平成22年度 第3回医薬品・医療機器安全使用対策検討結果報告（薬局ヒヤリ・ハット事例）　別添5

本文｜別添1｜別添2｜別添3｜別添4｜別添5

疑義照会の事例のうち、医薬品の安全使用に関して製造販売業者等による対策が必要又は可能と考えられた事例

処方された 医薬品	間違えた 医薬品	事例の内容	背景・要因	改善策	発生要因	調査結果
【疑義照会事例No.7】
アマリール1mg錠	アルマール錠10	アルマール錠10をアマリール1mg錠で処方されていた。患者との確認で処方ミスを発見した。疑義照会を行い、処方変更となった。	オーダリングのミス。アルマール錠10は処方頻度の少ない薬であり、誤ったと考えられる。		確認を怠った コンピュータシステム	アマリールとアルマールの名称類似性については、平成15年11月27日付医政発第1127004号・薬食発第1127001号連名通知「医療機関における医療事故防止対策の強化について」及び平成20年12月4日付医政発第1204001号・薬食発第1204001号連名通知「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」により、医療機関に注意喚起しているところであり、製造販売業者においても誤用防止のために製品に関する情報提供及び表示の変更等を実施しているところである。 しかしながら、過去より死亡を含む同様事例が繰り返し報告されており、また、平成14年8月29日付医薬発第0829006号「医療安全推進総合対策への取り組みの推進について」においても企業は、患者の安全を最優先に考えた医療安全を確保するための積極的な取り組みが求められており、今般、再発防止の観点から名称の変更が必要であると考える。

 

疑義照会の事例

No.	処方された 医薬品	変更された 医薬品	事例の内容	背景・要因	改善策	発生要因	調査結果
1	アーガメイトゼリー		アーガメイトゼリーが7日分処方されていたが、疑義照会により56日分へ変更となった。			確認を怠った	その他
2	アズノールうがい液4％	イソジンガーグル液7％	医師にうがい薬をお願いしたが、使用歴のあるイソジンガーグル液7％ではなく、アズノールうがい液4％が処方されていたことを投薬時に発見した。疑義照会を行い、アズノールうがい液4％はイソジンガーグル液7％に変更された。		事前に使用歴のあるものと異なるものが処方されていることを伝えれば、待ち時間を短縮出来たかもしれない。	その他 患者様のご希望	患者の申し出
3	アスパラーCA錠200	アスパラカリウム錠300mg	本人が来局した。処方箋はアスパラCAで記載してあった。（初処方）投薬時、追加となる薬についてどのように聞いているか患者確認したところ「カルシウム剤が追加になるとは聞いていない」とのことで疑義照会をした。疑義照会にてアスパラCAでなく、アスパラカリウムであったことが判明した。	患者は以前よりスローケーを服用していた。今回は本来、アスパラカリウムの追加処方であった。アスパラCAの鑑査時にアスパラカリウムかもしれないと気づき、患者確認すべきであった。以前の薬歴からはアスパラCAが追加になる様子はなかったが、新たな病態から処方追加になったのだと安易に考えてしまった。	今回の事例に限らず、薬の変更時には鑑査時など不明に思った時点で患者確認し、受けている説明と処方内容の一致を確認する。一致しない場合には疑義照会を行う。	確認を怠った 知識が不足していた 医薬品	薬歴等
4	アスベリン錠10	アストフィリン配合錠	他剤は成人量だが、アスベリン錠のみ10mgだった。病院に疑義照会を行ったところ、事務の入力ミスであった。正しくはアストフィリン配合錠だった。			その他 病院側の入力ミス	年齢・体重換算の結果
5	アドフィードパップ40mg		アドフィードパップは前回も処方があった。まだ手持ちがあるので、今回は必要ないと患者本人から申し出があった。疑義照会を行い、処方削除となった。			その他 問題なし	患者の申し出
6	アマリール1mg錠		アマリール1mg錠、2錠／分1朝食後の処方だったので、その通りの調剤を行ったが、薬歴によると前回から、アマリール1mg錠、3錠／分2朝食後2錠　昼食後1錠となっていた。患者からの申し出で、前回と調剤の内容が違う事を指摘され、薬歴の経過から1日3錠であろうという疑義が生じ、照会したところ、3錠に変更となった。		調剤の前に、もう一度、薬歴を確認する。処方箋とコンピュータ入力が合っていても、間違っていることがあることを再認識する。	確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 仕組み	患者の申し出
