独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
メニュー
閉じる
閉じる
閉じる

添付文書、患者向医薬品ガイド、
承認情報等の情報は、
製品毎の検索ボタンをクリックしてください。

安全対策業務

平成22年度 第3回医薬品・医療機器安全使用対策検討結果報告(医薬品関連事例) 別添2

本文別添1|別添2|別添3

ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例(事故事例「薬剤」)

No. 事故の
程度
事故の
内容
事故の内容 事故の背景要因の概要 改善策 調査結果
【処方】
1








  1. 主治医は、5日後から内服する定期処方(2週間分)を記載した。
  2. その際に、オーグメンチン(抗菌剤)と記載したつもりが、オイグルコン(降血糖剤)3T×3と記載した。
  3. 指示を受けた看護師は、前回処方との照合をしたが気がつかなかった。
  4. 調剤をした薬剤師は用量内のため、主治医に照会しなかった。
  5. 定期薬を看護師が与薬車にセットする際に、前回処方箋と照合をしたが気づかず、処方箋通りに薬剤をセットした。
  6. 与薬する看護師も、処方箋と薬剤の照合をして患者に与薬した。
  7. 4回分与薬した日の21時に意識レベルが低下し多量に発汗している状況の患者を看護師が発見した。
  8. 血糖チェックにて23mg/dl。
  9. 血管確保をし、当直医の指示薬(50%ブドウ糖)を静脈注射した。
  10. 頭部CT撮影を行い、頭蓋内のアクシデントはなかった。
  11. 当直医指示のもと血糖測定とその値に応じた指示のブドウ糖量を静脈注射した。
  12. 状態改善した。
  1. 主治医が定期薬の薬剤名を間違えて記載した。再確認をしなかった。
  2. 指示受けした看護師は、前回処方との照合をしたが気が付けなかった。
  3. 調剤した薬剤師は用量内のため主治医に照会しなかった。
  4. 薬剤履歴は分包機利用時には照会できるが、今回の調剤では分包器を利用する処方ではなかったため、履歴との照合ができなかった。
  5. 薬剤科で全患者の病名は把握していないため、降血糖剤が不適切であるかの判断はできない状況であった。
  6. この患者は事故2日前まで経管栄養であったため、薬剤師が薬剤指導等の介入をしていなかった。
  7. 定期薬をセットした看護師は、前回定期薬処方と照合をしたが気づかなかった。糖尿病でない患者に降血糖剤の処方されていることに疑問を抱かなかった。
  8. 実際に与薬した4名の看護師も糖尿病でない患者に降血糖剤の処方されていることに疑問を抱かなかった。
  9. 患者は薬剤指導を受けておらず、また理解力の低下もあり、内服薬が違うことに気づくことはできなかった。
  10. 電子カルテは導入されていない。手書きの処方箋である。
人はミスをすることがあるため、それを補うためのチェック体制が有効に機能することをめざす。
  1. 医師は処方した際に、再度間違いがないかを確認する。変更がある場合は、その意図がわかるようにそれを明記する。
  2. 看護師は前回処方との変更はないかを意識的に照合する。疑問に感じたら必ず医師に確認する。その薬剤が患者の状態に適しているのか判断する。
  3. 薬剤師は薬剤チェックの要でもあるため、用量内であっても処方に疑問を抱いたら主治医に照会する。
  4. 患者把握及び患者への薬剤知識提供のために、経口投与に変更になりしだい速やかに患者に薬剤指導を行う。
  5. 処方ミスの発見や薬剤科との患者情報共有のためにも電子カルテの導入を検討する。
確認が不十分であった
2

















患者に16日間、透析関連腹膜炎のために抗菌薬トブラシンを腹膜透析液に入れて投与した。退院後、腹膜透析の外来受診時に、患者から難聴及びふらつきの訴えがあり、近医耳鼻科を受診した旨の報告があった。診療プロセスを検証したところ、電子教科書「UpToDate」を参考にして、間欠的投与法(単位mg/kg)を計画する際に、連続投与法の欄にある投与量(単位mg/L)を用いて計算し、4.5倍量のトブラシンを投与したことが判明した。
  1. 投与量に注意すべき薬剤であると認識しており、資料(UpToDate)を参照して慎重に投与量を決定したつもりであったが、使い慣れた抗菌薬ではなかったため、直感的に投与量が多いことに気づかなかった。
  2. 資料の表記が、非常に混乱しやすい記載ではあった。
  3. 回診時などに、投与量の確認について同僚や上司から質問され再度確認したが、その際も投与量の単位が誤っていることに気づかなかった。同僚や上司も、自分自身で資料を閲覧したり、投与量を計算しなかったため、ダブルチェック機構が働かなかった。
  4. トブラマイシンの血中濃度が院内で測定できない体制であった。
  1. アミノグリコシド系抗菌薬の投与に際しては、担当医、および担当医と独立した医師の2名で個別に投与量の設計を行い、病棟主任(もしくは病棟副主任)に報告する。両者の投与量が合致した場合にのみ、その投与量で治療を開始する。一致しなかった場合は、病棟主任(もしくは病棟副主任)を交えた3者で、内容を協議、検討する。
  2. アミノグリコシド系抗菌薬の投与中は、血中濃度の測定を必ず行う。また院内検査で血中濃度を測定できるよう、病院側へ要望書を提出する。
  3. アミノグリコシド系抗菌薬を使用した治療に際し、適切な血中濃度を維持しても聴神経障害が出現しうることについても患者に説明し、投与前に耳鼻科に紹介して難覚や平衡覚を事前評価するとともに、投与後のフォローアップを依頼する。
  4. 「UpToDate」の編集者にエラーを誘発しないような表記に変更するよう申し入れを行った。
確認が不十分であった
3 あ障
る害
|残
高存
いの
 可
 能
 性
 が





全身性アミロイドーシスに対する自己末梢血幹細胞移植の前処置として、大量メルファランの投与を2日間、200mg/m2ずつ行った。その後、振戦が出現したため原因検索したところ、主治医グループの医師が温度板(処方が記載されている)を確認した際に、投与量が多いことに気付いた。 血液内科では抗がん剤投与時にダブルチェックを行っているが、確認時に投与過剰に気付かず。その後、薬剤部より疑義照会があったが、確認の際にフルダラビン併用の有無を聞かれたため、今回は非血縁間移植の際に行うフルダラビン+メルファランでは無いと伝えた。また、投与量に関しても聞かれ、この患者は臓器障害軽度のため低リスクと考え、200mg/m2、2日間行うと答え、初期設定量のまま薬剤を使用する旨を伝えた。 新規化学療法に対するレジメンを作成する。ダブルチェック方法の再確認を行う。 確認が不十分であった
4 可障
能害
性残
な存
しの






以前薬疹を引き起こしたセフェム系抗生剤を投与した。投与中止としたが、当直医が誤って、翌日再び投与した。 確認不足。 抗生剤投与時には、既往歴再確認を徹底する。 確認が不十分であった
5








約5年程前に前任の医師がテグレトールを処方したところ、薬疹が出現していた。今回予約日に受診。風邪による発熱を訴えており風邪薬を処方した。このところ発作の回数も多くなっていると訴えたのでテグレトールを新たに追加処方した。翌日に顔面の発赤と発熱を訴えて当科を受診する。風邪による発熱と考え患者が希望する通りに点滴を行った。2日後になって全身に発赤としびれが出現したため当科を受診。薬疹と診断し他病院皮膚科に紹介状を書いた。同日に他病院皮膚科を受診し、即日入院となる。皮膚科ではプレドニン50mg/dayで治療開始する。皮疹は著明に軽快し3日毎に漸減し入院7日目で退院した。
  1. 担当医が転勤を控えており、仕事に忙殺されかなり疲れていたことにより外来カルテのテグレトール禁を見落としてしまった。
  2. テグレトールにより過去に薬疹が出ていた事はカルテに記載されているが、読み取りにくかった。外来カルテの表紙に「テグレトール禁」と書いてあるが、黒字でしかも読み取りにくい場所に記載されていた。
  3. 患者は側頭葉てんかんによる人格変化により話のまとまりがない上に、話が長い。日頃から非常に対応の苦慮していた患者であった。症状の訴えが多岐にわたる上、外来診察の最初の方で長い時間を取らざる得ないことが多く、診察者の集中力が続かなかった。
  4. 外来カルテには他のリスク情報なども様々な方法・内容で記載されており、提示に関する約束事がない。
  1. 過去に薬疹が出た薬剤など、禁忌薬剤に関してはわかりやすい位置(外来カルテ表紙上部の欄外)に赤字で記入するなど統一する。
  2. 外来カルテへのリスク情報等の提示方法についてリスク部会で検討し院内で統一する。
確認が不十分であった
6








手術後、点滴が終了したためヘパリンロックを行った。事後に統合セット(普段よく使用される注射オーダーの事前入力であり、必要時その画面より取り込み、注射のオーダー入力できるようになっている。例えば、疼痛時・腹痛時等の継続指示等。本来は医師しか注射のオーダーは出せないことになっているため、継続指示の注射箋発行の際に使用されている)からヘパリンロックをオーダーしようとして画面を開いたところ、画面に「HIT(ヘパリン起因性血小板減少症)にてヘパリン禁」の表示がされていた。
  • 外来カルテにはヘパリン禁忌の記載があったが、入院診療情報記録の中にヘパリン禁忌が記載されていなかった。
  • 外来看護師から情報伝達がなかった。
  • 注射オーダリングにはヘパリン禁忌が記載さていたが、注射を準備する前に統合セットからオーダーしなかったため実施後に発 見することとなった。
  • 統合セットからのオーダー指示を出す場合のマニュアル違反。(マニュアルでは注射を準備する前に注射箋を出す)
  • 統合セットから指示の注射を探しオーダー後に実施を行う。
  • 入院時には外来カルテから情報収集を行う。
確認が不十分であった
7











慢性骨髄性白血病で、前院から標準治療薬のグリベック4錠が長期間投薬中であった。当科で病状評価の結果、血球異常と染色体異常が確認され、グリベック抵抗性と判断し、他の治療薬へ変更が望ましいと判断した。病態再評価のため8日後に骨髄検査を予定し、脊柱管狭窄症に対して投薬のプロレナールを休薬の確認を前院にし、一連の診察業務の最後に、グリベックの処方するのを忘れた。その後、来院時、白血球が27,300であったのが160,300に増加のため、グリベックを6錠に増量した。同日の夜、患者はめまいを訴え当直医に相談あり、かかりつけ医受診を指示したが、めまいが消失したため受診をしなかった。翌日、患者は当科を受診し、頭部MRI検査を受けた。その結果、左小脳に超急性期脳梗塞疑いの所見があり。原疾患の治療も兼ねて緊急入院となった。 グリベック抵抗性と判断し、他の治療薬へ変更が望ましいと判断していたため、処方の注意が無意識的に減っていた可能性あり。
めまい等の症状の原因は、グリベック1週間休薬後に開始した際の副作用か一過性脳虚血発作などが考えられる。
患者と家族には、骨髄検査による病態評価後にグリベックに代わる慢性骨髄性白血病治療薬への変更が望ましいと説明していた。
薬剤休薬について患者および家族に十分説明し、休薬か継続薬かを主治医-看護師-患者間で再認識する。 確認が不十分であった
8













病そ
態の
を他
考の
慮処
し方
たに
慎関
重す
投る
与内
 容
他院で薬剤溶出性ステント(DES)を使用した経皮的冠動脈形成(ステント留置)術をうけた維持透析中の患者が、「バイアスピリンを服用すると吃逆が止まらないので中止したい」という主訴で、当院循環器内科冠動脈疾患専門外来を受診した。外来主治医が薬剤師に問い合わせたところ、リオレサール錠(バクロフェン錠)5mgを2錠頓用内服の処方が奏効すると言われているという回答を得たため20回分を処方した。当患者が本薬剤を3回服用したところ、同薬剤による中毒症状に陥り意識障害を生じて他院に緊急入院となり、バクロフェン中毒と診断され、10日後に軽快退院した。この病院からの情報提供により、主治医が本件有害事象の発生を知るところとなった。 使用経験の乏しい薬剤を患者に処方する際に、薬剤添付文書等の注意事項を確認しなかった。また、処方について助言を求める際に、薬剤師に患者情報を伝えていなかった。さらに、専門領域外の薬剤であり、また、多忙な外来業務中であったことから、助言された薬剤の適応について検討する時間的、心理的余裕を持てず、薬剤師の助言のままに処方をした。
  1. 処方について薬剤師に疑義照会する際には、当該患者の病状や併存疾患、禁忌情報等の情報も併せて提供することを原則とし、薬剤師も、患者の状態・背景を確認した上で回答することとした。
  2. 薬剤を処方する際は、患者の病状、合併疾患、体質、禁忌事項等を確認し、適切に行う。
判断に誤りがあった
9












