		その他疑義照会	処方された医薬品販売名パキシル錠20mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
264	フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「日医工」投薬時に併用薬を確認すると、他院より3日前にチザニン錠1mg、セレコックス錠が処方、服用されていた。フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「日医工」の処方医に疑義照会したところ、チザニン錠1mgの服薬を中止するとの回答があった。	フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「日医工」とチザニン錠1mgは併用禁忌だった。		その他疑義照会	処方された医薬品販売名フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「日医工」変更になった医薬品販売名フルボキサミンマレイン酸塩錠75mg「日医工」	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
265	イルベタン錠100mgを服用している患者に、血圧が高いためとミカルディス錠20mgが併用で処方された。ARB同士の併用になるため疑義照会したところ、アダラートL錠10mgに変更となった。			医薬品	処方された医薬品販売名ミカルディス錠20mg 変更になった医薬品販売名アダラートL錠10mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
266	いつも急かされる患者が来局した。「ワーファリン錠5mg、朝食後、1錠、30日分」から、今回は1.5錠となっていた。それ以外の薬剤は前回と同じ処方内容だった。患者にワーファリン錠5mg増加になった経緯について医師から説明があったかを尋ねたところ、「特に何もなかった。そのままで良いよ。」と言われたが、なんとか医師に確認することの了解を得た。疑義照会したところ、実際はいつも通り、「ワーファリン錠5mg、朝食後、1錠、30日分」だった。	急かされる患者と思って接しているので、薬局側も急いで渡さなければと慌ててしまった。	薬を安全に飲んで頂くために、薬局側は薬の安全性を伝えるべく、同調せずに落ち着いて対応するよう心がける。	その他患者に同調し過ぎた	処方された医薬品販売名ワーファリン錠5mg	薬歴等から
267	当該薬が食前服用と処方されていた。食後服用に変更となった。			確認を怠った技術・手技が未熟だったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名ミオナール錠50mg 販売名ムコスタ錠100mg	その他
268	2か月前よりシンメトレル錠50mgが処方され、1日100mgからスタートし、前々回は1日200mgに増量となった。その後、ふらつきと認知症のような症状が出た。そこで前回予約日より早く受診したところ、シンメトレル錠50mg1日100mgへの減量と、メネシット配合錠100、0.5錠の追加の指示があった。シンメトレル錠50mgはその時に処方されず、前々回処方の1日4錠から取り出して使用するように医師から指示があったため、前回処方は、「メネシット配合錠100、0.5錠／分1朝食後」の内容となった。今回の処方はシンメトレル錠50mg1日4錠（200mg）となっており、患者の付き添いに聞くと、「今日は主治医がいなかったので、代わりの医師が主治医が帰ってくるまでの6日分の処方をしてくださった。」とのことだった。医師に疑義照会するが、最初はシンメトレル錠50mgはカルテ上は1日200mgと言われた。その後、事の経緯を話して理解して頂き、「シンメトレル錠50mg2錠／分2朝夕食後」に変更となった。	処方薬が減量される時、前回の処方薬の残薬を利用する指示があった場合、処方せんに薬剤が記載されなかった。主治医が出張などで留守にする時、そのことが代わりの医師に反映されない場合もあった。	患者や付き添いからの情報が非常に大切であるため、これからも留意する。	連携ができていなかった	処方された医薬品販売名シンメトレル錠50mg	薬歴等から
269	薬歴の表紙の副作用項目に、「H22.○○.○○　クレストール錠2.5mg、肝障害により中止」と記載しておきながら確認を怠り、今回初めて処方されたものと思い、説明を始めた。患者の家族から「以前にも服用したことがあるような気がする。」と言われ、薬歴を再確認したところ、表紙にそのことの記載があったため、直ちに処方医に疑義照会したところ、処方変更となった。	薬歴の表紙に記載はあったものの、確認を怠ってしまった。	薬歴簿を開いた表紙の裏面に別の用紙を貼り付け、副作用項目の記載箇所を変更することにした。	確認を怠った	処方された医薬品販売名クレストール錠2.5mg 変更になった医薬品販売名リバロ錠1mg	患者の申し出から
270	グリメピリド錠1mg「日医工」が前回処方では、1錠（印字）を二重線で訂正して、0.5錠と減量になっていた。今回1錠と印字があり、訂正がなかったので念のため医療機関に問い合わせをしたところ、0.5錠の誤りと分かった。	医療機関の処方箋の記載ルールの不備、誤りを食い止めるチェック体制がなかった。	薬局としては引き続き、前回処方と違うものは全て疑義照会する。	その他医療機関	処方された医薬品販売名グリメピリド錠1mg「日医工」	薬歴等から
271	当初の処方では、ラックビー微粒N、エキザルベだけであったが、患者の保護者からの申し出により、発熱があることを確認した。医師に疑義照会したところ、「アンヒバ坐剤小児用100mg、1回1個、3回分」の処方を書き忘れていたことが判明した。処方追加となった。	医師の書き忘れだった。	患者の状態をよく確認し、必要であれば疑義照会を怠らない。	勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名アンヒバ坐剤小児用100mg 変更になった医薬品販売名アンヒバ坐剤小児用100mg	患者の申し出から
272	以前、クラビット錠の服用で薬疹があった。			その他情報を確認していなかったと思われる。	処方された医薬品販売名クラビット錠500mg 変更になった医薬品販売名オゼックス錠150	その他
273	ファロムドライシロップ小児用10％の小児用量について疑義照会を行ったところ、用量変更となった。	医師の判断不足だった。		連携ができていなかった知識が不足していた医薬品ルールの不備	処方された医薬品販売名ファロムドライシロップ小児用10％	その他