7	アマリール1mg錠	アルマール錠10	アルマール錠10をアマリール1mg錠で処方されていた。患者との確認で処方ミスを発見した。疑義照会を行い、処方変更となった。	オーダリングのミス。アルマール錠10は処方頻度の少ない薬であり、誤ったと考えられる。		確認を怠った コンピュータシステム	薬歴等
8	アモバン錠10	アモバン錠7.5	患者から、「今までと同じ規格の医薬品が欲しい」と申し出があったため、疑義照会を行い、アモバン錠10がアモバン錠7.5に変更となった。			その他 店舗問題なし	患者の申し出
9	アルロイドG		アルロイドGが「毎食後」と処方されていたので、疑義照会を行い「毎食前」に変更となった。			その他 店舗問題なし	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
10	イソバイド		前回イソバイド60mL分2で処方。今回から病院の採用が変わり、分包品でお渡しすることになった。採用は、1包20mLと1包30mLだった。処方せんに20mL／包　2包　分2　と記載されていたため、用量が正しいか確認をした所、30mL／包　2包　分2に変更となった。	採用変更があったため、処方せん入力時に間違えてしまったことが考えられる。		確認を怠った	薬歴等
11	イトリゾールカプセル50	ラミシール錠125mg	カルブロック服用患者に併用禁忌薬であるイトリゾールが処方された。	他科でカルブロックをもらっていたが、医師が併用禁忌であることを知らずに処方した。	メーカーの情報提供不足の可能性がある。医師も処方する前には併用可能かどうか確認する必要がある。	知識が不足していた	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
12	イノレット30R注		イノレット30R注の処方において、以前から投与量が減量になったにもかかわらず、今回の処方量が減量前の投与量であった。患者への投薬中に発見し、疑義照会を行った結果、正しい投与量に変更となった。			確認を怠った	薬歴等
13	インテバンクリーム1％		インテバンクリームが25g処方されたが、3週間後の次回診察まで薬が足らないとの申し出があったため、疑義照会を行い、75gに変更となった。			その他 店舗問題なし	患者の申し出
14	ウラリット錠		定期的に処方されているウラリット錠(3日前に30日分処方されたばかり)が、今回臨時薬と一緒に27日分処方された。患者さんは医師から何も言われていないとのこと。医師に確認し、今回分は削除することとなった。			その他 病院側の確認ミス	薬歴等
15	エトドラク錠200「KN」	ボルタレンゲル1％	他施設でがん治療中の患者に、エトドラク錠200「KN」が処方された。当該患者が持参した薬情より、ティーエスワンカプセル25、ロイコン錠10mg、アズノールうがい液4％、モーラステープ20mgの処方を確認し、白血球減少症への懸念を処方医に疑義照会した。エトドラク錠の処方は中止となり、ボルタレンゲルへ薬剤変更となった。	抗がん剤治療中にもかかわらず、お薬手帳の携帯指示が徹底していない。		その他 医師等の確認不足	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
16	エバステルOD錠5mg		エバステルOD錠5mgがいつも通り処方されていたが、「花粉の季節のみ飲んでいるからいらない」という患者からの申し出により疑義照会し、削除になった。			その他 処方ミス	患者の申し出
17	エビスタ錠60mg	ベネット錠17.5mg	閉経前の女性へのエビスタ錠60mg調剤した。	初回担当男性薬剤師は、43歳女性に対し閉経について未確認。2回目担当男性薬剤師は、薬歴記載時に43歳女性へのエビスタ錠60mg処方に疑問を持ち、薬歴に次回確認のメッセージを残した。3回目担当男性薬剤師は、子宮筋腫切除済みの可能性を想定すると共に、女性薬剤師不在のため確認することをためらった。4回目担当男性薬剤師は、前回のメッセージから女性薬剤師に確認を依頼、結果閉経前であることが判明、疑義照会後変更となる。エビスタ錠60mgが閉経後の女性限定であることに初回に気付くことができなかった。男性薬剤師の場合、女性に対し閉経について確認することが困難であった。	1.エビスタ錠60mgの適応・特徴・注意すべき事項等について再度教育を実施した。2.レセコンの局内名称を「エビスタ錠60mg」→「（閉経後限定）エビスタ錠60mg」に変更した。3.薬剤の箱に「エビスタ錠60mgは閉経後女性限定です」のカードを設置した。	確認を怠った 報告が遅れた（怠った） 連携ができていなかった 通常とは異なる心理的条件下にあった 教育・訓練	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