投そ
与の
期他
間の
の処
間方
違に
い関
 す
 る
 内
 容
食道癌の患者に対し、入院2日目より放射線治療を行った。入院1週間後から化学療法を行う予定で「癌化学療法ハンドブック2009」(愛知がんセンター 有吉寛 監修)のプロトコールを参考に、主治医が化学療法の注射薬の処方を行った。予定では1・2週連続で投与する予定であったが、1・5週で行うレジメンの用量を参照してしまい、高用量が2週間連続して投与される結果となった。
化学療法の終了後に血液検査を実施したところ、白血球、血小板が減少しており、骨髄抑制が考えられた。放射線科医から薬剤量が多いことの指摘を受けて投与量、投与期間の間違いに気付いた。
骨髄抑制に対してG-CSFの投与、抗菌剤の投与を開始し、腎機能障害については血液透析を開始していたが化学療法終了10数日後より痙攣発作、意識障害を認めるようになった。原因として脳炎も考慮して治療にあたっているが、現在も意識レベルはJCS300の状態が続いており、DICの兆候あり、バイタルサインも不安定で、重篤な状態が続いている。
  • 入院患者に対するレジメン管理の整備が不十分であった。
  • 予定のレジメンに類似した別のレジメンがあった。
  • 処方に対するチェック機構に不備があった。
検討中。 確認が不十分であった

知識が不足していた・知識に誤りがあった
【調剤】
10






エンブレル溶解キットはエンブレルと溶解液に分かれており、エンブレル自体は冷蔵庫保存であった。冷蔵庫に保存されている本体に気づかず溶解液のみ患者に注射した。 エンブレルという薬剤が本体と溶解液に分けて保存しているという明示がなかったこと。薬液に対する知識が不十分であったこと。 薬液に対する勉強会の実施。保存方法の明示 確認が不十分であった
11







調
  1. 電子カルテより、オーダリングシステムで17時過ぎの処方が出て当直薬剤師が処方箋を見ながら処方を行った。小児科の患者に対し、アレグラ錠30mg2錠を5日分処方されていたが、60mg 2錠を5日分調剤した。
  2. 3日後、退院時処方で同様の処方があり、他の薬剤師が調剤した。
  3. 母親から3日前に調剤された薬と錠剤が異なると指摘された。
  4. 確認すると、3日前に処方した薬剤が間違っていた。患者は既に4日分服薬していた。
  5. 主治医に報告した。
  6. すでに患者は退院していたため、患者宅に薬剤師が電話をして謝罪した。
  7. 副作用の確認をしたが、症状は無かった。
  8. 血液検査を行ったが、結果から、異常は認められなかった。
  1. 処方のオーダーが時間外であった。
  2. 時間外であったため、勤務していた薬剤師が1人であり、ダブルチェックができなかった。
  1. 継続薬はできるだけ時間内に処方する。
確認が不十分であった
12






指示内容は、朝食前にランタス2単位、ヒューマログ7単位だったが、朝食前にランタス7単位、ヒューマログ7単位の皮下注射を実施した。1時間後に実施後の確認をしていた時に、間違って投与したことに気付いた。 ヒューマログ7単位を、ランタスも両方とも7単位と思い込んで実施した。 声だし確認、指さし確認をスタッフ全員に指導した。 確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
13






オビソートを1Aに生食98mlを溶解したものの内、1mlを更に生食99mlに溶解して使用するところを2回目の希釈をせず、1回目の希釈のみで使用した。そのため、冠動脈攣縮が起こった。 薬剤の溶解方法が、めったに行わない検査であったために周知徹底ができていなかったことや、検査に熟知した医師、看護師がいなかった。マニュアルは作成してあったが、解りにくいものであった。 解りやすいマニュアルの作成。
熟知した者を配置する。
予定の検査として準備を行う。
確認が不十分であった

知識が不足していた・知識に誤りがあった
14 あ障
る害
|残
低存
いの
 可
 能
 性
 が
脳そ
灌の
流他
液の
隔調
壁剤
のに
未関
開す
通る
 内
 容
SAH手術後、スパイナルから脳槽灌流を実施時、患者さんの潅流液を2名で確認し潅流液を交換したが上室と下室を開通せず交換し12時間後に心拍が上昇した。ジルチアゼム開始し、CVP指示変更等を行うが改善せず、潅流液を正しく変更しその後改善した。 2名で確認を行ったが、隔壁を開通するのを忘れた。開通忘れ防止のカバーがついているのに、2名で確認時の確認事項に隔壁の開通があるにもかかわらず、実施されていない。開通と無関係に確認カバーを外していることが原因である。 与薬のマニュアルに、2名での確認時に隔壁を開通する。となっている。実施状況を確認し再度、徹底を図る。点滴チェック表を潅流液にも使用し、確認を怠らないようにする。 確認が不十分であった
15


隔そ
壁の
未他
開の
通調
 剤
 に
 関
 す
 る
 内
 容
腹腔内腫瘍の手術後でアミノフリードを12時間で実施していた。交換時にいつも行っている手順で交換を行った。いつもは、隔壁未開通前に確認シールをはがしていたが、隔壁を未開通のまま接続することはなかった。
  • 今までマニュアル違反をしていたが事故を起こした事がなかったので、自己流で輸液の準備をしていた。
  • 隔壁確認ができているか、確認行動ができていない。
  • 輸液管理が滴下数の管理に終わり、残量や輸液速度、患者への影響を含めた管理が行えていない。
  • マニュアル通りの手順で輸液の準備を行う。
確認が不十分であった
【与薬】
16















  1. 白内障手術のため入院し、入院時に持参薬を7種類持参した。
  2. 自宅では、患者本人が内服自己管理をしていた。
  3. 患者は入院時、お薬手帳、内服説明書を持参しなかった。
  4. 利尿剤(ラシックス錠20mg)を朝1/2錠内服していると患者から説明された。
  5. 看護師は「持込薬確認表」にラシックス朝1/2と用法、容量を記載し医師が内服継続の指示を出した。
  6. 4日後の朝、深夜看護師が患者の息切れ等の症状が悪化しているため、内服薬をオーダリング画面で処方歴を確認したところ、ラシックスの量が処方歴と異なることに気が付いた。
  7. 患者は当院の消化器科通院中であり、消化器科主治医よりラシックスは朝1錠昼1/2錠の指示を出していたと指摘された。
  8. その日の昼に消化器医師の診察を受け、利尿剤入りの点滴と酸素投与、バルンカテーテル挿入し安静加療となった。
  1. 「持参薬確認の際は、お薬手帳、紹介状で内服状況を確認する」というルールがあったが持参薬の確認をルール通りにしなかった。
  2. 患者がお薬手帳を持参しなかった。
  3. 持参薬を確認したのは新人看護師であり、持参薬袋にラシックス1/2錠と1錠が混在していたが確認するという行動に移せなかった。
  4. 患者の自宅での内服説明を信用してしまった。
  5. 患者は自宅でも用量を間違って内服していた。
  6. 医師はオーダリング画面で処方歴を確認せず、看護師が記入した「持込薬確認表」に沿って指示を出した。
  1. 入院時のしおりにお薬手帳を持参するように記載する。
  2. 患者全員にお薬手帳、説明のシールを発行する。
  3. 持参薬の確認はルール通りお薬手帳もしくは内服説明書で確認する。
  4. 当院処方薬はオーダリング画面で処方歴を確認する。
  5. 医師も処方歴の確認を行った上で、内服の指示を出す。6.自己管理の判断基準チェックシートを作成し院内標準化とする。
  6. 新人オリエンテーションに持参薬のシュミレーションを盛り込む。
  7. 医薬品情報システムが導入され持参薬の検索ができるようになった。今後は入院時に持参薬を一元的に把握し重複投与や相互作用、禁忌薬の有無などが正確に管理できる、持参薬管理室の設置を行い人員の配置が確保できた時点でルールを改訂する予定。
確認が不十分であった
17







午後9時からアブレーションを施行中、ACTが延長していくため不審に感じた医師が、点滴中の薬剤を確認したところ、カテーテルの先端の冷却用の生食に混入されているヘパリンの量が10倍量記載されている事に気付いた。
準備をした看護師が、1000Uを10000Uと読み違えたため生じた。約1200mlを使用した。
  • マニュアルに記載された1000Uという文字を10000Uと読み間違えたことによる。
  • 洗浄用のへパ生、Aライン用のへパ生、持続点滴用の高濃度へパ生などいろいろの種類を作成したが、作成時にダブルチェックを行わなかった。
  • ACTが延長している初期に、気が付かなかった。
  • 準備の段階でダブルチェックが出来るような体制をとっていくこと。
  • マニュアルではなく患者個人の指示簿が必要ではないか。
  • 検査値の重要性を学ぶ。
確認が不十分であった
18



6時・18時に活性化凝固時間を病棟看護師がチェックし、その値により流量速度変更の指示あり。18時の活性化凝固時間測定結果:152でスケールよりヘパリン流量を0.5mL/h上げるところカルテ指示を見誤って5mL/h上げた。夜勤看護師(1年目)へ7mL/hであることを口答で引き継いだ。夜間更新分のヘパリンをカルテ経過表を開いてダブルチェックを行い、薬剤を準備した。翌日の活性化凝固時間測定 結果:322。スケール確認のため指示を確認したところ、「0.3mL/h下げる」の指示で下げる量が微量でおかしいと思い間違いに気づいた。当直医師に報告しヘパリン3mL/hに変更の指示を受ける。主治医に報告。12時に臨時で活性化凝固時間測定し以降は6時・18時の測定続行の指示を受ける。12時分の活性化凝固時間測定し結果:304。スケールよりヘパリン2.7mL/hに変更。18時 活性化凝固時間測定 結果:200。スケールよりヘパリン2.7mL/hのまま続行する。
5時間半後より1時間に1回程度の徐脈を数秒認めた。1時・3時の巡視では、呼吸がある事を確認。いびき様呼吸はなかったが3時ごろモニター上それまで心拍数60台で経過していたのが30台に低下したため、再度訪室。意識レベルJCS300、頸動脈触れず、胸骨圧迫開始し当直医師・当直師長に連絡し心肺蘇生を開始した。その後アドレナリン1mLショットし心拍再開。頭部CTで広範囲な右皮質下出血を認めた。
  1. 指示の確認方法の誤り
  2. スケールよりヘパリン流量をダブルチェックする際、薬剤指示欄をクリックせず経過表のみ確認しており、経過表の表示では指示全体が見えず、文字も見にくい。それが見誤った原因になったとも考えられる。経過表の指示欄は字数制限がありきちんとそこをクリックして指示簿を開くルールになっているが、今回の事例はそれを怠り、経過表でみえる指示が0.5でなく5に見えてしまった。看護師によって確認方法が違っており、正しい確認方法を習慣化するよう徹底が必要である。
  3. 声出し確認時「5ml/h上げて7ml/hにします」とだけ言っているが、「現在○ml/hで○ml/h上げて○ml/hに変更します」と声出し確認することで気付きに繋がるのではないかと考える。
  4. 抗凝固剤使用の怖さや、脳梗塞発症のサインについての知識不足
  5. 流量変更時、ベッドサイドでのダブルチェックができていなかった。
  6. よく取り扱う薬剤であるが知識や観察についてのスタッフ間の認識の差がある。
  7. 循環器の知識はあるが脳梗塞と結びつけて考えることができていなかった。
  1. ACT測定時間を処置の重なりが少ない時間帯に変更する。
  2. 処置が重なる時の業務調整を行う。
  3. 報収集や指示内容の確認は、経過表の指示簿画面をクリックする。または、指示簿画面一覧 で行う。
  4. ダブルチェックは同勤務者と患者のもとで流量変 更まで確認する。指さし・声だし確認。
  5. タイムリーな記録。できない時は、カルテを用いて 指示内容と流量を確認し引き継ぐ。
確認が不十分であった
19



急性心筋梗塞のためCABG施行した患者は、術後呼吸状態悪化にて、気切後再び呼吸管理となった。術後10数日目より発熱あり血培にて敗血症と診断された。その後、徐々に呼吸状態、循環状態悪化ありその翌日、午前中より血圧80台、HR110台でAFあり、チェーンストークス呼吸が出現し全身状態不良のためCV挿入となった。CV挿入中にBPが30台まで低下した。心臓マッサージ開始後、ボスミンを投与しBPが上昇し、HR130台になったため心臓マッサージを中止した。中止後VT、VFを繰り返し、シンビット投与指示あり投与を開始した。この際、急変にて口答指示でシンビット1V+生食50mLを120mL/hの指示があり、看護師2人で確認し、投与を開始した。開始時、医師は5分後(10mg投与時点)に停止するよう指示したが、看護師2人とも聞こえていなかったため、10mg投与の予定であったが37mg投与した。指示を出した医師が間違いに気付いた。 急変時の口答指示であり看護師と医師の連携不足、確認不足により指示を聞き逃していた。
急変時看護師と医師の対応が統率されていなかった。
慌しい中での流量指定の輸液である上に指示量以上の薬液が入ったシリンジポンプで開始した。
急変時の個人の役割、動作を再度確認(訓練)し医師と看護師の統率を図る。
指示量以上の薬液で準備しない。
急変時や慌しい時はいつも以上に明確な指示出しを医師に依頼する。
指示を実行する前、実行後必ず指差し呼称を行い医師に確認する。
確認が不十分であった