274	2つの医療機関において、「バイアスピリン錠100mgとランソプラゾール」、「バイアスピリン錠100mgとファモスタジンD錠20mg」の組み合わせで、入院前、および退院後も処方されていた。	患者は泌尿器科と神経内科の2つの医療機関にかかっており、それぞれ別の薬局で泌尿器科はバイアスピリン錠100mgとランソプラゾール、神経内科はバイアスピリン錠100mgとファモスタジンD錠20mgの組み合わせを1ヶ月以上処方されていた。お薬手帳もそれぞれ作っていた。神経内科の検査入院時の持参薬で重複が発覚し、病院薬剤部より各薬局に注意喚起があり、入院時にお薬手帳を1つにまとめ、お薬手帳に注意書きもされ、今後は神経内科で処方していくようになった。退院後に来局した際、2つの医療機関で再度、同じ組み合わせで処方されていた。泌尿器科の処方せんを受けた薬局では、お薬手帳の内容および注意書きの確認がされておらず、患者もその薬局では薬剤情報提供文書を渡されるだけで、薬の説明や確認をされていないとのことだった。	それぞれの薬局で、今一度、保険調剤の役割を再確認する。	確認を怠った連携ができていなかった知識が不足していた勤務状況が繁忙だった教育・訓練ルールの不備	処方された医薬品販売名バイアスピリン錠100mg 販売名ファモスタジンD錠20mg	薬歴等から
275	メチコバール錠500μgの残薬があり、ロキソニン錠60mgを出してもらうところ、処方せんがメチコバール錠500μgだった。			施設・設備	処方された医薬品販売名メチコバール錠500μg 変更になった医薬品販売名ロキソニン錠60mg	患者の申し出から
276	他科にてムコスタ錠100mgを服用中、ムコスタ錠100mgが処方されていたため、中止になった。			患者側	処方された医薬品販売名ムコスタ錠100mg	薬歴等から
277	追加処方の薬のため、患者が持参した分包品を確認したところ、処方せんの指示量が製剤量で1gであることに対し、持参品は1.5gであったため、処方元に疑義照会した。紹介状による処方であったが、紹介状の指示量と間違いはなかったため、紹介元へ確認したところ、記載ミスであることが判明した。	紹介先施設での医師の誤った記載による、人為的ミスであった。	紹介先での処方は、お薬手帳に記載されておらず、確認する方法は現物か薬袋、あるいは薬剤情報提供文書しかないので、投薬現場での確認には限界があると思われるため、制度、システム上の改善で改善可能と考える。	仕組み	処方された医薬品販売名セレニカR顆粒40％	その他
278	お薬手帳により、直近の処方で、病院Aで同一薬が同一量で処方されているのを確認した。処方元（医療機関C）に確認したところ、紹介先からの指示による処方であり、別の疾患で入院していた病院Bからの紹介、指示であった。元々は病院Aで処方されていたものであり、病院Bを退院後、病院Aで処方を受けていたことが判明した。	いずれの施設担当者に落ち度はなく、システム上の問題で発生した事例と考える。現在運用されている制度、システムからは、お薬手帳による確認以外の方法では発見が難しい事例であった。アルツハイマー病の患者であり、倍量で服薬される可能性があった。		仕組み	処方された医薬品販売名エブランチルカプセル15mg	薬歴等から
279	これまでデパケン錠100が処方されていたのに、デパス錠0.5mgとなっていた。患者が薬剤変更について何も聞いていなかったこともあり、処方医に問い合わせを行ったところ、これまでと同様にデパケン錠100に処方が変更となった。	処方入力時の選択ミスと思われる。	処方変更に関しては、薬歴に基づき、患者からの聞き取りを必ず行う。	コンピュータシステム	処方された医薬品販売名デパス錠0.5mg 変更になった医薬品販売名デパケン錠100	薬歴等から
280	90歳代の男性にコロネル錠500mgが処方された。錠剤が大きいため患者家族に飲み込めるか確認したところ、「はっきり分からない。」とのことだった。また、服薬時に患者家族がいないこともあるため、万が一しっかり飲み込めず詰まらせた場合の健康被害も考えられたため疑義照会したところ、コロネル細粒83.3％に変更となった。		コロネル錠500mgの処方があったときは、年齢や家庭環境なども考慮し、コロネル細粒83.3％への切り替えも検討する。	判断を誤った	処方された医薬品販売名コロネル錠500mg 変更になった医薬品販売名コロネル細粒83.3％	患者の症状等から
281	患者が内科の処方せんを持って来局した。前回処方時よりランソプラゾールOD錠15mg「日医工」を服薬中だが、今回は受診時に胸やけ症状を医師に訴えたとのことだった。今回からオメラップ錠10を処方し、ランソプラゾールOD錠15mg「日医工」の処方を削除するのを見落としたと思われたため、処方医に問い合わせを行ったところ、なぜかランソプラゾールOD錠15mg「日医工」を継続服用し、様子を見るとの回答を得た。		病院側のチェックを再度見直す必要があると思われる。	その他医師が処方を確認していないコンピュータシステム	処方された医薬品販売名オメラップ錠10	薬歴等から
282	他医院よりロキソニン錠60mgを服薬中だったため、処方医に疑義照会したところ薬剤削除となった。			仕組み	処方された医薬品販売名ロキソプロフェン錠60mg「EMEC」	薬歴等から
283	フロモックス錠100mgで下痢・嘔吐の副作用既往のある患者に、フロモックス錠100mgが再度処方された。薬局の薬歴情報から、同薬による副作用既往が確認出来たため疑義照会を行ったところ、クラリス錠200に処方変更となった。	この副作用は以前に同じ処方元から発生していたため、カルテに記載があり、チェックしていれば処方時点で気づけていたと考えるが、残念ながら見落として処方されてしまった。院内処方であればそのまま患者は再度、同じ副作用が発生していたと思われる。二重チェックとしての薬局での処方箋応需があったので防げた。二重チェックの意義を改めて痛感した。		確認を怠ったその他処方元の事情その他処方元の事情	処方された医薬品販売名フロモックス錠100mg 変更になった医薬品販売名クラリス錠200	薬歴等から
284	6歳11カ月、体重21～22Kgの患者にセルテクトドライシロップ2％が2g／日で処方された。疑義照会で1mg／Kg／日と説明したところ、1g／日に変更となった。			医薬品	処方された医薬品販売名セルテクトドライシロップ2％	年齢・体重換算の結果から
285	タケプロン、ガストローム顆粒66.7％を服用中の患者に、他科からウルグートカプセル200mgが処方された。疑義照会したところ、薬剤削除になった。			患者側	処方された医薬品販売名ウルグートカプセル200mg	薬歴等から