18	エンシュア・リキッド		エンシュア・リキッドが250mLのところ、1mLで処方されていた。医師が1本と勘違いしたようだ。			確認を怠った	処方箋の書き方等（誤記を含む）
19	エンシュア・リキッド		エンシュア・リキッドが250mLのところ、1mLで処方されていた。医師が1本と勘違いしたようだ。			確認を怠った	処方箋の書き方等（誤記を含む）
20	ガスター錠10mg	ガスターD錠20mg	今までA病院に受診していたが、今回から近隣の開業医を受診することになった。今まではガスターD錠20mgが処方されていたが、今回はガスター錠10mgに減量されていた。変更について何も説明を受けていないとのことで、医師に疑義照会をした。医師は規格まで把握していなかった。			その他 病院側の確認ミス	薬歴等
21	カソデックス錠80mg		カソデックスが処方されてなかったが、患者に聞き取ったところ、変更になることはないと判断したため、疑義照会を行った。			確認を怠った	その他
22	カルナクリン錠50	メリスロン	新規の患者であり、併用薬にカリクレインがあった。同種同効果のカルナクリン錠50が処方されていたので疑義照会をしたところ、カルナクリン錠50が削除になり、メリスロンが追加となった。			確認を怠った	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
23	カロナール細粒20％		カロナール細粒20％0.5gと処方されていたが、患者の体重が25kgであったため、疑義照会を行い、1gへ変更となった。			その他 店舗問題なし	年齢・体重換算の結果
24	カロナール細粒20％		小児科において、4歳の患者にカロナール細粒20％1回0.004g、頓服10回分が処方された。成分量として0.8mgだったため過少投与と考え、疑義照会をした結果、カロナール細粒20％1回0.8gに変更となった。		病院薬剤部での処方鑑査の徹底。	確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム 教育・訓練	年齢・体重換算の結果
25	カロナール細粒50％		カロナール細粒50％1.8g／痛む時、6回分が生後1カ月半の患者に処方された。処方医に疑義照会をしたところ、0.18gの誤りであった。	生後1カ月半の患者だったこと、単品の調剤であったこと、カロナール細粒20％しか在庫をしていなかったこと、忙しくなかったこと等の要因で気付いたが、気を抜いて業務を行っていたら、ミスが発生した可能性がある。	散剤、顆粒の調剤は気をつけなければいけない。	確認を怠った 知識が不足していた 施設・設備 仕組み	年齢・体重換算の結果
26	カロナール錠200		22kg女児への処方において、他の処方薬は体重相当量で処方されていたが、カロナール錠200mgのみ過量処方だった。	病院側の入力ミス。		その他 病院側の確認ミス	年齢・体重換算の結果
27	カロナール錠200		頭痛でカロナールが処方された。薬歴よりアセトアミノフェン過敏症と判断したため、疑義照会を行った。医師より薬剤削除と回答を頂いた。			その他 医療機関	薬歴等
28	キュバール100エアゾール		小児だがキュバール100エアゾールが処方され、吸入回数が1日2、3回となっていた。疑義照会の結果、キュバール100エアゾールのままで吸入回数は2回となった。			知識が不足していた	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
29	クラビット錠	クラビット錠500mg	クラビット錠（100mg）の処方が1錠／分1であった為、疑義照会にて確認したところ、クラビット錠500mgに訂正するように医師より指示があった。			医薬品	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
30	クラビット点眼液0.5％		患者本人が処方箋を持って来局した。投薬中、めいぼの症状は左眼であることがわかった。病院へ疑義照会して、クラビット点眼液0.5％、タリビッド眼軟膏0.3％各右眼→左眼に訂正となった。	投薬中、どちらの目か確認することでわかった。	これからも、毎回確認しながら投薬しようと思う。	その他 病院のミス	患者の症状等
31	グリベック錠100mg		グリベックが7日分処方されていたが、疑義照会を行い、14日分に変更となった。			その他 店舗問題なし	その他
32	クレストール錠2.5mg	ゼチーア錠10mg	リバロ錠2mg服用中の患者さんのコレステロール値が改善されないので、医師が併用薬剤としてゼチーア錠10mgを処方しようとしたが、勘違いでクレストール錠2.5mgをオーダリングしてしまった。処方箋の内容を見て同じスタチン系の薬剤の重複に気づき疑義照会したところ、ゼチーア錠10mgへ訂正になった。	医師の勘違いによるものではなかったかと、思われる。		その他 医師の勘違い	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