連携
20

















ATL、慢性GVHD(閉塞性肺疾患)にて外来でタクロリムス(0.8mg/日)、プレドニン投与を行っていた。また、慢性呼吸不全のため在宅酸素療法を受けていた。患者は、発熱認め、抗生剤内服を行っていたが、高熱出現、呼吸困難増強し救急車にて来院。来院時意識レベル3桁、X線上右気胸を認めたため胸腔ドレーン挿入、気管内挿管施行し人工呼吸管理、心室細動に対してDC、心マッサージを行っていた。血圧回復後全身管理目的にICUへ入室したが、意識レベルは改善していなかった。
ICUへ入室後、慢性GVHDに対して内服していたタクロリムスを夕方より持続静注で開始した。2日後、朝採血のタクロリムス血中濃度検査で220.4ng/mLと異常高値であったため12時に投与中止した。タクロリムスを1日量0.4mgで、0.1mg/mL溶液を4mL/日で投与しようとしたが、指示簿では4mL/hとなっており間違えていた。
  • ICUでの指示出しが初めてであった。
  • 病棟での指示の出し方(旧量組成内容記載)とICUでの指示(濃度と時間量)が異なっていた。
ICUでの記載方法に病棟での記載をカッコ書きで記載。 確認が不十分であった

記録等の記載
21















患者は当院循環器内科にて狭心症のフォロー中。今回PCI施行目的で入院。左肘動脈からアプローチし、経皮的冠動脈形成術施行。右冠動脈Seg2の90%狭窄に対して、Lacross 3.0X20mmのバルンで血管拡張術を施行した。バルン拡張時に、ST上昇、HR30台へ低下、気分不良あり。右冠動脈右室枝が一時的に閉鎖したために生じた洞性徐脈とそれに伴う低血圧と術者の医師は判断した。右冠動脈の血管拡張術中には起こりえる一時的合併症の一つで薬剤投与のみで循環安定が図られる場合が多い。術者の医師は口頭で硫酸アトロピン1Aとエホチール3mgivを指示した。看護師によりエホチール10mgを10倍希釈10mlとした物を口頭指示した医師とは別の外回りの医師に渡した。
カテーテル室では同薬剤を投与する時に10倍希釈10mlで薬剤を準備する事としている。この医師は本院に異動してきた直後であり、その事実を把握しておらず、手渡された薬剤はエホチール3mgを溶かしたものと考え、エホチール10mg、10mlを全量投与してしまった。投与直後、患者のHR130台、血圧200/120mmHg台まで急上昇。直ちにニトロ10mlを注射施行。徐々にバイタルも安定するも気分不良、胸痛持続。徐々に症状軽快しステント留置にて終了となる。帰室後、気分不良、嘔気消失し、頭痛や意識レベルの低下なく経過する。軽快退院となる。
  1. 緊急時の薬剤投与における量の確認不足。
  2. 希釈にて使用する薬剤のルーチン希釈量の周知不足。
  3. 新任医師、スタッフへの薬剤のルーチン希釈量の周知不足。
  1. 医師に異動があった場合、新任医師については、カテーテル室での薬剤投与のルーチンを説明する機会を設ける。
  2. 緊急薬剤投与の際には、その量、方法について、口頭でお互いに確認後、投与することとする。
  3. 緊急薬剤の希釈量、ルーチンの投与量一覧を作成し掲示するとともに関係職員へ周知を図る。
確認が不十分であった
22











4年前に膀胱腫瘍と診断された患者は、今回3回目のTUR-BT施行され、軽快退院したが、血尿認めたため退院の翌日に再入院し、再入院後6日目に退院した。
2回目の退院の1ヶ月後、入院しMMC10mg+生食40mL注入をし、その翌日に退院した。今後、外来でMMC20mg+生食20mL注入を計10回施行する事となった。
今後、外来で使用するための化学療法剤投与予定表(計画一覧表)を外来担当医師が記入した。化学療法剤投与予定表に記入した2日後、外来看護師が薬剤部にそれをFAXした。FAX を受信した4日後、薬剤請求の際、外来看護師が誤ってマイトマイシン20バイアル(40mg)を請求した。また、薬剤部での払い出しの際も化学療法剤投与予定表が見当たらなかったため、薬品が欠品になると良くないと考え通常使用量を添付文書で調べた後に薬剤を払い出した。その後、化学療法剤投与予定表をFAXするように外来に伝えた。しかし、届いたFAXに記載されている量が20mgであることに気が付かなかった。
退院時の外来での膀胱注入の指示は「MMC20mg+生食20mL」であったが、外来医師の判断で指示変更となり、外来医師が処置伝票に「MMC20mg+生食40mL」と記入した。看護師は、ダブルチェックを行わず請求したMMC40mg+生食40mLを準備し、薬剤と空のバイアルと 処置伝票を医師に渡した。医師は内容を確認せず膀胱内にMMC40mg+生食40mLを注入した。その後、患者は帰宅した。次週分の膀胱注入のためのMMCを看護師が薬剤部へ取りに行った際、薬剤師は、化学療法剤投与予定表と請求量が違う事に気付いた。看護師に確認したところ今回の間違いが判った。
  1. 化学療法予定表の薬剤鑑査が機能していない。
  2. 調製時および投与時に基本であるダブルチェックが機能していない。
  3. 処置薬であったため抗がん剤であるとの認識が薄れていた。
  4. 抗がん剤の取り扱いの手順が遵守されていない。
  5. 医師と看護師、看護師と看護師のコミュニケーションが不足していた。
  6. 安全性より作業の効率性が優先された業務になっている。
  1. 抗がん剤の調整時や施行時の基本であるダブルチェックを徹底する。
  2. 化学療法予定表と請求伝票の相互チェックを徹底する。
  3. 搬送での請求を止め、直接伝票を持参しての請求方法に切り替える。
  4. 相互確認等担当者間のコミュニケーションの強化を行う。
  5. 抗がん剤であるため、今後、薬剤部でのミキシングを検討していく。
  6. 部署内で事例の問題点と改善策を共有する。
確認が不十分であった
23











生食20mLにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/hで持続投与する指示であったが、生食20mLにヒューマリンRを100単位混入して投与し、血糖低下(12mg/dL)をきたした。1単位/mLを1mL/hで投与する指示のところ、5単位/mLを1mL/hで持続投与した。
  1. 処方・実施・記録表の記載内容がわかりにくかった。
  2. 継続指示用紙の確認ができていなかった。多くの指示内容が記載されているため、指示を見落とした。
  3. 注射薬準備の際のダブルチェックができていなかった。日勤の看護師は、準備直前に病棟フロアーの看護師とダブルチェックをしようとしたが、フロアーに誰もいなかった。
  4. 申し送りを受けた夜勤の看護師は、「インシュリン量が多い」「血糖値が低い」と疑問に思いながら、忙しく他の患者の処置に追われ医師に確認できなかった。
  5. 呼吸器外科の入院時指示には、基準化されていた血糖測定間隔と血糖による対処の指示内容があったが、血糖値51mg/dL~150mg/dLには「処置なし」となっており、明らかに低い値でそのまま様子観察することは危険であった。
  1. 処方・実施・記録表のインシュリン指示の記載方法を明確にし、統一した。
  2. 専用のインシュリン指示用紙を作成しわかりやすくした。
  3. 注射準備時には、必ずダブルチェックを行うことを周知した。直後とは、1分以内程度。微量でも患者に影響を及ぼす薬剤など薬効を考え対応すべきであることを周知した。
  4. 指示で疑問に思う場合は、推測判断せず夜間でも医師に確認するよう指導した。
  5. 呼吸器外科入院時指示内容の見直し。
確認が不十分であった

記録等の記載
24











緊急入院後、高熱が持続しており緊急手術の必要性を評価するために、単純側頭骨CT撮影を指示した。CT時の鎮静のため主治医は静脈麻酔(ラボナール)を選択した。CT室より呼び出しがあり、主治医はラボナール0.5gを持参した。主治医がラボナールを4mL(0.1g)緩徐に側管注したところで鎮静が得られ、5分ほどでCTが終了した。終了後、患者は母親に抱かれて主治医とともに病室に戻った。その後、ベッドに寝かせようとしたところ、呼吸状態不良となりSPO2が50%に低下し自発呼吸が停止した。直ちにバックバルブマスク換気を施行し、SPO2は直ぐに改善した。口腔内には吐物があり対処中に自発呼吸出現した。 休日の緊急CTで呼び出し時に直ぐに対応できるようにしようと静脈麻酔が選択された。
ラボナールの投与量が多かった。
院内に小児の鎮静に対する取り決めなどがなかった。
食事後であったが単純CTとのことで絶食に対する配慮が及ばなかった。
  1. 小児の検査・処置時の鎮静に関する院内取り決めを作成し、周知する。
  2. 小児に使用する鎮静薬の第一選択は経口薬のトリクロリールまたはネルボン散とする。
  3. 検査室と実施時間タイミングを相談する。
確認が不十分であった

知識が不足していた・知識に誤りがあった
25











脳神経外科に入院していたが急遽、副鼻腔炎の手術を行うことになった。局所麻酔で行われる手術のために耳鼻科医師は手術前チェックリストにアタラックスPとオピスコの指示を出した。オピスコは体重を考慮して0.4mLを2回15分間隔で使用する旨を指示書に記載した。指示受けをした担当看護師は薬剤部から払い出された薬剤アタラックスPとオピスコ1A 1mLを1回で筋肉注射した。指示の確認が不十分であった。手術室に入った患者は予定通り手術を終えた。手術中、耳鼻科医師は通常に比べ鎮静が深い、そのため酸素化が悪いと感じた。患者が既往として無呼吸症候群があった為医師は予想範囲内だと判断した。自室に戻り経過観察していたが酸素化が悪く主科である脳神経外科担当医師が挿管し人工呼吸器で呼吸器管理を行った。翌日耳鼻科医師が麻薬の残量を確認するように病棟に伝え確認した看護師が0.2mL有るはずの残量が無いことを発見した。
  • 緊急で手術実施が決まり担当看護師は多忙と感じた。
  • 担当看護師はオピスコが麻薬だと知らなかった。
  • 担当看護師はオピスコを取り扱った事がなかった。
  • 本手術疾患患者を該当病棟で経験した事がなかった。
  • 耳鼻科医師は多くの件数を経験しており今回の指示は特別なものとは認識していなかった。
  • 担当看護師は手術室看護師への申し送りは薬品名だけ口頭で伝えた。
  • 手術部看護師は手術指示書のサインを確認しオピスコは0.4mLを2回に分けて実施されたと考えた。
  • 患者は体重90キロで舌根沈下しやすく、睡眠時無呼吸の診断を受けていた。
  • 患者は風邪気味で持参していたPL顆粒を当日朝内服していた。PL顆粒の成分と麻薬が相乗作用した可能性がある。
麻薬取り扱いの教育。
指示確認を行う。
未経験の事項を必ず上席者に確認する。
慣れない病棟への特殊指示は必ず説明する。
麻薬とPL顆粒の相乗作用について安全会議で周知を行った。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
26











化学療法を5日間行った。カルボプラチン(パラプラチン)(150mg/15ml)を、1日562mg、5日間投与した。化学療法施行後、強い骨髄抑制が生じ、汎血球減少の状態となった。同じ診療科の医師に維持療法の量より多いのではないかと指摘された。確認したところ、今回は維持療法を行う予定であったが、治療で用いる用量に匹敵する量の薬剤が投与されていた。汎血球減少があったが、これによる有害事象は認めていない。 確認が不足していた。 全てのプロトコールについて、関係部署へ提出する。現在使用中のプロトコールについて患者への説明書を作成する。今後の化学療法実施における注意点について、医局内及び病棟看護師に説明を行う。 確認が不十分であった
27 障害なし 過剰与薬 低体温症で高度救命救急センターに入院中の患者。カコージン2A/20ml 2ml/hで投与中の患者。CT撮影に出室することが急遽決まり、他のスタッフがCT室の準備をしていた。出室直前、そのままHCU病棟へ転棟することになり、カコージンの残量が3mlであることに気づくが、CT・転棟ともに急ぎであったため新しい薬剤を作成できないままCT室へ行く。CTが終わりそのままHCU病棟へ患者を送り出し、HCUのスタッフと相談の結果、申し送りは準備が出来たら連絡を入れることになった。当事者は他患者の対応をしていたとき、HCUスタッフから電話があり、「カコージンをつくりたいがカコージンは原液でつくっていいですか?」と聞かれ「はい」と答えてしまった。また交換方法についても、2連同量で交換しているが変動があることを伝える。その後医師からHCUでカコージン交換の際、血圧が上昇しスタッフが混乱しているとの情報があり、確認すると原液で作成したカコージンで2連同量交換を行い、収縮期血圧が150mmHg近くまで上昇していたとのことであった。 カコージンが残りわずかであったにも関わらず、CT前に作成できず、またそのことを1人だけで認識していたこと(リーダーにフォローを依頼出来なかった)。HCUへ転棟時、HCUスタッフにカコージンについて申し送りが出来ていなかった(医師はHCUの指示簿未作成)。カコージンの薬剤についてICUとHCUの看護職間で電話で伝達したこと。薬液の濃度について聞かれたとき、PIMSで確認したり、2A/20mlであることを伝えるべきであった。追われ作業でHCUのスタッフにきかれたときよく考えずに「はい」と答えてしまった。 自分の能力を超えた場合はリーダーやほかのスタッフへ依頼する。薬剤などは医師の指示で投与するものであるためHCUのスタッフから連絡があったときは、医師に確認してもらうようにする。 確認が不十分であった

