医療機器の安全使用に関して製造販売業者による対策が必要又は可能と考えられた事例

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第10回

長期間人工呼吸器を使用している患者で、排痰のため加温加湿器を使用していた。夜間、呼気吸気共に回路内に水滴が溜まるために頻回に排出していたが、勤務者交替後、医師が回路に人工鼻がついている事を発見した。

人工鼻の機能について理解が不足していた為に、加温加湿器を使用しながら回路にセットしてしまった。その後の勤務者も、通常、人工鼻を使用することが多く回路を観察していたにも関わらず、人工鼻がついている事に気が付かなかった。

• 各々の器材について機能必要性を再確認する。

人工鼻と加温加湿器の併用禁止について、各々の添付文書に追加記載すると共に関係製造販売業者による注意喚起が必要と考える。