33	ゲシン錠25mg		28日分の処方箋だったが、1種類のみ8日分で処方されていた。	処方箋発行時にレセコンへの入力ミス	ダブルチェック等	記録などに不備があった その他 うっかり コンピュータシステム 教育・訓練	処方箋の書き方等（誤記を含む）
34	ケナコルトーAG軟膏	ケナログ口腔用軟膏0.1％	皮膚科からケナコルトAG軟膏（口腔に使用）として処方された。添付文書、メーカーに確認し、口腔は適応外であるため疑義照会。ケナログに変更となった。	医院側の処方箋入力時の確認不足によると考えられる。	使用部位まで適切に確認する。	医薬品	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
35	ケンタン錠60mg		ケンタン　1×屯　3錠　5回分を鑑査時に疑義照会せず、投薬時に気づき疑義照会を行った。疑義照会後1錠×5回分へ変更となった。			確認を怠った	処方箋の書き方等（誤記を含む）
36	ザイロリック錠100		以前よりザイロリック錠100mg1錠を服用していた（薬歴にも記載、確認していた）が、本人は他院受診の際、そのことを伝えていなかった。そのため、ザイロリック錠100mg2錠の処方せんが発行された。疑義照会を行い、削除になった。			その他 情報収集	薬歴等
37	ジェニナック錠200mg		ジェニナック200mg1日1回のところを1日2回と記載された処方箋がきた。照会後1日1回朝食後に変更となった。	処方医院側の入力ミス。	抗生物質等、1日1回の処方も近頃多い。その辺の用法の確認もしっかりする。	記録などに不備があった その他 医院側の確認不足	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
38	ジェニナック錠200mg		ジェニナック錠200mg1錠昼食後の処方に対し、常用量は2錠である旨を疑義照会し、2錠に増量となった。	たまにしか出ないお薬なので、用量の間違い。	添付文書を医師に持って行った。	確認を怠った 判断を誤った 知識が不足していた	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
39	ジフルカンカプセル100mg		フルダラ服用の患者において、通常はフルダラ服用後、ジフルカンが処方されていた。その日はジフルカンが処方されていなかったため、当事者が患者にジフルカンが処方されていないことを確認したところ、処方箋記載漏れであることが分かった。疑義照会にて医師に確認したところ、ジフルカンが処方追加となった。			その他 薬剤の処方箋への記載漏れ	薬歴等
40	スターシス錠90mg		スターシスの用法が食直前にもかかわらず　食後で処方が出ており一包化して渡す寸前に気づき疑義照会を行い訂正をし作り直した	医師、薬剤師とも知識の不十分	学習するしかない。	確認を怠った 知識が不足していた 勤務状況が繁忙だった 施設・設備 教育・訓練	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
41	スターシス錠90mg		通常、食直前服用されるスターシス錠が食後服用の指示になっていた。			その他 病院側の入力ミス	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
42	セイブル錠25mg	メルビン錠250mg	ボグリボースODフィルム0.2「QQ」服用中にセイブル錠25mgが追加された。どちらもαグルコシダーゼ阻害で作用が重複する薬剤であった。医師に確認したところボグリボースを処方していたことを忘れていたとのこと。セイブルからメルビン錠に変更になった。			その他 病院側の確認ミス	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
43	セデスG	SG顆粒	販売中止されているセデスGが処方された。代替品のSG顆粒に処方変更となった。		販売中止品なので健康被害は出ないが、販売再開の見込みがない薬剤は薬価基準から削除してはどうか（代替品があるため）。薬価基準に載っているため、レセコンのデータとしても有効にしなければならず、有効だから処方可と判断されても無理はない。	その他 薬価基準の問題	その他
