製造販売業者等による対策が必要又は可能と考えられた事例(ヒヤリ・ハット事例)
報告回 | 具体的内容 | 背景・要因 | 改善策 | 調査結果 | |
1 | 第16回 | IPAPを27に設定したが実値17~18であったため、医師の指示にてIPAPを34に設定した。医師からもマスク脇からのリークが考えられるとの説明を家固定を強化した。リークの原因を業者に確認し、圧センサーと加湿器の水を破棄したころ、実値27~28まで上昇がみられた。勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、家族と確認した際にやや水が貯まっていた。 |
勤務交代時にセンサーの水滴は確認していたが、確認が十分ではなかった。リークがあると分かった時点で圧センサーの水滴を再度確認する必要があった。 |
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気道内圧モニター用チューブを有する人工呼吸器回路では、当該ラインに水分が貯留することにより、気道内圧を誤測定するリスクがあることから、安全使用対策が必要と考える。 |