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（医薬品/［救済］血液製剤に混入したＨＩＶにより健康被害を受けた方の救済等関係）様式一覧

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1 様式１ 【本人記入用】健康管理費用申請書（調査研究事業） － － － － ●
2 様式２ 【医師記入用】認定用健康状態報告書（調査研究事業） － － － － ●
3 様式３ 【医師記入用】健康状態報告書　２０２３年（調査研究事業）【２０２４年３月１日以降　必須提出】 － － － － ●
4 様式３ 【医師記入用】健康状態報告書　２０２４年（調査研究事業）【２０２５年３月１日以降　必須提出】 － － － － ●
5 様式４ 【本人記入用】生活状況報告書　２０２３年（調査研究事業）【２０２４年３月１日以降　必須提出】 － － － － ●
6 様式４ 【本人記入用】生活状況報告書　２０２４年（調査研究事業）【２０２５年３月１日以降　必須提出】 － － － － ●
7 様式５ 【医師記入用】支給金額変更用健康状態報告書（調査研究事業） － － － － ●
8 様式６ 【本人・代理人記入用】変更届（調査研究事業） － － － － ●
9 様式第１号 【本人記入用】発症者健康管理手当支給請求書（健康管理支援事業） － － － － ●
10 様式第２号 【医師記入用】病状報告（発症者健康管理手当用）（健康管理支援事業） － － － － ●
11 様式第３号 【本人記入用】現況届（発症者健康管理手当用）（健康管理支援事業） － － － － ●
12 様式第４号 【本人・代理人記入用】変更届（発症者健康管理手当用）（健康管理支援事業） － － － － ●
13 【医師記入用】健康状態報告書　２０２３年－健１（健康管理支援事業）【２０２３年８月１日から８月３１日　任意提出】 － － － － ●
14 【本人記入用】生活状況報告書　２０２３年－健２（健康管理支援事業）【２０２３年８月１日から８月３１日　任意提出】 － － － － ●

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