製造販売業者等により既に対策がとられているもの、もしくは対策を既に検討中の事例
| No. | 事故の 程度 |
事故の内容 | 事故の背景要因の概要 | 改善策 | 調査結果 |
| 【投与方法・処方間違い】 | |||||
| 1 | 障 害 残 存 の 可 能 性 が あ る ｜ 低 い |
関節リウマチの症状改善の図れない患者が、初診にて本院を受診された。関節リウマチに対してコントロール不良のため、初めて「リウマトレックスカプセル」の投与を開始することとなった。次回来院予定の3週間後までの処方を入力するにあたり、毎週火曜日のみ3週間分（実日数3日分）と入力するべきところ、コンピュータの処方入力で曜日指定を入力し忘れたため、週に1回3日分の投与が21日連日投与の処方入力となった。外来診療が混雑していたため、処方箋の確認も不十分なまま、患者には週1回の投与であることを口頭で簡単に説明したのみで処方箋を発行してしまった。院外薬局でも処方の間違いに気付かず「リウマトレックスカプセル」21日分が処方され、また、薬剤師による口頭での内服方法の説明もなかったため、患者は処方通りに「リウマトレックスカプセル」を連日服用した。しかし、倦怠感、食欲不振、歯肉出血等の出現により、投与開始18日目に患者の自己判断で内服を中止した。主治医は、初診から3週間後の来院時に初めて処方ミスに気づいた。この時、口腔粘膜障害、胃腸障害、肝機能障害、骨髄抑制（血小板減少、白血球減少）を来たしていたため、緊急入院の措置をとり、ロイコボリンの投与により治療を行なった。 その後、症状改善のため11月中旬に退院となった。 |
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平成20年8月29日付薬食安発第0829001号通知「抗リウマチ剤メトトレキサート製剤の誤投与（過剰投与）に関する医療事故防止対策について」及び平成20年10月20日付医政総発第1020001号・薬食総発第1020001号・薬食安発第1020001号連名通知「抗リウマチ剤メトトレキサート製剤の誤投与（過剰投与）防止のための取扱いについて（注意喚起）」等により製造販売業者に包装・表示等の改良を行うこと及び医療機関等に誤投与防止の注意喚起をしているところ。 なお、当該製品については、既に包装・表示等の改良品が出荷されているところ。 |