知識が不足していた・知識に誤りがあった
28





  1. 日勤よりフローラン(肺高血圧症治療薬)が開始となる。
  2. 医師より2段階希釈の指示あり、1段階希釈したものを冷蔵庫で保管した。
  3. 準夜の切り替え(22時)に1段階希釈した薬剤を吸ってシリンジポンプにセットし実施した。
  4. 深夜2時頃より、通常の平均血圧50~60mmHgであったものが、22~25mmHgに低下、HR80~90回/分が130~140回/分へ上昇、Spo2が90%後半から80%代後半へ低下した。
  5. 児が覚醒したため、トリクロールシロップを内服し、鎮静するように指示あり。トリクロールシロップを内服後も、バイタルサインの変化はなかった。
  6. 医師がエコーをし、窒素吸入の量が増量となる。
  7. 人工呼吸器のFiO2を0.3から0.6に上げたが、変化はなかった。
  8. 6時にフローランを更新する時に、冷蔵庫のバイアル内の残量が3分の2程に減っていたため、疑問に思い、再度溶解方法を確認した。
  9. バイアルに(フローラン5mg溶解)と記載あり、第一溶解までのものが保存してあり、更に、希釈液で溶解しなくてはならない事に気付いた。
  10. 医師へ報告し、フローラン中止の指示あり。
  11. 22時に作成したスタッフに確認したところ、第二溶解はしていなかったことが解った。
  12. フローラン中止後、5分で平均血圧が52~65mmHg、HRが90~100回/分、SPO2が98~99%へ上昇した。
  13. エコーと採血を実施。
  14. フローラン中止後、約1時間半で血圧が安定してきたため、フローラン1ml/h再開となった。
  1. 1段階希釈の薬剤が保管してあり、表示が見えなかった。
  2. フローランは今回初めて使用する薬剤であり、医師、看護師ともに慣れていなかった。
  3. 薬剤の使用方法に慣れていなかった。
  1. 2段階希釈したものを保存する。
  2. スタッフ間の情報の共有。
確認が不十分であった
29





ラシックス0.5A静注の指示であった。注射箋確認時は0.5Aと認識していたが、準備時には1Aと思い込み、実施した。 注射箋を確認する際には、実施量は確認していたが、準備する際には確認作業が出来ていない。本来は薬液を準備する時点で指差し呼称をするというマニュアルになっていたが、実施出来ていなかった。当日の担当患者の処置に追われ焦って準備をしてしまった。 指差し呼称の徹底。 確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
30





透析患者に腎排泄の抗不整脈薬を投与、かつ通常量投与した(プロノンは肝代謝の薬、タツピルジンは腎排泄、腎機能低下の患者には投与量の調節が必要な薬であった。)
これにより、薬剤が体内に過量となって薬剤性の不整脈が誘発され、緊急に血液透析が施行された。
薬効の面から処方を行い、患者背景から十分に検討がされなかった。
医薬品鑑別依頼箋の「同系統」の認識のずれがあった。
退院後、透析目的で他院を受診。その際内服薬が終了するので出してもらうよう頼んだ。看護師は薬が変更されていることに気付いたが、入院中の変更でありこのままで良いと思ってしまった。透析日が連休中であったため、主治医ではなく応援の医師が、退院時処方と同じに処方した。処方した医師も、言われるまま処方箋を書いた。
調剤薬局では、おかしいと思いながら、病院での処方変更であったこと、7日と短期間であったこと、などから疑義照会をしなかった。この間約10日間内服されていた。
意識障害で救急搬送され、過量投薬であることがわかった。
持参薬が院内になく代替薬を処方する場合、薬効面のみならず、患者背景からも十分に検討する必要がある。(医師・薬剤師)
医薬品鑑依頼書に、患者情報として肝機能、腎機能、嚥下、義歯のチェックとコメントを入れるようにした。
薬剤師が処方全体を通して疑義が生じたときは、電子カルテで患者背景など確認を行う。
同系統とはどういうことを意味するか、共通の認識を持つ。
確認が不十分であった
31





多発性脳梗塞を発症し血圧が測定できない患者の循環動態改善のためカコージンを輸液ポンプを使用し滴下していた。検査データの結果で、医師から体重30Kgで3γ/時間の指示があり、看護師長がメモにカコージン3ガンマと書き、看護師に口頭で3ガンマと言い手渡した。3γの場合1.8mL/時間で施注するところを3.0mL/時間で実施してしまった。約6時間後に患者の血圧が80/42mmHgのため報告し、医師が5γに増量の指示を出し間違いに気づいた。
  • 口頭指示の内容をメモから注射伝票に流量を記入しなかった。
  • 指示を復唱し確認をしていない。
  • 輸液ポンプの設定確認時にはメモを見たが指差し呼称をしていない。
  • 看護師2名でダブルチェックを行ったが、声だし呼称をしておらず、2人で3ミリリットルだと思い込んでおり、確認になっていない。
  • 緊急時の口頭指示をメモ書きから、臨時注射伝票へ記入をする。
  • 注射薬の指示量の確認は指差し呼称をする。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
32












処方箋にはメトリジンDと記載されていたが調剤時に誤ってメインテートを準備した。鑑査時にも薬剤の間違いに気づかず鑑査された。看護師は受領した薬剤の確認を行ったが違う薬剤であることに気づかず朝・夕を与薬(注入)した。翌日の深夜(朝)も日勤(夕)も気づかず注入した。翌々日の深夜(朝)も薬剤が違うことに気づかず注入した。患者の血圧が低下したのでCVカテーテルが挿入されメトリジンD以外は内服中止となった。日勤の看護師が夕の薬を準備していてメトリジンDではなくメインテートが薬袋に入っていることに気が付いた 調剤時には薬袋への入力者は調剤しない方法をとっているがこの日は調剤担当者が2名のため入力者が調剤を行った。メインテートとメトリジンDはヒートの色はピンク、金色と全く違っているが調剤棚の隣り合った位置に入っていた。調剤は処方箋をみて薬剤を取り出し、その後調剤印を押すこととなっているがこの時は押していない。鑑査者は処方箋、薬袋、薬剤の3つがあっているか確認するが、この時の鑑査者は処方箋と薬袋、薬袋と薬剤の確認を行い薬剤があっていると思いこんだ。病棟看護師は受領の際「早く投薬しなくては」と急いでいたので薬剤を受領、確認後すぐ与薬(注入)した。確認時にメトリジンであると思いこんだ。薬剤師が間違うことはないと認識していた。計5回間違った薬剤が注入された。メトリジンDは一般薬のため準備者が薬袋から準備するときのみ確認している。メインテートは重要薬剤のためダブルチェックを行うがメトリジンDと認識されているので準備する看護師は1名のみであった。病棟では処方箋より薬袋の印字を見て薬剤名、用法、用量の確認を行うが薬袋にはメトリジンDと印字されていた。血圧が低下していたが患者が心不全状態であるので薬剤の影響をその時点では気づけなかった。
  • 拮抗する薬剤を隣り合った調剤棚に配置しない。
  • 重要薬剤は調剤棚の薬剤名ラベルの色を変えて明示する。
  • 鑑査者は処方箋と薬剤、処方箋と薬袋、薬剤と薬袋の3回確認を行う。
  • 調剤者は調剤後必ず印鑑を押す。
  • 病棟看護師は薬剤受領時に処方箋控えに確認印を押すかサインする。
  • 与薬準備時は処方箋と照らし合わせ指差し呼称を徹底する。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
33






患者は救急外来を受診し、整形外科医師が点滴指示を電子カルテで入力した。点滴指示は、生食100mL+メチコバール1A+ノイロトロピン1Aである。救急外来に薬剤がないため、薬剤科に看護師が取りに行く。薬剤師は生食100mLとメチコバール、ノイトロジンを払い出した。看護師はそのまま受け取り、救急外来で混注をしようとするとき、注射指示はノイロトロピンであるが、薬剤はノイトロジンと名前が違うため、整形外科医師に確認する。医師は、バイアルを確認しないまま「それでいいよ」と言ったため、看護師は後発品であると思い込み、混注する。医師がサーフロー刺入し、点滴を実施した。 薬剤師は1人で当直するのは初めてであった。
薬剤を払い出す際、バーコードリーダーを使用せずに、目視で確認して看護師に渡した。
看護師も薬剤師と薬剤確認をしないまま受け取った。
看護師が薬剤名が違うことを医師に訴えたが、医師は適切な指示を出さなかった。
看護師も名前が違うことが後発品と思い込んでしまい、薬剤科に確認する又は薬品集等で調べることをしなかった。
  1. 薬剤師は、薬を払い出す際、必ずバーコードリーダーを使用する。
  2. 薬剤師と看護師間で薬剤のダブルチェックを行う。
  3. 医師看護師間で薬剤のダブルチェックを行う。
  4. 看護師は薬剤名や作用副作用等知らない場合は必ず薬剤集等で調べてから実施する。
  5. ノイトロジンとノイロトロピンと似た名前の薬剤の取扱いを検討し、ノイロトロピンを採用薬から除く。
  6. ノイトロジン使用時は、アレルギー等でグランが使用できない患者に対して使用する。使用時は薬剤科に連絡をする。
確認が不十分であった
34






深夜、患者は低血糖症状を訴えた。
眠前にランタス8単位皮下注射する指示であったが、アピドラ8単位注射したとの記憶があった。
入院前から自己注射をしていたが、入院後の血糖測定で血糖コントロール不良であることが判明した。
看護師確認の元、注射を行うことにしていた。
眠前の注射時に患者は受け持ち以外の看護師に声を掛けて、看護師は前日の指示の記憶で確認したが、薬剤名の確認はせず、単位数と手技の確認を行った。
低血糖症状があったときに患者がランタスとアピドラは別の場所に保管しているが、患者はランタスの保管場所から薬剤を取り出した記憶があった。
注射実施時の5Rの確認。 確認が不十分であった
35






気管支鏡検査の際、止血目的でボスミン生食(ボスミン0.1ml+生理食塩水20ml)を通常準備するが、ボスミンを使用すべきところ、硫酸アトロピンを使用した。ボスミンは検査用ワゴンの中段に置いてあるが、それを忘れて救急カートにあると思い、救急カートから出そうとした。救急カートの薬剤と薬剤の仕切りの間にボスミンというシールが貼ってあり、それを出した。この時申し送りの時間が迫っており、急いでいたためにアンプルの薬剤名の確認が出来ていなかった。当患者は、このときボスミン生食と思って用意した薬剤を使用したが、その際にはバイタルサインに変化は見られなかった。患者は検査終了後、ルームエアーでSPO2 90%前後で経過し、様子観察されていたが、呼吸苦を訴えたため、ソルメルコート125mg、ボスミン0.3ml×2回、ソルデム3A、使用。呼吸苦続くためメプチン、リンデロン吸入にて症状改善し、病棟に帰室した。救急カートの確認を行っていたところ、ボスミンと硫酸アトロピンの本数が合っていない事に気付いた(前週の検査終了後に実施した救急カート点検時より、硫酸アトロピンを使用する機会がないのに減っていた)。患者に誤投与があったことについて、報告と謝罪を行った。 ボスミン生食用のボスミンは、検査用ワゴンに置いてあったが、それを忘れていた。当事者は、初めて気管支鏡検査介助を行う際にマンツーマンで指導を受けていたが、一人で行うのは今回が二度目であり、検査室の物品の置き場所が熟知出来ていなかった。急いでいたので、取り出した時にアンプルの薬剤名の確認を忘れていた。ボスミンのダブルチェックは行っていなかった。 【すでに部署内で施行された再発防止策】
気管支鏡検査で使用するボスミンは、当番と担当医師でダブルチェックする。
ボスミン使用量(0.1ml)を医師と確認する。
アンプルは、取り出す時と注射器に入れる時に、薬剤名を確認する。
使用したアンプルは、時間を経て再確認するため膿盆に入れて置いておく。
検査中に救急カートの薬剤を使用する場合は、必ず医師とダブルチェックする。その空アンプルも検査終了まで残しておく。

【今後部署内で取り組むことが決定された再発防止策】
救急カート内の薬剤ラベルは仕切りの上に貼ってあり、ラベルは上側の薬剤に対してのラベルであるが、習慣的に下側の薬剤に目線が行く(混乱を避けるためラベルを縦にも貼ることを試みた。ラベルの位置は間違いのもとであり、上記のような取り組みは全病院で取り組むことが望ましい)。
【今後部署内で取り組む事が望ましいと思われる再発防止策】
複数で行うダブルチェック、一人で行う3回のチェックなど確認作業を徹底する。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
36