286	散剤が飲めないため、錠剤に変更となった。			患者側	処方された医薬品販売名ガスモチン散1％変更になった医薬品販売名ガスモチン錠	患者の症状等から
287	ノルバスク錠5mgの処方が漏れていた。	前回の処方は「ノルバスク錠5mg、ブロプレス錠8」で、今回の処方は「ブロプレス錠2、ブロプレス錠8」だった。ノルバスク錠5mgからブロプレス錠2への変更はおかしいと思い、患者に話を聞くと、血圧上昇のため薬が追加となることが分かり、病院へ疑義照会した。正しくは「ノルバスク錠5mg、ブロプレス錠2、ブロプレス錠8」であり、病院の処方漏れであることが分かった。	今回と同様、患者からの聞き取りと薬歴の確認をしっかりとして行く。	その他処方忘れ	処方された医薬品販売名ノルバスク錠5mg 変更になった医薬品販売名ノルバスク錠5mg	薬歴等から
288	疑義照会したところ、薬剤変更となった。	パート職員のため勉強不足だった。「クラリ」の3文字で入力をした際、確認を怠った。当該事務員はカルテの内容を医師に確認せずに処方箋を入力するため、特に注意をしていた。		知識が不足していた技術・手技が未熟だった	処方された医薬品販売名クラリシッド錠50mg小児用変更になった医薬品販売名クラリチンドライシロップ1％	その他
289	むくみはあるが薬が削除されており、投薬時に患者に聞いたところ、残薬はないとのことで疑義照会した。ラシックス錠20mgは残薬があると勘違いし、処方から削除したが、追加となった。	医療機関では週明けの忙しい時間帯であった。		判断を誤った勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名ラシックス錠20mg 変更になった医薬品販売名ラシックス錠20mg	薬歴等から患者の症状等から
290	患者Aは同姓で1歳違いの別の患者Bの処方箋を持参した。別の患者Bはたまたま午前中に受診していた。患者Aが処方箋提出時に「今月初めて」とのことで保険証を提示した。疑問に思った医療事務員から薬剤師が連絡を受けた。詳細に薬歴を調べ、疑義照会して患者のカルテ違いを伝えた。事務員が正しい処方箋を持参し、同日受診ではなかったので、患者より差額を頂いていた。	処方箋交付時は、入力スタッフと受付スタッフが異なっているが、受付スタッフが確認せずに交付するシステムになっていた。患者をフルネームで呼んでいるが、あまりいない姓の患者名だと患者が読み間違えととらえ、そのままになることもあった。		確認を怠った連携ができていなかった判断を誤った技術・手技が未熟だった勤務状況が繁忙だったコンピュータシステム教育・訓練ルールの不備	処方された医薬品販売名未記載変更になった医薬品販売名未記載	その他
291	クラビット錠500mg2錠／分2で処方された。疑義照会したところ、クラリシッド錠200mg2錠／分2に変更となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名クラビット錠500mg 変更になった医薬品販売名クラリシッド錠200mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
292	他院より定期処方でオメプラール錠を服用中だった。今回、「アシノン錠75mg3日分」が処方された。薬歴を確認して疑義照会したところ、アシノン錠75mgの処方が中止となった。			その他疑義照会	処方された医薬品販売名アシノン錠75mg	薬歴等から
293	大腸がんに対してUFT/LV療法を開始した。ロイコボリン錠の用量が5mgで処方されていたため医師へ疑義照会を行ったところ、ユーゼル錠25mgへ変更となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名ロイコボリン錠5mg 変更になった医薬品販売名ユーゼル錠25mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
294	新患で、デパス細粒1％0.8g、眠前30日分の処方だった。デパス細粒1％の取り扱いがなく、新規購入後に調剤した。鑑査時、過量投与に気づき疑義照会したところ、急激な減量は危険との判断で、分2処方に変更となり、徐々に減量することとなった。	デパス錠0.5mg、デパス錠1mgの取り扱いがあったたため、デパス細粒1％0.8mg＝0.8mg錠分に相当と勘違いした。	散剤の成分量を常に確認する。	確認を怠った医薬品	処方された医薬品販売名デパス細粒1％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
295	しばらく他病院にて処方されていた薬が、かかりつけ医院から処方されることになった。お薬手帳を確認すると、ずっとブロプレス錠8で処方されていたが、処方せんではブロプレス錠12となっていた。患者に確認したところ、処方変更はないと言うことで、疑義照会したところ、ブロプレス錠8に訂正となった。			その他医師の入力ミス	処方された医薬品販売名ブロプレス錠12 変更になった医薬品販売名ブロプレス錠8	薬歴等から
296	ノリトレン錠10mg1回1錠が、2錠で処方された。	確認不足だった。	お薬手帳、薬歴簿の確認、患者からの聞き取りで防ぐ。	その他確認不足医薬品仕組み	処方された医薬品販売名ノリトレン錠10mg	その他
297	処方箋に定期処方の他に新規でアムロジンOD錠2.5mgが追加されていた。薬歴の併用薬欄を参照したところ、アムロジンOD錠5mgと記載されていたため、本日の処方意図を患者に質問した。患者からは「いつものところへ行けないので、こちらで薬を出してもらった。」と返答を受けたため、処方箋発行医療機関へ疑義照会したところ、アムロジンOD錠5mgへ変更となった。	患者は併用薬を「アムロジン」とのみ覚えており、規格はうろ覚えであった。医療機関側でも判断に迷って低規格の方を処方されたのかもしれない。薬局では各シートを患者に見せて、アムロジンOD錠5mg製剤であることを確定した。	薬歴の併用薬欄は毎回見る癖をつけておく。	知識が不足していた	処方された医薬品販売名アムロジンOD錠2.5mg 変更になった医薬品販売名アムロジンOD錠5mg	薬歴等から
298	ティーエスワン配合顆粒T20を処方日同日から服用開始の指示があった。薬局にて服用薬を確認したところ、当日までユーエフティ配合カプセルT100を服用していたことが分かった。医師へ服用開始日について問い合わせたところ、服用開始日を7日後からにずらすよう回答があった。			確認を怠った患者側	処方された医薬品販売名ティーエスワン配合顆粒T20	薬歴等から