44	セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg「サワイ」	レボフロキサシン錠100mg「YD」	投薬中に、セフカペンピボキシル塩酸塩処方のところ、他の医療機関から先発医薬品のフロモックス錠が処方されているということがわかった。処方医に疑義照会したところ、セフカペンピボキシル塩酸塩がレボフロキサシン錠「YD」に薬剤変更となった。服用中だったフロモックスは中止するよう処方医から指示があった。	患者が服用中の薬を処方医に伝えていなかった。お薬手帳を持っていなかった。	薬情をいつも持参して受診時には医療機関にみせることを伝えた。	連携ができていなかった 知識が不足していた 患者側 教育・訓練	薬歴等
45	セレコックス錠200mg	セレコックス錠100mg	リウマチ患者ではないにも係わらずセレコックス錠200mgを調剤（疑義照会することなく処方せん通りに調剤）	ソレトン錠80mgからセレコックス錠200mgにNSAIDsに処方変更があった。担当薬剤師は、痛みの増強による変更を患者から情報収集済み。処方せん通りに調剤を完結した。19日後の今回、別の薬剤師が同一処方に対し、病名（リウマチ以外）と規格（200mg）が適応外と判断、疑義照会を実施。医師との協議の結果セレコックス錠100mgに変更となる。1回目の薬剤師は調剤経験9ヶ月（服薬指導5ヶ月）のためセレコックス錠200mgの適応症を十分把握していなかった。また管理薬剤師は、特殊薬剤の教育を実施していなかった。	1.セレコックス錠200mgのような特殊薬剤並びに新規採用薬剤については、特徴等について教育・伝達を実施する。2.レセコンの薬局内名称を「200mg：セレコックス錠」→「200mg：セレコックス錠（リウマチ）」に変更することで注意を促す。3.セレコックス錠200mgの箱に「リウマチ患者限定」のカードを付ける。	確認を怠った 知識が不足していた 教育・訓練	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
46	セレベント50ディスカス		セレベント50ディスカスの処方において、疑義照会を行い、1日1回、1回2吸入のところ、1日2回、1回1吸入に用法変更となった。			確認を怠った	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
47	タナトリル錠5		処方箋ファックスにより調剤開始。循環器内科と代謝内科の2科からの処方箋であった。循環器内科で、既にカプトリル処方があったが、追加で代謝内科より、同じACE阻害剤のタナトリルが処方されたので、代謝内科の医師に照会し、タナトリル削除となった。	医師の併用薬の確認不足。	医師は、他科での処方薬を確認せずに、処方する場合も多い。薬剤師の、薬歴や応対時の併用薬チェックを徹底する。受診時に、必ずお薬手帳を持参し、担当医師にチェックしてもらうように指導する。	その他 医師の確認不足	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
48	タミフルドライシロップ3％		タミフルドライシロップ1.16gが5gへ変更となった。			その他 店舗問題なし	その他
49	タリビッド眼軟膏0.3％		患者希望の薬が抜けていた。処方ミスだった。			連携ができていなかった 知識が不足していた コンピュータシステム 教育・訓練	患者の申し出
50	タンナルビン「ホエイ」	ロペミンカプセル1mg	患者コメントに「牛乳アレルギーあり」の患者であった。処方にタンナルビンがあったため、疑義照会をしたところ、ロペミンカプセル1mgに変更となった。			その他 規定どおり対応できた 医薬品	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
51	チモプトールXE点眼液0.5％	チモプトール点眼液0.5％	チモプトール点眼液0.5％のところ、チモプトールXE点眼液0.5％で処方されていた。			連携ができていなかった 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム 教育・訓練	その他
52	チモプトールXE点眼液0.5％		緑内障治療中で高眼圧治療薬を多剤併用中の患者が久しぶりに来局した。かかりつけの眼科医に紹介された病院で緑内障手術を受け、退院後に術後フォローの処方せん(右眼への術後処方と左眼への緑内障処方が混在)を持参した。術後処方の点眼薬の用法指示の中でチモプトールXE0.5％の用法に疑義がある事を、処方箋、薬歴、患者持参のお薬手帳の情報から判断した。疑義照会を行い、下記の通り、チモプトールXE0.5％の用法が「右眼」から「左眼」に変更となった。変更前）リンデロン0.1％ 右眼4回クラビット点眼 右眼4回ブロナック点眼 右眼2回チモプトールXE0.5％ 右眼朝1回トラバタンズ点眼 左眼夜1回変更後）リンデロン0.1％ 右眼4回クラビット点眼 右眼4回ブロナック点眼 右眼2回チモプトールXE0.5％ 左眼朝1回トラバタンズ点眼 左眼夜1回			その他 入力ミス	薬歴等