心臓カテーテル検査を実施し、検査後に医師からの指示で、ミリスロール5ml/h指示が臨時注射箋で出された。臨時注射箋の薬剤は、病棟に常備薬があれば、それを使用して作成される。作成した看護師はミリスロールをニトロールと思い込んでしまった。そのため、ニトロールで注射を作製し、さらにプリセプターであった当事者は、周りのスタッフが忙しく声を掛けにくかったため、プリセプティーとダブルチェックを実施したが、ニトロール5ml/hで投与してしまった。準夜勤務者が引き継ぎ後、見回ったところ、薬剤が異なることを発見し、薬剤間違いで、4時間投与されていたことが分かった。 周りが忙しく、ダブルチェックのための声を掛けにくいところがあった。 注射マニュアルに従い、ダブルチェックの内容を実施する。声出し呼称や、空アンプルの保存などを的確に実施する。忙しくても新人とのダブルチェックは行わない。 確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
37






  1. 指示内容は各食前(経菅栄養)と眠前に血糖測定し、食前はヒューマログ注(超速効型)をスライディングスケール、寝る前に(21時前)にはランタス(持効型)14単位実施だった。
  2. 21時の血糖が222mg/dlだった。
  3. 指示を見て、ランタス14単位ヒューマログ4単位実施した。
  4. 4時に深夜の看護師が血糖測定したところ28mg/dlだった。
  1. 以前担当した患者は眠前に同様の指示内容だったので、思い込みで実施した。
  1. 指示に帰って確認する。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
38


日与
付薬
間時
違間
い・
2病日目から内服させる6種類の薬を1病日から服用させた。 パスシートの共有の不備。パスシートの確認不備。 パスシートによる確認の徹底。 確認が不十分であった
39


日与
付薬
間時
違間
い・
患者は前日から腹部エコー検査のためあることは理解していたが、朝食の延食の必要と食前のベイスンの内服をしていはいけないことまで説明していなかった。本人が「薬は飲んだ」と言われ食前のベイスンを内服したことがわかった。
  • 看護師の説明不足(延食に伴う内服に関する説明不足)。
  • 患者への説明内容は検査内容、延食の有無、内服薬の注意事項全て行う。
  • 患者の理解度に合わせた説明を行う。
患者・家族への説明
40


















患者は、腹腔鏡下膵体尾部切除術を行った。術後の膵炎予防のため、レミナロン2000mg+5%ブドウ糖48mLを中心静脈注射(CV)より精密持続ポンプ使用で投与する指示が注射処方箋に記載されていた。担当看護師は、術後に精密点滴指示簿による指示がなかったため、医師Aに点滴ラインが中心静脈がなく、末梢ラインしか入ってないことを報告し、精密点滴指示簿の点滴ルート欄に末梢、速度2mL/hと記入した指示をもらい、リーダーに指示受けサインをもらった。左末梢2本点滴のラインがあり、1本目はメインの点滴を、もう1本目はレミナロンの点滴を開始した。翌日、メインの点滴が漏れたため主治医に再挿入を依頼した。この時、手術後より中心静脈が挿入されておらず、レミナロンが単独で左末梢から投与され、また、中心静脈注射で使用する濃度のレミナロンが末梢から投与されていたことが発覚した。 今回注射処方箋にはレミナロン投与の注意事項が記入してあり、術後の指示を受ける際は、指示簿だけで指示受けをせず、注射処方箋と照らし合わせ指示受けを行い、不明な点については確認をする必要があった。
指示をもらう際、主治医に中心静脈ラインが入っていることを確認しなかった。
高濃度であった場合の副作用についての知識が不足していた。
指示簿での指示を受ける際は、注射処方箋と照らし合わせ確認した上で指示を受ける。 確認が不十分であった
41














看護師は前日に使用した10%NaCl(注)20mlの実施済み薬剤入力を、実施済み注射メモと共に初期臨床研修医に依頼した。この際、同研修医は、「(端末に)うって下さい(入力してください、の意)」を「(患者に)うつ(静注する、の意)」と誤解し、10%NaCl(注)を希釈なく患者に静注した。それまで130回/分前後であった心拍数が200回/分以上に急上昇しているとの指摘を他の看護師から受けて静注を中止したが、10%NaCl(20mlシリンジ)の16mlが既に静注されていた。 初期研修医の「(端末に)うって下さい(入力してください、の意)」の看護師の言葉を「(患者に)うつ(静注する、の意)」と解した誤解と、そもそも10%NaCl原液を乳児患者に静注することは一般的にはあり得ないという知識と経験不足及び以下のシステム面の問題、時間的・相互解釈の偶然性が重なった複合的な問題が背景要因となる。
  • コンピューターへの実施済み薬剤入力。
  • 入力依頼の言葉の問題。
  • 10%NaCl製剤を医師が取りに行った時の医師と看護師のお互いの憶測の誤りと確認不足。
  • 上級医師不在の空白の時間帯があったこと。
伝達の正確な言葉使いの意識改善及び実施の声がけ、確認の徹底を行う等院内教育。薬剤の実施入力の方法、製剤の一元化の検討。主治医チーム体制の見直し等システムの改善の検討。 確認が不十分であった

判断に誤りがあった

知識が不足していた・知識に誤りがあった
42










定期外来受診の際に小児科外来において、メソトレキセートを3日分(週1日のみ内服を3週分)処方するところ、21日分(連日内服)処方した。院外薬局から医師に対して疑義照会はなかった。患児は処方箋通りに内服を続け、10日間連日で内服した。受診から2週間経った頃から口内炎が出現した。主治医は患児の母から口内炎が出現していることを電話で相談を受け、メソトレキセートを中止するように指示した。同日夕方に主治医が処方したメソトレキセートが連日投与されていることに気付き、すぐに母親に電話した。その後、患児は発熱と口内炎が悪化し当科に受診し入院となった。入院時の血液検査にて白血球減少、血小板減少、CRP高値を認めた。骨髄抑制と重症感染症と考え直ちに治療を開始した。入院翌日、内服状況を確認したところ、処方された翌日から10日間連日内服し、以後は毎週月曜日に内服していたことが判明した。すぐに採血を行いメソトレキセートの血中濃度を測定したところ0.04であったため、骨髄抑制はメソトレキセートの過量投与によるものと考え、メソトレキセートの排泄を促進するため大量輸液とロイコボリン投与を行った。その後、患児は回復し退院した。
  • これまで通常2週間分(週1日内服のため2日分)処方を行っていたものを今回は3週間分(週1日内服のため3日分)の処方に変更した。
電子カルテ上で前回の処方を参考にして処方する際、投薬期間を21日分に一括指定したため他に処方されている内服薬と同じ日数の21日分がメソトレキセートにも適用された。メソトレキセートは3日分と変更すべきであったが、21日分としたままこれを正しく変更せずに処方した。
→通常2週間分の処方: (粉砕)メソトレキセート錠2.5mg 6mg 分2(朝,夕)食後 2日分
→今回の3週間分処方: (粉砕)メソトレキセート錠2.5mg 6mg 分2(朝,夕)食後 21日分
  • 「週に1回月曜日のみ内服」という形での処方を行っていなかった。
  • 「休薬期間が必要です」という警告が出ない設定であるメソトレキセートを処方していた。
  • メソトレキセートを21日連日で内服するという明らかに過量と思われる処方箋であるにもかかわらず院外薬局から処方医に対して疑義照会がなされなかった。
  • 普段内服薬を管理している母親の体調が悪かったため、不慣れな父親が内服をさせていた。
  • 薬品をリウマトレックスカプセルに変更:リウマトレックスカプセル処方時に「リウマトレックスカプセル2mg連日投与禁止。週5~6日の休薬期間が必要です」という警告メッセージが表示されるようにした。
  • 服用する曜日を入力:曜日を入力することで、日数が多くなった場合にも、連日投与を防止することができる。
確認が不十分であった

知識が不足していた・知識に誤りがあった
43








フルカリック2号1003mL+エレメンミック注キット2mLを1日1本11時に交換し、在宅専用ポンプを使用して滴下していた。朝の訪室時残量が少ないことにわかり点滴バッグを確認すると隔壁が未開通のまま実施されていたことに気づいた。
  • 夜勤帯で点滴の滴下状況は確認していたが点滴のバッグまで確認をしていなかった(輸液管理ができていなかった)。
  • 隔壁開通の確認行動の不足。
  • 隔壁開通のマニュアルの遵守。
  • 確実な輸液管理の実行。
  • 隔壁開通の確認行動の実施。
確認が不十分であった
44








医師は、抗生剤を血管内投与するため、静脈用留置針により点滴ラインを確保した後、出血予防のためケイツーN静注用2mg投与の指示をした。 オーダリングシステムにより指示された「ケイツーN静注用2mg」の指示ラベルを医師から受け取った看護師Aは、注射薬を準備しようとして指示ラベルを基に、本来、病棟常備薬の入っている棚からケイツーN静注用(包装されたアンプル)を取り出すべきところ、調乳室の冷蔵庫に保管してあるケイツーシロップを取り出した。NICUの点滴準備台で注射用のシリンジをセットした上で、滅菌されていない(洗浄・乾燥はしていた)薬杯を取り出し、ケイツーシロップを投入して注射用シリンジで吸引した(当院のルールでは、ケイツーシロップは、注射器ではなく黄色カテーテルチップで準備する)。看護師Aは、受け持ち看護師Bに、指示ラベル、薬液の入った注射器、ケイツーシロップの箱を見せ、ダブルチェックで薬剤の確認を実施した。この時受け持ち看護師Bは、ケイツーシロップの箱を見せられたにも関わらず、指示ラベルに記載されている「ケイツーN静注用」と異なっていることに気づかず、注射器に入っている薬液を注射薬であると思いこみ、静脈ラインから薬液を投与した。
2時間半後、看護師が、処方箋と薬剤部から払い出しされた薬品を収納する際、病棟常備薬のケイツーN静脈用が1アンプル余分にあることを発見した。確認の結果、ケイツーシロップの誤投与が発覚した。看護師は、直ちにNICU内に在室していた医師に報告し診察が行われた。児は心電図モニターと酸素飽和度モニターを装着しており、静注されてから2時間以上経過していたが、呼吸、バイタル等全身状態に変化がないことを確認し、利尿剤と輸液負荷を実施した。その後、母親に状況説明し謝罪した。同日、医療安全管理室が報告を受けNICUへ急行するとともに、医療安全管理室長(副院長)と医療安全管理者が中心となり、感染制御部医師、感染対策専門員、薬剤部長、NICU担当薬剤師、看護部長、NICU担当看護部副部長、医療安全管理室員などを招集して、NICU担当師長や看護師から事実確認を行いながら、抗生剤の検討と追加投与、培養、血液検査など最善の対応を行った。
  1. ケイツーシロップは内服薬であるため、カテーテルチップで吸引すべきところ、準備した看護師が注射薬と思い込んでいたため、注射器で吸引し、注射針を装着してしまった。
  2. 薬剤の確認は、準備の段階から2者で行うこと(ダブルチェック)が院内ルールだが、ケイツーシロップを注射器に0.4ml吸引するまでの過程を看護師一人で実施した。
  3. 受け持ち看護師及び準備した看護師は、ダブルチェックの際、ケイツーシロップの箱や指示ラベルを見ていたが、「ケイツーN静注用」ではないことを発見することができなかった。
  4. 準備段階での指差し呼称・ダブルチェックは施行されていない。準備を終了した看護師Aは、看護師Bにシリンジに吸引したケイツーシロップと、指示ラベル、ケイツーシロップの箱を見せ、指差し呼称・ダブルチェックで5Rの確認を実施しているが、看護師Bは、ケイツーシロップの箱と薬液の入った注射用シリンジとを並べて見せられたにも関わらず疑問に思わなかった(ケイツー-シロップであるならば、黄色のカテーテルチップに吸引されるべきである)。また、指示ラベルに記載されている「ケイツーN 静注用」ではないことにも気づかなかった。注射器に入っている薬液は「ケイツーN 静注用」であると思い込んでいた。
  5. ケイツーシロップを注射器で準備したため、点滴ルートの注入口との接続が可能となり、誤投与が行われた。
  6. 内服用ケイツーシロップには、「静注禁止」のシールが付属品で付いているが、そのシールが付いていなかった(開封後、蓋からスポイド付きの蓋に変えるため、シールが貼っていなかった)。
  7. 準備した看護師は、同日入院した患児の対応も重なっており、慌てていた。
  • 薬剤の準備は、準備段階からダブルチェックを徹底する。ダブルチェックの相手は、リーダークラスの看護師又は医師する。
  • 緊急時以外の薬剤投与は、病棟常備薬を使用せず、処方箋と薬剤部の払い出しを待って投与する。
  • 今後「ケイツーシロップ」は、NICUに常備せず、オーダリングシステムで医師が指示を行い、薬剤部で調剤(カテーテルチップに1ml吸引し、キャップをして薬袋に入れる)し、処方箋と一緒に病棟に搬送することとします。このことは、現在「ケイツーシロップ」を使用しているGCU、小児病棟なども対象とする。
  • ヒューマンエラーの防止対策については、今回の事故を病院全体の問題として捉え、看護師教育を改めて徹底する。
確認が不十分であった