299	抗生物質の併用薬としてラックビー微粒Nが処方された。耐性菌製剤ではないことを伝えたところ、医師は勘違いしていたことを確認した。その後、ビオフェルミンR散へ処方変更となった。	医師の認識間違いだった。	疑問に思ったことは流さずに、しっかりと疑義照会する。	その他医師の認識間違い	処方された医薬品販売名ラックビー微粒N 変更になった医薬品販売名ビオフェルミンR散	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
300	「コメスゲン錠500μg3錠、1日3回」の処方が重複して処方されていた。疑義照会により、「リリカカプセル75mg2カプセル、1日2回」に変更の訂正する指示があった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名コメスゲン錠500μg 変更になった医薬品販売名リリカカプセル75mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
301	処方箋に入力されている週に2回服用する薬に対して、77日分の処方日数が記入されていた。疑義照会したところ、22日分に用量変更となった。	22日分と入力するべきところを、他の処方薬が77日分で処方されていたため、間違えて同じ日数を処方箋に入力したと思われる。	服用方法、薬歴を確認する。	コンピュータシステム	処方された医薬品販売名メルカゾール錠5mg	その他
302	「レキソタン錠2、1日用量3錠、分3×24日分、毎食後服用」で処方箋に記載があった。薬剤服用歴簿の記録より、前回は1日用量2錠、用法は分2朝夕食後で調剤を行っていた。今回の処方せんでは他剤が35日分で処方箋記載されており、年末・年始の受診を避けるため、レキソタン錠2を全量で72錠投薬し、これを今迄通り1日2回朝夕食後で服用することで36日分の服用としている可能性があると判断した。このような実際の服用方法とは異なる処方箋の記載が行われると、患者本人は了解していても、服薬間違いにもつながるため、処方医師に疑義照会を行った。医師より、レキソタン錠2は30日分を限度として処方されるべき医薬品であるため、このような処方箋の記載として、5週間服用してもらうつもりとの回答があった。処方医師に、急に入院した場合や家族が間違えて飲ます可能性もあり、実際の服用方法と異なる処方箋の記載は危険であることを説明の上、実際の服用方法で30日分の処方を記載して、もう一度患者には年末までに受診してもらう方法を提案した。結果として、実際の服用方法である、「レキソタン錠2、1日用量2錠、分2×30日分、朝夕食後服用」に処方変更となった。	レキソタン錠2のように処方に日数制限のある医薬品は、特に薬物の乱用や依存につながる可能性もあり、取扱いに注意すべき医薬品だった。それにもかかわらず、今回のように患者の都合等に合わせた処方も見受けられた。薬剤師としてはこれらを見過ごさず、きちんとした対応を医師、患者に対してとるべきであると考えた。	投与日数に制限のある医薬品の不自然な用量、用法に対しては、まず処方医師に必ず疑義照会を行う。また医薬品の適正使用のためにも、医師に日数制限のある意味（乱用や依存を防ぎ、地域社会の薬事衛生を高める）を責任を持って伝えることが重要であると考える。	判断を誤った	処方された医薬品販売名レキソタン錠2	薬歴等から
303	心療内科と他院内科を通院している患者が、心療内科でもらう薬だけでは足りず、他院の内科からも眠剤と緩下剤をお願いしていた。本日、下剤と体調不良を訴えて内科で点滴して来局した。薬局でお薬手帳を確認したところ、一週間前にレンドルミン錠0.25mgとマグラックス錠330mgをもらっており、内科定期分と重複してレンドルミン錠0.25mgとマグラックス錠330mgを服用したために下痢をして体調が悪くなったと考えられた。そこで心療内科の医師に連絡し、本日処方分の薬であるレンドルミン錠0.25mg、マグラックス錠330mgは中止となった。	患者に精神疾患あり、心療内科の薬だけでは眠れず、他院の内科にお願いしていた。内科医師は他院の薬の服用は知らないようで、そのまま患者本人の希望通り処方した。お薬手帳を毎回持ってこないことと、あちこちの薬局で薬をもらっているため、薬局でも現在服用中の薬を確認出来ていなかった。また、患者の理解力が乏しいため、マグラックスとマグミットが同成分であることも分からなかった。マグラックス処方時に薬局で同成分の薬を服用していると説明したのかは不明だった。	今後はお薬手帳を必ず持参するよう説明し、医師にも併用薬があることを伝えることを患者本人に話した。当薬局でも併用薬のチェックを毎回することにした。	確認を怠った	処方された医薬品販売名レンドルミン錠0.25mg 販売名マグラックス錠330mg	患者の症状等から
304	「モルヒネ塩酸塩水和物「タケダ」原末1.8g分3毎食後」で処方が出ていた。今までは、「モルヒネ原末1.8g分3、10％」との指示が入っていたため疑義照会したところ、「0.18g分3」に分量変更となった。	名称変更により、10％の指示が抜けていたものと思われる。	原末記載であれば、「0.18g分3」とするか、もしくは「10％」や「10倍散」の指示を入れるかすると良いと考える。	その他名称変更による処方内容の変更不備	処方された医薬品販売名モルヒネ塩酸塩水和物「タケダ」原末	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
305	ガスターD錠20mgが重複して処方されていた。疑義照会したところ、薬剤削除となった。	患者が他医院の処方内容を伝えていなかった。	お薬手帳の活用を勧める。	連携ができていなかった	処方された医薬品販売名ガスターD錠20mg	薬歴等から
306	アレグラ錠30mgが成人男性に初めて処方された。処方箋は手書きだった。疑義照会したところ、アレグラ錠60mgの書き間違いと判明した。			知識が不足していた	処方された医薬品販売名アレグラ錠30mg 変更になった医薬品販売名アレグラ錠60mg	年齢・体重換算の結果から
307	パキシル錠10mg2錠からパキシル錠20mg2錠へ処方変更されていた。いきなり1日量が20mgから40mgと20mgも増量されていたので、疑義照会して確認したところ、パキシル錠ではなく、パリエット錠を10mgから20mgへ変更するつもりであったことが判明した。	薬剤の名称（mg数）が似ていた。手書き処方せんだったため、書き間違ってしまったと思われる。今回はたまたまパキシル錠10mg2錠からパキシル錠20mg2錠であり、原則10mgずつ増量することに反するということで疑義照会したが、パキシル錠10mg1錠からパキシル錠20mg1錠への変更であった場合、処方せんや薬歴だけでは、医師の記載ミスに気付かなかった可能性が高かった。	対策としては、患者インタビューをしっかり行い、処方変更が妥当であるかどうかをきちんと判断することが大切である。	確認を怠った医薬品	処方された医薬品販売名パキシル錠20mg 販売名パリエット錠10mg 変更になった医薬品販売名パキシル錠10mg 販売名パリエット錠20mg	薬歴等から薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