53	ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用）		ツムラ抑肝散エキス顆粒が、7.5g／分2（朝、夕）で処方されていたため、疑義照会を行い、5g／分2（朝、夕）に変更した。			その他 処方せん記載ミス	処方箋の書き方等（誤記を含む）
54	デパケン錠200	デパケンR錠200	患者が内科の処方箋を持って来局した。薬歴を確認し、いつもはデパケンR錠200mgのところデパケン錠200mgで処方されていたため疑義照会し、変更となった。	処方変更時は薬物治療の経過を考えて確認する。	コンピュータシステム 医薬品	薬歴等
55	トプシムクリーム0.05％	アンテベートクリーム0.05％	投薬時に患者より、「医師が薬を変えると言っていたが、変わっていないようだ」との訴えがあった。病院に確認したところ、トプシムクリーム0.05％がアンテベートクリーム0.05％に変更となった。			その他 病院側の入力ミス	患者の申し出
56	トラメラス点眼液0.5％	トラメラスPF点眼液0.5％	処方せんを発行した医療機関において、トラメラスPF点眼液0.5％に採用品が変更していたにもかかわらず、トラメラス点眼液0.5％で処方されていた。			連携ができていなかった 知識が不足していた コンピュータシステム 教育・訓練	その他
57	トラメラス点眼液0.5％	トラメラスPF点眼液0.5％	採用薬がトラメラス点眼液0.5％から防腐剤無添加のトラメラスPF点眼液0.5％に変更になっていたが、変更前のトラメラス点眼液0.5％で処方されていた。			連携ができていなかった 知識が不足していた コンピュータシステム 教育・訓練	その他
58	ナウゼリンドライシロップ1％		体重16kgの患者に対して、ナウゼリンドライシロップ1％が0.6g／分3で処方された。少なすぎると考え、医師に疑義照会を行ったところ、1.6gの間違いであった。			その他 病院側の入力ミス	年齢・体重換算の結果
59	ニフラン点眼液0.1％ ヒアレイン点眼液0.1％		ニフラン点眼液3本→6本、ヒアレイン点眼液3本→6本にそれぞれ変更となった。			その他 用量変更	薬歴等
60	ニューロタン錠50mg		内科にて定期の薬、オルメテック20mgあり。 腎臓移植後の定期検診で、一年一回受診。泌尿科医師よりたんぱく尿ありでニューロタン50mg処方。 疑義照会で内科の薬を把握していなかったとの事でニューロタン削除。		患者さんは前回一年前の泌尿科受診時にお薬を見せていたので、知っていると思っていた。 新しい薬が出たり、久しぶりに他の科にかかったりするときにはお薬手帳をしっかりと医師に見せる様に提案。	確認を怠った 記録などに不備があった その他 医師の他科の薬の把握不足 その他 お薬手帳の活用不足	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
61	ノイロトロピン錠4単位		整形外科からノイロトロピン錠4単位4錠／分2の処方があり、「これからは、整形外科から薬をもらうこととなった」と患者本人より聞いていた。翌日に内科からノイロトロピン錠4単位の処方があったため、病院に連絡したところ、内科からの処方は薬剤削除となった。			その他 規定どおり対応できた 医薬品	薬歴等
62	バイアスピリン錠100mg		胃カメラの為、休薬中だったバイアスピリン錠の印刷漏れという、処方箋の印刷ミスがあった。複数の薬剤が処方された処方箋において、最上段の印刷がされていなかった。薬歴からの情報と患者のコメント、処方欄に通常印字される剤数を示す数字が1剤目のみ印字されていないという、処方箋の不審な状況を鑑み、処方医に疑義照会をしたところ、バイアスピリン錠の処方再開であることを確認した。			コンピュータシステム その他 印刷用プリンター	その他
63	パラクロジン錠100mg	プレタール錠50mg	パラクロジン錠100mg2錠／分2、49日分の処方があり、家族に渡す際、当該薬を初めて服用することがわかった。パラクロジン錠100mgは、投与初期2か月は2週間に1度の血液検査が必要であり、処方も2週間とあるが、家族は血液検査のことを聞いていないとのことであった。疑義照会を行い、プレタール錠50mgに変更となった。			その他 規定どおり対応できた 医薬品	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