知識が不足していた・知識に誤りがあった
45








他患者の入浴介助を行っていたため、前日の点滴交換の時間に遅れてしまい焦って、薬液を準備して交換をした。この患者は、在宅ポンプを使用しており初めてのルート交換でそのことに気持ちが集中していて隔壁を開通したと思いこんでしまった。
  • 輸液の交換時間を過ぎていたため慌てて準備を行った。
  • 初めての在宅ポンプのルートを交換するため気持ちがそのことに集中していた。
  • 隔壁開通の確認行動の実施を行う。
  • 初めてのことはリーダー等の先輩看護師にサポートを求める。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
46








緑内障で入院中の患者A氏(散瞳薬禁忌)に、誤って散瞳薬であるミドリンPを点眼したことにより、緑内障発作、眼圧上昇をきたした。当日、チームの回診前散瞳の担当であった看護師は指示簿を確認し、チェック用の病床マップに注意書きを記載した。このとき、患者A氏は「散瞳無し」であることを確認していた。点眼薬のケースをワゴンに乗せ、指示簿を確認しながら部屋を回った。患者A氏は、医師の診察を受けている最中で部屋に不在であった。散瞳すべき患者の点眼は終了したので、病床マップは破棄した。その後回診のため、患者A氏を暗室内に誘導した際に、散瞳をし忘れたと思いこみ、ミドリンPを点眼した。回診終了後、主治医が検査の際に両眼散瞳していることに気づき、点眼、点滴などを行った。
  1. 患者は散瞳禁止であったが、散瞳薬が準備されていた。
    • 入院患者にはミドリンPを含め3種類の検査用点眼薬を準備することになっていた。
    • 使用禁忌薬を除くルールがない。(術後には使う場合があるため)
    • 使用禁忌やアレルギーについて、検査用点眼薬の袋に注意書きをしている場合もあったがルールになっていなかった。
    • 散瞳に回る際、点眼薬のケースは部屋ごとに分けてあり、散瞳の有無に関わらず、全てワゴンに乗せていた。
  2. 回診前直前に回った際に患者が不在であったため、患者確認ができなかった。
    • 散瞳しない患者が不在であった場合、どうするかのルールがない。(医師が検査していることが多い)
  3. 指示簿を再確認せずに点眼を行った。
    • 暗室で初対面の患者をみて、散瞳し忘れたと思いこんだ。
    • 不在で、散瞳禁忌の患者がいたことを忘れたため、散瞳しなかった患者であることを認識できなかった。
    • 散瞳する患者がほとんどであり、回診に支障がないよう散瞳することに意識が向いていた。
    • 散瞳する患者への点眼は終了していたのに、それを確認するツールがなかった。(チェックをした病床マップは破棄していた)
    • 指示簿は指示の記載のみで、散瞳したことを記載する欄がない。
    • 暗室内に点眼薬のワゴンは置いているが指示簿はなかった。
  4. 散瞳禁止の患者であることを暗室内で回診につく看護師が共有する体制がなかった。
  5. 患者は自分が散瞳禁止であることを知らなかった。
    • 患者に禁忌であることを、知らせることがルールになっていなかった。
  1. ミドリンPの禁止指示が出た段階で、検査点眼薬の袋から確実にミドリンPを抜き、ユニパックに禁止やアレルギー表記をする。
  2. 禁忌札を作成し、回診前から終了時まで患者に掛けておく。
  3. 暗室内に点眼薬のワゴンを置くのをやめる。
  4. 散瞳禁忌の患者の指示簿は暗室内の入り口のファイルに挟んでおき、患者入室の確認の際に、再度指示簿で確認する。
  5. 散瞳をした患者をチェックした病床マップは回診終了まで置いておく。
  6. ケアフローに回診前散瞳を実施したことを記載する。
  7. 回診前に、指示簿で禁忌の患者がいることを確認しておく。
  8. 禁忌札を掛ける際に、患者にその旨説明する。
以上の内容を踏まえ、「回診前散瞳手順」、入院時検査点眼薬準備手順」を作成した。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
47








胸部レントゲン、採血の結果より急性肺炎の診断でスルペラゾン、アミカシン併用で点滴の指示が出た。医師も禁忌薬の確認をせず指示を出し、指示受けをしたリーダーの看護師も確認を怠り、実施した看護師も確認をせずに患者に点滴を実施し、全身発赤が出た。すぐに中止しアレルギー反応抑制のためのサクシゾンの静注を行った。 病棟全体に肺炎患者が多数発症しており、しかも何ヶ月も続いているため、肺炎に対する治療がパターン化して、カルテの禁忌薬のチェックを行わず指示を出した。
指示受け看護師も病棟内ルールで確認する事になっていたが確認を怠った。実施した看護師も確認をしなかった。
薬の指示を出すときは禁忌薬の確認をする。
入院患者の禁忌薬一覧を作成する。
確認が不十分であった
48

















ボスミンの持続投与が必要な患児。準夜勤務看護師はボスミンのアンプルと希釈用の生理食塩水を準備した。注射器に生理食塩水のみ47.6mL吸い上げ、ボスミン2.4mgプラス生理食塩水47.6mLのラベルを注射器に貼り、ボスミンのアンプルと一緒にベッドサイドに準備した。深夜勤務看護師に「ボスミンはベッドサイドにあります。基剤だけ準備しています」と申し送りをした。深夜勤務看護師は、薬剤交換時に、ラベルの貼ってある注射器をそのまま接続した。ボスミンのアンプルは、トレイの中に一緒に置いてあった他の注射器の影になっていて見えなかった。接続15分後に血圧が30/20まで低下(元々60/30程度)した。脱水、病態の悪化などを考えて処置をしたが血圧の上昇はみられなかった。朝、新たなボスミン希釈液と交換したところ、急激に血圧の上昇が見られた。この時点で、看護師交替時の注射器にボスミンが入っていなかったことが疑われ、準夜勤務看護師に確認したところ、準備した注射器にはボスミンが入っておらず生理食塩水のみが4時間投与されたことが判明した。血圧低下によるアシドーシスおよび脱水が疑われたために負荷された水分による肺水腫が生じ、人工呼吸器の設定変更が必要になった。 深夜勤務看護師は用意されていた注射器にボスミンが入っているかどうかを準夜勤務看護師と現物を見てお互いに確認しなかった。また、「基剤だけ準備した」の意味をルートと三括のみ準備し、セットしていないという意味と捉え、ボスミンが入っていないという意味とは解釈しなかった。
  • ミキシングが完了していないものには注射ラベルを貼らない。
  • 注射薬を作成し、投与を依頼する場合は、交代時に作成した注射薬を次勤務者とダブルチェックする。
  • 薬剤投与前の確認基準を遵守する。
  • 薬剤投与前の確認は目視だけでなく、指さし、声掛け確認をする。
確認が不十分であった

連携
49




昼食前に施注するインシュリンがあり。実施予定で準備をしていたが、昼食時と重なり、他の患者に対応。インシュリンを施注することを忘れた。その後も気づかず、夜勤者が実施していないことに気がついた。 インシュリンを施注する時間であったが、昼食時間であり、他の患者に対応していたため、実施するのを忘れてしまった。その後の確認作業不足。確認するという行為のマニュアル違反 確認業務の徹底 確認が不十分であった
50




ラシックス20ミリグラム静注の指示があったが、注射箋の確認を忘れ、実施せず。 注射ワークシートと注射箋の確認が不足していた。患者の状態の把握不足。 マニュアル遵守。 確認が不十分であった
51




朝食の食事をボランティアが介助し看護師が配薬を行うと、「昨日は内服薬はなかったので今日から開始ですか」と言われ、昨日の朝食後の配薬をしていないことに気づいた。内服薬確認表に看護師のサインがなかった。
  • 確認不足
  • 内服活用表の活用ができていない
看護師管理の内服薬を準備するときは、作業工程を工夫し内服が漏れないように実施する。 確認が不十分であった
52




点滴漏れを起こしていたため末梢のラインを抜去した。点滴には「2-1」と書かれていたため夕食後に最後点滴することを患者に伝え、夜勤看護師のフリーの看護師へも夕食後に「2-2」の点滴施注依頼をした。点滴のボトルの表示を「2-2」から夕食後と書き直しをせず、口頭伝達のみで点滴と注射箋を所定の位置に置いていなかった。
  • 点滴のボトルに「2-2」と書かれていたがそれを夕食後と訂正していなかった。
  • 夜勤のフリーの看護師へ口頭のみで注射の依頼を伝えた。
  • 注射箋と注射薬を決められた場所へ揃えて置く。
確認が不十分であった

記録等の記載
53




午後の注射で2本目がタケプロンの施注の指示があったが、日勤中に追加できると予測しパソコンへ実施入力を行い注射箋にも入力した押印をした。しかし、点滴漏れがあったため追加ができずに点滴と注射箋が午後の定位置に置いたままとなり未実施となった。
  • 未実施であるにもかかわらず実施入力を行った。
  • 予測入力をせず実施者が必ず実施入力を行う。
確認が不十分であった
54








無菌調剤薬を受領後、担当看護師は、別の患者の手術室入室等のことも気になりつつ、シスプラチンを2時間投与するために、注射準備室で伝票と確認せず5FUのボトルを手に自然滴下用のセットを接続した。病室でも注射指示箋と確認しないまま、自然滴下した。滴下は2時間投与の速度で実施したが終了してしまってから、誤薬に気づく。 化学療法薬に限らず、注射薬はすべて、注射指示箋と確認することがマニュアル化されている。看護師は、この数日前にも同患者の化学療法を実施しており、注射指示箋を見ないままで行動を行っている。また、患者病室でも、点滴スタンドにかけ、患者にフルネームや薬剤の確認行為を注射指示箋と確認して実施することが基本であったが、通常業務では行ってはきたが、今回は、せずに誤薬となった。化学療法の注射薬交換の慣れや、経験による思い込み、過信から今回のインシデントが発生したと思われる。
  • マニュアルの遵守、注射指示箋と薬剤の確認行為を、声だし、指差し確認していく。
  • スタッフで統一し、化学療法薬剤は、注射準備室でダブルチェックを行う。方法は、1人が注射箋と、薬剤を確認し、もう1人が、同じ行為を行い確認する。
  • 化学療法時の看護について、学習を行い、バイタルサイン測定を必ず行え、観察ができる業務改善を行う。
  • 抗がん剤投与中の看護について、スタッフの看護内容を把握し、介入方法を検討する。必要時は、業務改善を行い、固定チームとして、スタッフが業務しやすい環境を、自分達で検討していけるように、提案する。
確認が不十分であった
55


溶そ
解の
方他
法の
の与
間薬
違準
い備
 に
 関
 す
 る
 内
 容
腎移植ドナーへの腎臓機能評価のためにイヌリンクリアランス検査を透析室にて行うこととした。イヌリンクリアランス検査使用するに薬剤であるイヌリード(イヌリン)を点滴投与開始後に胃部不快感・胸部圧迫感・血圧低下・嘔吐が出現し、イヌリード投与を中止した。診療科長に状況を報告した際に薬剤の溶解方法および投与方法の間違いに気付いた。イヌリードは沸騰水浴して溶解させるが、常温で混合しただけの混濁液の状態で点滴投与してしまったことが判明した。また添付文書ではイヌリード投与の際には、0.2ミクロン以下のフィルターを使用することとなっているが、目の粗い輸血用フィルターを用いて投与してしまった。
  • 注射薬剤準備の際に添付文書の確認を行っていなかった。
  • 注射薬剤準備段階でダブルチェックを行っていなかった。
  • 当事者が本検査を行ったのは今回が初回であったが、検査施行経験者の指導のもとに検査を行っていなかった。
  • 検査前日に当事者が薬剤部へイヌリードを受け取りに行った際に、その場で対応した薬剤師にイヌリードの具体的な溶解方法を尋ねたが詳しくはわからないとの回答であった。
  • イヌリードを沸騰水浴して溶解させる具体的な方法について知らなかったスタッフが少なからず存在したため、富士薬品担当者による溶解方法のデモンストレーションを施行し、イヌリード溶解方法について周知した。 
  • 注射薬剤準備の際の添付文書の確認の徹底。
  • 検査施行経験者による指導および注射薬剤準備段階からのダブルチェックの徹底。
  • 新規のイヌリンクリアランス検査が予定された際に検査が行われることのスタッフ全体への周知。
確認が不十分であった