308	アレグラ錠60mgが「分1就寝前、2錠」で処方されていた。疑義照会をしたところ、「分2朝食後・就寝前」に変更となった。			その他用法選択ミス	処方された医薬品販売名アレグラ錠60mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
309	薬歴の患者情報に「スタチン系に副作用歴あり」と記載されていた。処方せんにリピトール錠10mgが記載されていたため問い合わせたところ、処方削除となった。			その他副作用歴報告	処方された医薬品販売名リピトール錠10mg	薬歴等から
310	他の診療所からウロナベリン錠10が処方されていた。患者は服用薬を持参して主治医に示したが、一包化薬であり、かつジェネリック医薬品であったため気づかず、ベシケアOD錠5mgを処方した。同効薬であったため疑義照会したところ、他の診療所の薬を中止するという回答を患者に伝え、重複を避けた。	当該薬が一包化調剤され、かつジェネリック医薬品であり、さらに薬効等が記載された情報がなかったため、医師は判断がつかなかった。	薬の情報をお薬手帳に記載し、携帯していただくよう徹底する。	連携ができていなかったその他薬剤情報発信不徹底	処方された医薬品販売名ベシケアOD錠5mg 変更になった医薬品販売名ベシケアOD錠5mg	薬歴等から
311	ジスロマック細粒小児用10％が1日3回服用と記載があったため、1日1回に変更してもらった。			記録などに不備があった	処方された医薬品販売名ジスロマック細粒小児用10％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
312	エフピーOD錠2.5を定期的に服用している患者に対し、咳止めとしてメジコン錠15mgが処方された。メジコン錠は中枢のセロトニンの濃度を上昇させ、またエフピー錠はセロトニンの代謝を阻害し、セロトニンの濃度を上昇させる作用があった。よって、併用することでセロトニンの濃度が更に高くなるおそれがあるため疑義照会をしたところ、アストミン錠10mgに変更となった。			コンピュータシステム	処方された医薬品販売名メジコン錠15mg 変更になった医薬品販売名アストミン錠10mg	その他
313	血圧の急上昇時にアダラートカプセル10mgをすぐ飲むように言われていた患者に、処方時にアダラートL錠10mgが出たため確認したところ、アダラートカプセル10mgに変更となった。	医師はアダラートカプセル10mgを処方したが、医院の事務員が入力を間違えたため。		記録などに不備があった	処方された医薬品販売名アダラートL錠10mg 変更になった医薬品販売名アダラートカプセル10mg	患者の症状等から
314	ファモチジン錠20「サワイ」が1日1回朝食後となっていたが、本来の飲み方は1日1回の場合は、寝る前で服用のため変更となった。			記録などに不備があった	処方された医薬品販売名ファモチジン錠20「サワイ」	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
315	1枚の処方箋にナウゼリン錠10とペリゼリン錠10mgの処方があり、同成分のため問い合わせたところ、ナウゼリン錠10がラックビー微粒Nに変更となった。	ナウゼリン錠10をジェネリック医薬品に変更するつもりで、医院の事務員が入力間違えをした。		知識が不足していた	処方された医薬品販売名ナウゼリン錠10 変更になった医薬品販売名ラックビー微粒N	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
316	「フォサマック錠35mg1錠、週1回、朝食後、10日分」の処方せんを受けた。疑義照会により、朝食後が起床時に変更となった。			確認を怠った	処方された医薬品販売名フォサマック錠35mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
317	フルメトロン点眼液0.1％が「1日1回両眼」で処方されていた。薬歴より、右眼の白内障の手術をしていることが分かった。「両眼で良いのか？、回数も1回で良いのか？」と疑問に思ったので、問い合わせを行った。回答は「1日3回右眼」だった。	処方発行元の病院は、電子カルテでの運用だった。クリックによる単純なミスと思われた。	処方入力の際、しっかり確認する。	確認を怠ったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名フルメトロン点眼液0.1％	薬歴等から
318	「アストリックドライシロップ80％、分2」で処方されていたため疑義照会したところ、「アストリックドライシロップ80％、分4」に変更となった			その他医師の入力ミス	処方された医薬品販売名アストリックドライシロップ80％	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
319	処方せんに「ナウゼリン錠5、3錠、頓服、吐気・嘔吐時、5回分」とあった。疑義照会したところ「ナウゼリン錠5、1錠、頓服、吐気・嘔吐時、5回分」に分量変更となった。			その他医師の入力ミス	処方された医薬品販売名ナウゼリン錠5	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
320	フロモックス錠100mgとメイアクトMS錠100mgが同時に処方されていた。疑義照会の結果、フロモックス錠100mgがメチルエルゴメトリン錠0.125mg「あすか」に変更となった。			その他医師の入力ミス	処方された医薬品販売名フロモックス錠100mg 変更になった医薬品販売名メチルエルゴメトリン錠0.125mg「あすか」	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
321	定期でタケプロンを服用中の患者に、他科からガスロンN細粒0.8％、ファモスタジン散2％が処方されていた。疑義照会したところ、薬剤削除となった。	お薬手帳を医師に見せていなかった。		患者側	処方された医薬品販売名ガスロンN細粒0.8％販売名ファモスタジン散2％	薬歴等から
