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医薬品の安全使用に関する製造販売業者等による対策が必要又は可能と考えられた事例

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医薬品の安全使用に関する製造販売業者等による対策が必要又は可能と考えられた事例 (ヒヤリ・ハット)

    具体的内容 背景・要因 改善策 調査結果

1

第9回

患者は十二指腸潰瘍の出血で緊急入院してきたが、リウマチの既往があり紹介状の薬品情報欄に「メソトレキセート(葉酸代謝拮抗剤)3錠2×」と記載があった。投薬期間などの記載は無かった。担当医はこの持参薬を緊急入院時の夜より指示し、実際より3回分多く内服させていた。

入院翌日に薬剤師による病室訪問があり患者からは前医より内服方法についての1週間のうち2日間だけ服用する事、(1日目の夕に1錠2日目の朝、夕に各1錠)の情報を得ていた。病棟の看護師や担当医に情報提供を怠ってしまった。

 

  • 患者より得られた情報を医療チームに的確に伝達する事。
  • 持参薬を継続させる際には、些細な疑問も医師らと話し合って解決する。
  • 患者または家族から説明していただく。

 

1週間のうち休薬期間を要する用法及び用量をもち、かつ、連日投与などの過剰投与により重篤な副作用の発現の恐れがあるメトトレキセート製剤(抗リウマチ剤)については、服用方法に注意を要することがわかるよう、ものの観点から包装等の変更などの医療安全対策を施す必要性があると考える。

 

2

第9回

救急で入院する患者を当直医から引き継いだ。検査に出す際、患者の持参薬について、服用するものを聞かれ、前医(かかりつけ医)からの処方時の患者への説明書のみ見てプレドニゾロン(合成副腎皮質ホルモン剤)とリウマトレックス(抗リウマチ剤)の内服を指示した。入院翌日にリウマトレックスの処方のみが切れると報告を受けた。この時点でリウマトレックスのみが4日分処方で、他は28日分か不思議に思い、家族に問い合わせたところリウマトレックスは週1回(金)に朝・夕で1Tずつ服用であったことが判明した。患者用の説明書、前医の処方箋にも1日2回朝・夕4日分の処方で記載してあった。リウマトレックスの薬剤についている用紙には何も記入してなかった。患者は白血球が減少し治療をした。患者と家族には説明し謝罪をした。

入院時、主治医看護師とも服薬状況の確認をしなかった。専門外の薬について十分な知識を持たなかった。休日に持参薬剤の鑑別ができる体制がない。外部の処方、説明書の記入方法の問題。薬剤に書くべきことが記入してなかった。

 

  • 服用状況の確認。
  • 休日の持参薬鑑別体制について検討。
  • 外部の調剤薬局に記入についての情報発信。
  • 院内の職員に対して情報発信。

 

3

第10回

持ち込み薬のリウマトレックス(抗リウマチ剤)を準備する際に誤って毎日セットし、当日与薬し翌日が処方箋の指示に書かれていた曜日であったため与薬された。3日目の看護師が間違いに気付いた。連日投与により過剰投与の副作用による健康被害が予測される。

処方箋指示の確認不足で、毎日投与することもあるのだと思い込んだ。持ち込み薬は薬剤科へ出すことの手順不履行があった。

 

  • 手順を遵守する。

 

 

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jpn