知識が不足していた・知識に誤りがあった
56


Pそ
Tの
P他
誤の
飲与
 薬
 に
 関
 す
 る
 内
 容
深夜坦当看護師は、7時頃朝食後の内服を患者のもとに持参した。看護師は、患者に内服薬を開封するかを尋ねた。患者は袋をあけてくれたらいいと言われた。看護師は薬杯のなかに一包化された袋の中味を入れた。PTP包装されたハルナールとアリセプトをPTPのまま薬杯のなかに入れた。その後、他の看護師から患者がPTPの包装のまま飲みこんだことを報告された。患者に確認するとハルナールは吐き出したがアリセプトはのみこんだことを告げられた。主治医に報告。胃内視鏡にて除去を試みたが、すでに胃には無かった。排泄より観察する事になった。
  • 認知症のある患者に対して、一包化された、薬杯の中に開封された薬剤とPTP包装の薬剤を混在したこと
  • 患者に対する情報交換
  • 朝の時間帯で多重業務や中断業務が重なった。
  • ヒートシールのPTP誤飲防止の対策の説明をし理解を得る
  • 内服確認の場合は、必ずヒートシールは外す。
観察が不十分であった
57
点そ
滴の
自他
己の
抜与
去薬
にに
よ関
るす
、る
カ内
テ容
コ 
ラ 
ミ 
ン 
無 
投 
与 
患者は検温時、異常は無かった。18時頃、配膳の為訪室。少しぼーっとした感じはあったが、元々意識レベルJCS1~2で、食事は見守りを要していたこと、当日、初めての透析施行を施行した後でもあった為、食事は見合わせた。1時間半後に訪室すると、点滴の固定テープが残ったまま、アンギオ針が抜けていた。血圧測定不可、頚動脈・正中動脈触知可、橈骨動脈触知不可、実測にて、血圧50台。JCS3桁。瞳孔3mm同大、対光反射なし。下肢挙上し、末梢ライン確保。循環器科医師call。家族へ連絡。すぐに救急科医師来棟、血液ガス採取。5分後に呼吸停止。バックバルブマスクにて換気、SpO2100%、HR60回/分、挿管準備中に自発呼吸再開、以降も、チェーンストークス呼吸あり、意識レベル痛み刺激をしながら呼ぶとかろうじて目を開ける程度、頭部、胸腹部CT施行、異常所見なし。 トレンドレビューで見ると、18時頃より、HRの減少(80台→60台)あり。
点滴が抜けた時刻は定かではないが、HRの推移より、発見に至るまでの約1時間半の間、CA投与中断があったと予測される。ただし、その時間帯は、配膳・下膳・配薬・洗面ケア等の時間でもあり、アラームが鳴らない限り、看護師室は無人のため、モニターの観察が不可能である。そのため、発見が遅れた事は否めない。
頻回の訪室。
細かな観察。
観察が不十分であった
58


点そ
眼の
薬他
との
食与
器薬
用に
洗関
剤す
とる
間内
違容
え 
た 
自己管理の点眼薬(カリーユニ)を点眼しようとして点眼を行った瞬間に痛みが出現した。本人が自宅から入れ歯を洗浄するために点眼薬の空き容器へ食器用洗浄剤を入れていた物と間違えて点眼したことに気づいた。患者は流水で洗い流したが疼痛が持続するため看護師へ報告し眼科受診となった。
  • 点眼薬の空容器に入れ歯を洗うため食器用洗剤を入れ持参していた。
  • 点眼薬と食器用洗剤を間違えて患者が点眼した。
空容器へ洗剤等を入れて使用をしないことを指導する。 心理的状況(慌てていた・思い込み等)
59








包そ
装の
の他
まの
ま与
服薬
用に
 関
 す
 る
 内
 容
患者は内服を包装ごと服用した。腹部所見なし。腹部CT検査にて胃内に異物を疑う所見あり。内視鏡検査施行。食道から十二指腸下降脚までに異物はなし。十二指腸に活動性の潰瘍があり。腹部CT検査にて異物は小腸に移動していた。
(家族への説明)便と共に排泄すれば問題ないが、排泄過程で腸損傷し穿孔した場合は開腹手術が必要。(観察)腹部所見 便の観察。
内服:看護師管理。
患者は会話が成立するときと状況理解に欠ける時があった。
スタッフステーションで車椅子に乗車しオーバーテーブルを使用して食事摂取していた。食事は手づかみで食べていた。
食後薬をお椀の蓋の上に置いてオーバーテーブルの端に置いた。看護師が一旦その場を離れて戻ってくると蓋の上の内服が包装のままなくなっていた。
患者に問うと「ご飯と一緒に飲んだ」と言われた。
意識清明でない患者の場合は、患者の手の届く範囲に薬剤は置かない。 観察が不十分であった
【患者間違い】
60












B患者へ投与する予定のオキシコンチン5mg3錠を、誤ってA患者へ投与してしまう。20時リーダー看護師と共に、リーダー看護師のカルテにてA患者のMSコンチン10mg1錠をダブルチェックしリーダー看護師がA患者へMSコンチン10mg1錠投与。同時に自分のカルテにてB患者の20時のオキシコンチン5mg×3錠をリーダーと共にダブルチェックする。B患者の麻薬の残薬が多かったため日勤リーダーが残薬チェックしやすいよう内服整理し一緒に確認。その後誤ってB患者へ投与予定のオキシコンチン5mg3錠をA患者へ投与してしまい、A患者はMSコンチン10mgとオキシコンチン5mg×3錠内服。
  • 前日まで麻薬内服者はA患者のみであり、麻薬内服はA患者と思い込みをしてしまった。
  • 麻薬ダブルチェック後、残薬整理(袋へ分ける作業)をしてしまい、すぐに患者へ投与しなかった。
  • 投与時、再度患者名・麻薬の種類・量などを確認していなかった。
  • 患者は内服薬(時間薬)が多く、内服薬の種類について理解できていなかった。
  • 麻薬をダブルチェックしたら、すぐに患者の所へ行き、患者名・時間・薬剤名・量を看護師も再度確認し、患者にも確認してもらい内服してもらう。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
61






A看護師がB患者のヘパリンロック液を使用後、患者名,日付時間を記入し冷蔵庫のトレイに保管。その後、C看護師がD患者のヘパリンロック液を血液の逆流を確認し使用後、冷蔵庫の同じトレイに保管使用とした。C看護師は、ヘパリンロック液残薬の名前を確認せず「B患者の物」が「D患者の前回使用分の物」と思い込み廃棄しD患者のヘパリンロック液をトレイに保管。A看護師がB患者の輸液終了後、冷蔵庫のトレイに保管していたD患者のヘパリンロック液を患者名を確認せず1mL弱注入。その時、保管した残量と違う事に気付き血液逆流させ、すぐ主治医に報告した。 A看護師は、薬品の氏名・開封日時間の確認せず実施した。
B看護師は、薬品の氏名・開封日時間の確認せず廃棄してしまった。また、他の患者が同薬品を使用していることを知らなかった。
ヘパロック液を単回使用せず保管しておいた。
1薬品1トレイの原則が守れていなかった。
診療報酬の関係で、1日3回ヘパリンロックしているが、保管しなければならない状態であった。
ヘパロック液を単回使用または、生食ロックに変更する。
薬品使用時の5R(患者氏名・薬品名・量・方法・時間)の確認を行う再教育。
1患者1トレイの原則の徹底。
確認が不十分であった
62






C看護師が、A・B2人の患者の自己注射用ペン型ノルディトロピンを、各トレイにいれ指示と共に作業台に準備。この時点で、指示簿と薬剤が交差していた。
準備後、実施するD看護師とC看護師が指示された患者名・薬剤名・量・方法をダブルチェックしたが、薬剤の患者名を確認せず患者に実施。
B患者に投与する時に、薬剤ケースに書かれていた名前がA患者のものである事に気付き、医師に報告。針刺し事故と同様にして対応した。
準備者は、薬品の患者名を確認せず、指示簿と共に準備した。
実施者は、薬品の患者名を確認せず実施し、指示簿の上の薬剤が指示され他患者のものであると思い込んだ。
注射実施時の確認方法が未熟であった。
複数のノルディトロピン使用患者がいるが、薬品自体に名前の記入がされていなかった(専用ケースにのみ記入)
同様の注射薬を同時に操作した。
薬品に直接患者名を大きく表示する
確認方法の教育の徹底
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
63






  1. 切迫早産の治療でマグセント20ml/hにより陣痛抑制中(50cc注射器使用)。
  2. 通常マグセントは、100cc用のシリンジポンプで使用するようになっていたが、使用患者が多く、50ccのシリンジポンプで使用した。
  3. 夜間不眠のため、他患者の100cc用のシリンジポンプと交換した。その時に、50ccの注射器に準備していた他患者のマグネゾールを手渡された。名前を確認せずに100ccに入れ替えた。
  4. 1時間20分後に他患者のマグネゾールを更新する時に、準備されている薬剤が見あたらないため、他の看護師に確認したところ、薬剤間違いが発見した。
  1. 薬剤に書かれた患者氏名を、2人とも確認していなかった。
  1. マグセントは輸液ポンプ使用に変更する。
  2. 患者確認強化月間として取り組む。
確認が不十分であった
64






  1. 双胎第2子に対し、未熟児貧血の治療薬であるエスポーの皮下注を実施すべきであったが、誤って双胎第1子である患者に投与した。
  2. 投与直後に誤りに気付き、職場の長に報告。
  1. 双胎であった。
  2. 名前が似ていた。
  3. 名字のみで確認した。
  4. 1年目の研修医で慣れていなかった。
  1. フルネームで確認するように指導した。
確認が不十分であった

患者の外見(容貌・年齢)・姓名の類似
65






  1. 朝の与薬介助準備で、A氏のとろみ茶に薬を入れた。
  2. 他看護師に話しかけられ、作業を中断した。
  3. コップをB氏のところに持って行き、A氏の薬(ロドピン細粒50%、リントン細粒1%、セルシン散1%、アキネトン細粒1%、アーテン1%、リボトリール細粒0.5%、デパケン細粒40%等)をB氏に内服させた。
  4. 与薬直後、誤投薬に気づき、吐き出すよう介助するが錠剤しか吐き出せなかった。
  5. 当直医に報告し、バイタルサインに注意し経過観察の指示を受ける。
  6. 内服20分後、意識消失しウトウトし始める。患者は、車椅子で帰室して臥床、おむつを使用する。内服30分後、昏睡状態となる。内服約1時間半後、主治医に報告した。状態観察のため個室移動の指示があった。
  7. 4日目には改善、通常の日常生活が送れるようになった。
  1. 深夜勤務、朝の出来事で集中力低下していた。
  2. 与薬途中に他看護師に声をかけられ作業が中断した。
  3. 声をかけた看護師は、業務の確認不足があった。声かけのタイミングが悪かった。
  4. 作業再開時、作業の確認をせずに次の作業をした。
  5. 与薬直前、処方箋・薬包と患者の確認をしなかった。
  6. とろみ茶で与薬する患者が2人いた為、間違ってしまった。
  7. 同じフロアに2人いた為、間違ってしまった。
  8. 昼食後薬・夕食後薬と朝食後薬の与薬準備方法が異なっていた。
    ○昼・夕の場合は、看護助手がとろみ茶を準備して患者の席(テーブルの上)に置いておく。看護師は、そこで薬を処方箋と確認してからとろみ茶に入れて与薬する。
    ○朝の場合は、看護師が全て準備するため、ワゴン車の上で作業をしてから患者のところに持って行く。
  9. 看護師は、薬効を理解していたため、速やかに当直医師に連絡し指示受けをし観察を行った。
  1. 与薬直前の薬・処方箋・患者の確認を確実に指差し・声だし確認をする。(コップと処方箋を患者のところに持って行く)
  2. 作業が中断しないよう、スタッフ間で配慮する。相手の行動をよく見て、作業中は声をかけないようにする。声をかける時は、相手の作業状況を見てタイミングを計って行う。
  3. スタッフ間の声かけは、業務調整を行い、最低限にする。日々の業務の効率化を図る。情報収集・確認してから業務に入る、必要な指示は事前に受けておく。
  4. 中断する場合は、けじめのついた中断をする。作業再開する時は、再度確認してから再開する。
  5. 薬効について知識を持ち与薬を行う。
確認が不十分であった

身体的状況(寝不足・体調不良等)
 
 

ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例(事故事例「注射器」)

No. 報告回 事例 調査結果
【注射器】
1 第21回 【内容】
主治医は、8桁の製造番号を注射器に貼付するラベル用シールに転記する際、誤って下2桁を入れ替えて記載した。チェックした別の医師は、転記ミスに気付かず輸血の指示を出した。
看護師が輸血を実施する際、輸血供給票の番号と転記された注射器のシールの番号が異なることに気付き、主治医に確認を取った。今回の転記ミスは下2桁の入れ違いという単純なもので、他の患者への輸血製剤を取り違えたという可能性はないものと考え、主治医は輸血の実施を指示した。