322	メイアクトMS小児用細粒10％が1日量200gで処方されていた。分量の単位が「g」ではなく、「mg」であることを確認した。			知識が不足していた医薬品	処方された医薬品販売名メイアクトMS小児用細粒10％	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
323	ガスモチン錠5mgを服用中の患者に、他科からムコスタが処方されていた。疑義照会したところ、ガスモチン錠5mgが服用中止となった。	お薬手帳を見せていなかった。		患者側	処方された医薬品販売名ムコスタ変更になった医薬品販売名ムコスタ	薬歴等から
324	「キネダック錠50mg1日用量3錠、分3×63日分、毎食前服用」で処方箋に記載されていた。前回来局時にキネダック錠50mg服用により胃腸障害の副作用が発現し、キネダック錠50mgの処方が中止となった旨が薬剤服用歴簿に記録されていた。患者にキネダック錠50mg再開と処方医師より説明あったか確認したところ、「前回中止となり、再開の話は聞いていない」との申し出があった。処方医に上記の旨について疑義照会を行った。キネダック錠50mgが中止となり、「ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）1日用量7.5g、分3×63日分毎食間服用」に変更となった。	処方医は患者の会話では、「痺れの症状が強くなければ休薬可」とツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）の服用方法についての話もされていたが、処方内容は以前のものがそのまま記載されていた。処方のオーダリング化が行われている場合、処方医師が過去の処方内容をそのまま使用するケースも多く、特に副作用の発現による処方変更が行われた際には注意が必要であった。	処方内容の妥当性について、薬剤服用歴簿の活用は必須であると考える。	確認を怠った	処方された医薬品販売名キネダック錠50mg 変更になった医薬品販売名ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用）	薬歴等から
325	前回まで先発医薬品のプロサイリン錠20が処方されていたが、プロルモン錠20mgに処方が変わっていたので患者に確認したところ、医師からジェネリック医薬品の説明を受け変更されたとのことだった。疑義照会して後発医薬品のプロドナー錠20に変更となった。	院内はドルナー錠20μgが採用薬であり、ジェネリック医薬品の採用はなかった。医師の勘違いか、または電子カルテ上の選択間違いと思われる。	疑義がある場合は、速やかな疑義照会を徹底する。医師がジェネリック医薬品を間違っても、フォロー出来る体制を作る。	確認を怠った知識が不足していた勤務状況が繁忙だったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名プロルモン錠20mg 変更になった医薬品販売名プロドナー錠20	薬歴等から
326	脳外科の処方せんを受け付けた。「セフゾンカプセル100mg3カプセル／分3、7日分処方」だった（副鼻腔炎）。4日後、耳鼻科の処方せんを持って来局した。フロモックス錠100mgとブレシン錠25mgが「3錠／分3、4日分処方」で処方されていた（喉の炎症）。投薬時、脳外科の薬をまだ服用中であることに気付き、疑義照会したところ、フロモックス錠100mgが処方削除となった。	前回の薬歴の確認が不十分だった。		確認を怠った勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名フロモックス錠100mg	薬歴等から
327	フェロミア錠50mg1錠で処方のはずが、10錠で処方されていた。疑義照会したところ、分量変更となった。	医師より、電子カルテでは1錠になってるが、システムの異常で10錠で処方になってしまっていたとの回答があった。	システムの見直しと、処方箋発行後の確認を徹底する。	確認を怠ったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名フェロミア錠50mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
328	ノボラピッド30ミックス注フレックスペンの本数が次回診察日まで足らないので、問い合わせたところ、本数が増加となった。	患者との会話を怠らなかったため、投薬前に気付いた。		その他医師の計算ミス	処方された医薬品販売名ノボラピッド30ミックス注フレックスペン	患者の症状等から
329	ホクナリンドライシロップ0.1％小児用で過去に振戦が発現しているにも関わらず、再度処方が出たので疑義照会したところ、処方中止となった。		医師によるカルテの確認を徹底する。お薬手帳にも副作用の記載があるため、お薬手帳の確認を徹底する。	確認を怠った記録などに不備があったその他カルテの確認不備	処方された医薬品販売名ホクナリンドライシロップ0.1％小児用	薬歴等から
330	前回、アラミスト点鼻液27.5μg56噴霧用が処方されたが使いづらかった。薬局で変更を希望した。	医師には伝えていなかったので、今回も同様に処方されていた。		連携ができていなかった	処方された医薬品販売名アラミスト点鼻液27.5μg56噴霧用変更になった医薬品販売名ナゾネックス点鼻液50μg56噴霧用	患者の申し出から
331	小児用ムコソルバンシロップ0.3％が重複して処方されていた。疑義照会したところ、薬剤削除になった。	お薬手帳で判明した。		連携ができていなかった	処方された医薬品販売名小児用ムコソルバンシロップ0.3％	薬歴等から
332	ジルテックドライシロップ1.25％が重複して処方されていた。医師に疑義照会したところ、薬剤削除となった。	お薬手帳で判明した。		確認を怠った	処方された医薬品販売名ジルテックドライシロップ1.25％	薬歴等から
333	新患でマイスタン錠5mgが就寝前で処方されていた。以前にもマイスタン錠とマイスリー錠の入力間違いがあったので疑義照会したところ、マイスリー錠5mgに変更となった。		疑義照会を徹底する。	勤務状況が繁忙だったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名マイスタン錠5mg 変更になった医薬品販売名マイスリー錠5mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
334	患者が受診前に来局され、「他病院でもらっていたレボチロキシンNa錠50μgを、今度こちらのクリニックでもらいたい。」と話した。患者に医師に直接希望するように伝えた。受診した後に持ってきた処方箋には、チウラジール錠50mgと書かれていた。レボチロキシンNa錠は甲状腺機能低下症の治療薬であり、また、チウラジール錠は甲状腺機能亢進症の治療薬であるため、逆の薬剤だった。	レボチロキシンNa錠50μgを先発医薬品のチラーヂンS錠50に書き換える過程で、名前の似ているチウラジール錠50mgと書き間違えた可能性があった。		知識が不足していたコンピュータシステム	処方された医薬品販売名チウラジール錠50mg 変更になった医薬品販売名チラーヂンS錠50	その他
335	「プロテカジン錠10、3錠、3×」で処方されていたため疑義照会したところ、「プロテカジン錠10、2錠、2×」に変更となった。	用法、用量の認識不足だった。	添付文書を確認する。	確認を怠った	処方された医薬品販売名プロテカジン錠10	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
336	ゾピクール錠7.5の用法が「夕食後」で処方されていたため疑義照会したところ、「寝る前」に変更となった。	入力ミスだった。	確認を徹底する。	確認を怠った	処方された医薬品販売名ゾピクール錠7.5	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
337	患者は定期受診の整形外科に来院し、処方箋を持ってこられた。以前より整形外科にてガスリックD錠20mg及びセルベックスカプセル50mgを服用していたが、同月より他医院（胃腸科）にて胃潰瘍の治療を開始し、タケプロンとガスロンNが処方され、服用を開始していた。整形外科の処方医に事情を説明したところ、ガスリックD錠20mg及びセルベックスカプセル50mgは処方中止となった。本事例は、お薬手帳の確認により判明した。	リウマチの治療で整形外科に受診されており、定期薬の中に胃薬が入っていた。胃の状態が悪くなったため、内科系の主治医である胃腸科のドクターに相談したところ、胃潰瘍が見つかり、内服薬による治療を開始することになった。患者の話では、胃腸科の医師にお薬手帳を見てもらっていた。「胃腸科の処方箋を調剤してもらった薬局でも特に何も言われなかった」とのことだった。	多科受診の可能性を常に頭において、患者インタビューやお薬手帳の確認を行うように注意する。他の病院で服用している薬が変わった時は、医師に話しをするように患者に対して指導する。	連携ができていなかった	処方された医薬品販売名ガスリックD錠20mg 販売名セルベックスカプセル50mg	薬歴等から
338	お薬手帳を確認したところ、他院よりセレコックス錠100mg、タケプロンOD錠15が処方されており、今回の処方と重複していた。また、禁忌の可能性もあった。	処方医にお薬手帳を見せていなかった。また、患者は気管支喘息の疾患があり、発作を起こす可能性があった。	医療機関に受診の際は、必ずお薬手帳の提出を患者に指導する。	その他お薬手帳	処方された医薬品販売名ロキソニン錠販売名セルベックスカプセル50mg	薬歴等から
339	「ロブ錠60mg1錠、頓服10回分」の処方を患者である看護師自らが処方入力した。「3錠、10回分」となっていたため疑義照会により、1錠となった。	処方入力を看護師の立場であるにも関わらず実施した。さらに医師は最終確認を行っていなかった。	処方入力におけるルールを徹底する。	確認を怠った知識が不足していたその他看護師が処方入力ルールの不備	処方された医薬品販売名ロブ錠60mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
340	バファリンでアレルギーがある患者にPL配合顆粒が処方されていた。カロナール錠200に変更となった。	病院側が患者にアレルギーがあることを知らなかった。		連携ができていなかったその他病院がアレルギーを知らなかった	処方された医薬品販売名PL配合顆粒変更になった医薬品販売名カロナール錠200	その他
341	普段服用している薬と同類の薬が出ていた。疑義照会によりファモチジン錠20「サワイ」が削除になった。	体調不良で受診した際、毎日服用している薬と同類の薬が処方された。		確認を怠った患者側	処方された医薬品販売名ファモチジン錠20「サワイ」	薬歴等から
342	内服薬の服用方法が抜けていた。			確認を怠ったコンピュータシステム	処方された医薬品販売名ポドニンS配合顆粒	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
343	薬の服用方法が抜けていた。			記録などに不備があった勤務状況が繁忙だった	処方された医薬品販売名ジスロマック錠250mg	処方箋の書き方等から（誤記を含む）
344	食直前の薬が食直後で処方されていた。			連携ができていなかった患者側	処方された医薬品販売名スターシス錠90mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
345	服薬指導時、患者との話の食い違いにより処方薬の適正さが疑われ、疑義照会した。ネシーナ錠25mgを処方するところを、ネキシウムカプセル20mgの誤入力であったことが判明し、変更となった。	オーダリング処方時に、薬剤の呼び出しを1文字検索で行ったため、選び間違えたと思われる。		確認を怠った技術・手技が未熟だったコンピュータシステムルールの不備	処方された医薬品販売名ネキシウムカプセル20mg 変更になった医薬品販売名ネシーナ錠25mg	患者の症状等から
346	「アクトネル錠17.5mg、7日分」で初めての処方だった。患者は来週も来るのに、薬は約2ヶ月分だったため疑義照会したところ、アクトネル錠2.5mgを毎日服用する処方だった。			施設・設備	処方された医薬品販売名アクトネル錠17.5mg 変更になった医薬品販売名アクトネル錠2.5mg	薬の特性等から（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
347	アムロジン錠5mgでふらつきがあり、アムロジン錠2.5mgでしばらく処方されていた。血圧の変動はなかったが、アムロジン錠5mgで処方されていたため疑義照会した。			連携ができていなかった	処方された医薬品販売名アムロジン錠5mg 変更になった医薬品販売名アムロジン錠2.5mg	薬歴等から
348	マーズレンを服用していたため、ムコスタ錠100が処方中止となった。お薬手帳はあったが医師に見せていなかったため、トレースレポートを提出した。			患者側	処方された医薬品販売名ムコスタ錠100	薬歴等から
349	皮膚が弱くかぶれたため変更になった。			連携ができていなかった	処方された医薬品販売名ジクロフェナクNaテープ30mg 変更になった医薬品販売名セルタッチパップ70	その他