【背景・要因】
  • NICU(新生児集中治療部)で輸血を要する児の多くは体重が1kg に満たない小さな児であり、通常の1回輸血量は10mL 未満、時には5mL 以下ということも稀ではない。
  • 日赤から供給される量が多いため、そのほとんどを廃棄せざるを得ない。また、超早産児などの場合、数日の間に輸血を反復せざるを得ないことも多く、ドナー数を減じ、輸血のリスクを軽減する目的で、日赤から供給されたMAP血を分割し、複数回にわたり使用するという方法をとっている。 
  • 分割作業は当院輸血部によって実施している。
  • MAP輸血バッグには(通常の使用では不足することのない)複数枚の製造番号ラベルが付いている。しかし、例えば3つのバッグに分割する場合、NICUに供給されるバッグには製造番号ラベルは分割用ラベルに1枚付されているのみである。
  • 輸血部に残されるバッグに他のラベルは残されているが、これは、クロスマッチなどに使用される。このため、NICUでバッグ内の血液を注射器に移し替えて投与する場合は、ラベルを手書きで転記するという作業を行っていた。
  • 加えてNICUでは循環器系への影響を最小限にするためできるだけ輸血速度を遅くし、時間をかけて行っているが、血液を長時間放置するのは、感染の問題から避けるべきであり、1本の注射器の輸血時間を定めている。このため、MAP血を輸血する場合は2本以上の注射器に分注して投与しているため、転記の回数が最低2回以上となり、予備の注射器を1~2本作っておくため、さらに+αの転記が必要となる。
確認が不十分であった
2 第21回 【内容】
患者A(O型)・患者B(A型)にMAPオーダーがあり、ほぼ同時刻に各MAPについて医師と看護師がダブルチェックし注射準備台を別々にして50mL の注射器に分割、それぞれ受け持ち看護師が準備した。患者A、B とも1本目は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックし、シリンジポンプを使用しほぼ同時刻に開始した。 患者A(O型)の血液1本目が終了したポンプのアラームに気付いたリーダー看護師(それぞれの受け持ち看護師とは別の看護師)は、ライン内に空気が入っていたので、注射準備室に準備してあった患者Bの血液(A型)を患者A の血液と思い込み、注射器1本を取り、患者A の受け持ち看護師に渡し、受け持ち看護師は受け取ったシリンジを確認せずポンプに追加した。患者Bの受け持ち看護師は、患者Bの輸血が終了した際投与量120mL であるはずが、ポンプの積算量が70mL しかないことに疑問を持ち、ごみ箱に捨てられた使用後の注射器を確認し、患者B(A型)の血液が患者A(O型)に投与された可能性が高いことに気づいた。その対応中に患者Aに血尿が見られ、異型輸血に気付いた。その後、大量輸液、ハプトグロビン、FOY投与により、患者の状態は改善した。

【背景・要因】
  • 小児科では、CVラインから輸血することが多く、チューブが細く自然滴下できないため、注射器に分割してシリンジポンプで輸血をしている。
  • 最初の分割した1本目の輸血実施時は医師と看護師がベッドサイドでダブルチェックしたが2 本目以降の交換時は看護師が一人で確認し実施していた。
  • 医師が多忙という理由で、ダブルチェックをするという認識が医師も看護師も希薄であった。
  • 分割した注射器に割付表を貼って準備した血液を区別しているが、数本に分けて準備をした場合、バーコードが記載されているのは1本目の割付表だけである為、PD A(照合システム)を使用しての患者確認が出来ない。
  • 輸血を注射器に分割し投与する場合の輸血伝票への実施記載の取り決めが周知徹底していなかった。
  • 病棟全体でPD A の活用が徹底されていなかった。
  • 分割した注射器を渡したリーダー看護師は信頼している先輩看護師だったので受け持ち看護師は注射器の患者氏名、血液型を確認しなくても大丈夫だと思い、確認を省略した。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
3 第21回 【内容】
輸血保冷庫には当該患者A のAB型Rh(+)の濃厚赤血球と、他科の患者B(異姓同名)のA型Rh(+)の濃厚赤血球が注射器に入れて保存されていた。医師より、保冷庫に入っている濃厚赤血球を患者A に輸血するよう口頭指示があった。指示を受けた担当看護師は保冷庫より注射器を取り出し施行した。2時間後、副作用もなく終了した。その後リーダー看護師が保冷庫の中の輸血を確認したところ、患者B のA型の注射器が1 本なくなっていることに気付き、AB型の患者にA型濃厚赤血球を施行したことが判明した。

【背景・要因】
  • 患者の名前が同じであり、ともに氏名の記載がカタカナであった。
  • 小児の輸血は注射器に分割して行うという思い込みがあった。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
 
 

ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例(事故事例「救急カート」)

No. 報告回 事例 調査結果
【救急カート】
4 第22回 【内容】
肺腺癌で入院し化学療法施行中であったが、効果が見られず状態が徐々に悪化してきていた患者。意識レベル低下血圧70台に低下、昇圧剤開始したが血圧上昇せず、脈拍の低下を認めたため、医師がボスミンと硫酸アトロピンを持ってくるよう口答で看護師に指示した。看護師Aは看護室内の救急カートからボスミン5Aと、ワソラン5Aを硫酸アトロピンだと思いこみ病室に持って行った。

【背景・要因】
  • 看護師Aは、救急カートを病室へ移動させず、薬剤のみ取り出し準備をした。
  • 救急カート内の薬品配置が、硫酸アトロピンの手前にワソランがあり隣りあわせだったため、間違えて取り出した。
  • 薬剤は、薬剤名が見えない状態で保管されており、看護師Bは、硫酸アトロピンと思い込みラベルを見ずに注射器につめ、医師は、看護師に渡された薬品が正しいと思い込み、確認せずに投与した。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
5 第22回 【内容】
入院中の患者に痙攣が起こり、看護師Aが処置室に連れてきた。医師はセルシンと口頭で指示した。准看護師Bが救急カートの表示をみた上で、ジゴシンをセルシンと思い込み準備した。ナースコールがあり、准看護師Bは薬剤を処置台に置いて席をはずした。医師は用意された薬剤を確認せず注入した。
確認が不十分であった

心理的状況(慌てていた・思い込み等)
 
 

ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例(事故事例「酸素ボンベ・口頭」)

No. 報告回 事例 調査結果
【酸素ボンベの残量管理に関連した事例】
6 第22回 中央処置室に在宅酸素ボンベ使用中の患者が3名点滴治療を受けていた。うち1名は中央配管より酸素の供給を受けていた。そこにさらに在宅酸素ボンベ使用中の患者が点滴治療を受けに来た。家族より在宅酸素用の酸素ボンベが空だと言われ、その対策として病院の酸素ボンベを準備し、対応した。しかし、呼吸状態が悪化してきたため、主治医の診察を受けた。血液ガスの結果が悪かったため、酸素ボンベを確認したところ、酸素ボンベ残量が0であることに気づいた。 確認が不十分であった
7 第22回 医師が気管内チューブを交換すると言って来棟した。予定より早い時間であったため、看護師は慌てて気管内チューブや救急カート、包交車、酸素の準備を始めた。右経鼻気管内チューブ抜管し再挿入したが入らず、左鼻腔より挿入したが入らなかった。アンビューにて人工呼吸を行おうとしたところ、酸素流量計が微量用であった。直ちに別の物を用意したが酸素ボンベが空だった。酸素ボンベを新しい物に換えたところマスクが成人用だった。口腔より挿管するため喉頭鏡を準備したが、喉頭鏡が点灯せず、他病棟より借り準備に時間を要した。口腔より1回目挿管するが入らず、体位を整え再挿管しようとしたところ、心電図モニターがフラットになった。心マッサージ施行し心拍再開した。その後、口腔より挿管でき、100%酸素でアンビューにて加圧した。 確認が不十分であった

保守・点検の不備
【口頭での情報伝達の間違いが生じた事例】
8 第22回 裂孔原性網膜剥離に対し硝子体手術と白内障手術が行われた。
術後、疼痛の訴えあり、翌朝より吐き気を認めた。診察すると前房消失・眼圧上昇・疼痛・気分不良の所見あり。眼圧が80mmHg 以上とかなり高く、手術手技について確認したところ、手術開始直後、A看護師に対し、B医師よりガスの準備の指示があった。その際、ガスの配合についてC医師に聞いたところC医師は「50ml のシリンジにガスを3回吸引し捨ててガス10:空気40」と口頭で指示したが、聞き間違いにより「ガスを3回吸引し捨ててガス40:空気10」で配合したため、濃度20%で行うところ80%で眼内に注入されたことがわかった。
口頭での指示について、院内のマニュアルが遵守されていなかった。さらに、網膜剥離手術においてのSF6ガスを注入する手順が明確になっておらず、医師と看護師間の連携(役割分担)もできていなかった。また、SF6ガスの注入濃度については100%と20%の二通りあることや、それぞれの機序等が看護師に十分教育・周知ができていなかった。そのうえ、今回は顕微鏡下での手術であり、看護師が術者に対し確認を行うタイミングがつかめない環境でもあり、医師もガス注入前に濃度を含め内容の確認を行わなかった。
確認が不十分であった

連携

教育・訓練
 
 

ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例(ヒヤリ・ハット事例「放射線検査」)

No. 報告回 事例の内容 背景・要因 改善策 調査結果
【CT検査】
1 第21回 病診連携の患者の造影CT検査を施行した。造影剤使用前の問診(アレルギーの有無を含む)を行い、問題が無いことを確認した。造影前のライン確保を常勤内科医師に依頼し穿刺を行った。この時医師から患者へアルコール綿の使用についての問診の有無は不明である。ライン確保の難しい患者であったため、4回の穿刺で静脈の確保ができた。この間すべてアルコール綿を使用した。造影検査中及び検査後に患者に容態の確認を行ったが特に問題なかった。検査後、ラインの抜去は外来の看護師が行ったが、この時の患者へのアルコール綿使用についての問診の有無は不明である。ブラッド絆を4箇所貼付附したが、確保できなかった3箇所は軽い内出血の状態であり、腫れの確認はできなかった。患者が帰宅後、患者家族から「初診の申し込みでアルコール綿にアレルギーがあると書いたのに、事務から看護師に伝わっていないのはどういうことか」との電話があり、患者がアルコール禁であることが判明した。電話があった時の患者の状態は穿刺部位の腫れがあったとのことであった。 来院時に患者が診察申込書に「アルコール禁」と記載したにもかかわらず、事務から現場へ口頭で伝わる仕組みが無かった。検査前に患者に行った造影剤の問診では薬物アレルギー無しに丸をつけていた。担当した検査技師が、患者に対しアルコールに対するアレルギーの有無のチェックを行わなかった。
  • 患者の自宅からの報告であったため、患者に対する処置は行っていない(患者とは電話をしているが連絡が取れない)。
  • 今後は、受付時の申込書にアレルギー歴を書かれた場合には、事務から現場に口頭で伝わる仕組みをつくる。
  • 造影検査時は担当する検査技師が患者にアルコールに対するアレルギーの有無をあらかじめ聞き、アレルギーがある場合はアルコール綿を片付ける。
  • 「アルコール禁」と書かれた札を穿刺キット内に用意する。
確認が不十分であった

連携
【超音波検査】
2 第21回 1週間、脳槽シンチ検査後の患者のオムツが回収予定であったため廃棄物容器にはRI回収中の表示がされていた。最終日、廃棄物容器を開けてみると空になっているのを発見した。業者が通常経路で回収してしまっていた。オムツを探したところ廃棄物保管庫にて確認した。RIオムツの可能性があるものと判断し全ての袋をRI室にて半減期期間保管する事となった。 不明。 不明。 連携
3 第21回 患者は、癌の多発転移による腹部・腰部・背部痛があり、デュロテップMTパッチ 6.3mg(4.2mg 1枚と2.1mg 1枚)を貼付していた。担当医は、患者が数日間発作性胸痛を訴えたため、循環器内科を紹介した。循環器内科医師は、心エコー検査をする際、デュロテップMTパッチが左胸部に貼られているのを見て、検査の妨げになると思い、左胸部から剥がし、右胸部へそのままの状態で貼付した。患者は、心エコー検査を終え病室に帰室した。病棟担当看護師が、フランドルテープを張り替えるため訪室した際患者から心エコー検査時に医師がデュロテップMTパッチを剥がして反対の胸に張り替えたとの報告を受けた。病棟担当看護師は、デュロテップMTパッチが、患者のどこにも貼付されていないことに気づき、心エコー室に電話連絡したが誰もいなかったため、直接心エコー室に行き、機器周辺を捜したところ、心エコーを行うベッド脇のゴミ箱からデュロテップMTパッチを発見した。 デュロテップMTパッチは、一度剥がすと粘着力が弱まり、再貼付しても剥がれやすい。一度剥がしたデュロテップMTパッチの再貼付の統一した方法がない。デュロテップMTパッチは、薬剤名が薄くシートに印字されているが、麻薬の表示がないため、麻薬とはわかりにくく、間違って一般ゴミとして処理された。剥がれたデュロテップMTパッチは、心電図の電極と似ており、暗い心エコー室の中では見分けがつきにくい。病棟担当看護師は、デュロテップMTパッチが貼付されていることを循環器内科医師に伝えず、循環器内科医師もデュロテップMTパッチを張り替えたことを病棟担当看護師に伝えなかった。
  • 一度剥がしたデュロテップMTパッチは再貼付せず、新たなデュロテップMTパッチを貼付する。
  • デュロテップMTパッチが、麻薬であることがわかるよう麻シール(麻は赤字で赤○で囲ってある)をデュロテップMTパッチを貼付した表面に貼る。
  • 医師、看護師は、患者状態や症状、使用薬剤等のコミュニケーションを図る。
  • 看護師は、デュロテップMTパッチが検査、治療の妨げになると考えた場合、事前に張り替えを行う。
確認が不十分であった

連携