くすりを使うときに知っておきたい

くすりの副作用や使い方などについて知っておきたい

くすりによる重篤な健康被害に対する医療費等の支給を受けたい

医療機器を使うときに知っておきたい

日本で使用可能なくすり・医療機器を知りたい

自身の副作用を安全対策に活かしたい

添付文書・RMPを調べたい

副作用・不具合を報告・確認したい

副作用による健康被害が発生したら

医療安全の情報を知りたい

承認情報を知りたい

治験に関する情報を知りたい

患者向けに作成されている文書等

タイムリーに安全性情報等を入手したい

臨床評価に関するガイドラインを知りたい

研究成果を医薬品にしたい

研究成果を医療機器にしたい

研究成果を再生医療等製品にしたい

研究成果を体外診断用医薬品にしたい

既承認の製品情報や日本薬局方等を開発の参考としたい

治験を実施したい

PMDAのレギュラトリーサイエンス・研究に関する取組みを知りたい

製造販売を行いたい

申請を行いたい

PMDAが行うその他の手続きについて知りたい

GMP・GCTP適合性調査について知りたい

開発を円滑に進めたい

製造販売後の安全対策について知りたい

PMDAの先進的な取組みが知りたい

手数料・拠出金について

【新医薬品】承認審査

【ジェネリック】承認審査

【一般用・要指導】承認審査

【新医薬品】安全対策

【ジェネリック】安全対策

【一般用・要指導】安全対策

【医薬品全般】救済制度

【医薬品全般】GMP適合性調査について知りたい

医療機器を製造販売したい

大臣承認品目の審査について知りたい

第三者認証品目の実用化について知りたい

届出品目の手続きについて知りたい

製造販売後の安全対策について知りたい

生物由来製品による健康被害に対する医療費等の支給を受けたい

承認を取得するには

承認された医薬部外品の安全性情報等について知りたい

製造販売後に実施する安全対策について知りたい

PMDAで行うその他の手続きについて

実用化を目指したい

承認申請を行いたい

承認されている製品を知りたい

製造販売後の安全対策について知りたい

再生医療等製品による健康被害に対する医療費等の支給を受けたい

再生医療等安全性確保法に関する情報を知りたい

最新の知見について知りたい

平成24年度 第2回医薬品・医療機器安全使用対策検討結果報告（薬局ヒヤリ・ハット事例） 別添3

疑義照会に関する事例（薬局ヒヤリ・ハット事例）

平成24年度第2回医薬品・医療機器安全使用対策検討結果報告（薬局ヒヤリ・ハット事例）　別添3