64	バルトレックス錠500		バルトレックス錠500mg　2錠　1日2回の処方箋。患者さんに話を聞いてみると、左太ももの辺りに帯状疱疹。 ○単純疱疹において通常、成人にはバラシクロビルとして1回500mgを1日2回経口投与する。 ○帯状疱疹において通常、成人にはバラシクロビルとして1回1000mgを1日3回経口投与する。バルトレックス錠500mg　6錠　1日3回毎食後に変更となった。	たまにしか出ない薬なので、処方の用量を誤った。	添付文書を医師にお渡しした。	判断を誤った 技術・手技が未熟だった	患者の症状等
65	ピーマーゲン散ショーワ		処方箋にピーマーゲン散ショーワ7.5g／分3と記入あり、疑義照会をしたところ4.5g／分3の間違いであった。			その他 規定どおり対応できた 医薬品	処方箋の書き方等（誤記を含む）
66	ヒューマリンR注カート	ヒューマリンR注キット	通常、ヒューマリンR注キット処方の患者。クリニックの処方が普段と異なりカートで処方。疑義照会を行い、患者様にはいつも使用しているキットを調剤。コンピューターシステム使用による処方医の選択ミスも考えられる。			確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム 医薬品	薬歴等
67	フェロミア錠50mg	インクレミンシロップ5％	鉄の錠剤で胃痛を起こしたことがあるため、シロップにしたいと申し出があった。疑義照会により、フェロミア錠50mgからインクレミンシロップ5％へ変更になった。			その他 患者希望	患者の申し出
68	フォリアミン錠		リウマトレックスを週に三回服用している患者から、副作用防止の目的でフォリアミン錠5mg2錠、毎日服用の指示がされた処方せんを受け取った。	フォリアミンとリウマトレックスは一緒に服用するとリウマトレックスの吸収が妨げられるが、フォリアミンはリウマトレックス投与後12時間から24時間開けての投与だと効果に影響はない。しかし、今回の処方ではリウマトレックスの効果が減弱する可能性があることから、疑義照会を行った。医師はフォリアミンの常用量は1日5mgから20mgを2、3回分服連日服用であり、その通りに指示を行ったとの事だったが、リウマトレックスの効果減弱するのであれば、フォリアミンは週一回の服用でも良い、との事から、リウマトレックスの最終投与日から一日開けて服用するように処方変更となった。	薬の情報をしっかりと常に仕入れて勉強をしておく。疑義照会をしっかりと行う。	知識が不足していた	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
69	ブロプレス錠4		転院前の処方から、ブロプレス錠4が抜けていたため、疑義照会を行い、ブロプレス錠4が薬剤追加された。			その他 店舗問題なし	薬歴等
70	ブロプレス錠4	カソデックス錠80mg	下○さん（男性）がもってこられた処方せんが、下△さん（女性）の処方せんだった。一緒に提出されたお薬手帳は下○さんのものだったため、確認したところ、違う方の処方せんを持ってきていることが判明した。病院にて、患者間違いをして処方せんを交付したものらしい。	名字が同じ「下」から始まり類似していた。また年齢も近かったためではないか。診察そのものは本人がされるが、受付や処方せん交付、薬局への来局は本人とは限らず、ご家族であることも多いため性別だけでは判断できない。	薬局においては、今回のようにお薬手帳や保険証などで、必ず処方せんと確認する。病院における改善策は不明だが、このような事例があったことは、病院側へ連絡した。	確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 患者側 教育・訓練 ルールの不備	その他
71	ブロプレス錠8		いつもの処方では、ブロプレス4mg　今回8mgに変更になったのか、患者さんに確認しても聞いていない。照会後いつもの4mgに戻る。	処方医院側の確認不足。	薬局では、薬歴での確認、おかしい時は、患者さんに確認、照会も直接医師に問い合わせるようする。とにかく処方医側の受付事務の態度が、疑義照会しても　何がおかしいか？医師に取り繋いでくれなかったり、とにかく薬の事を何も解ってない事、平気でトンデモナイ処方入力をすることが多い。入力も新人の事務員がしたりして、問い合わせをしても話が通じない。改善してもらうよう要望しても良くならない。大変な事故が起きないかいつもハラハラして薬局の業務を行っている。行政からの厳しい指導を望みたい。	確認を怠った 知識が不足していた 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム 教育・訓練	薬歴等
72	ブロプレス錠8 ノルバスク錠5mg		いつもノルバスクとブロプレスをお渡ししている方だが、ノルバスク錠5mg、ブロプレス錠8が処方せんに記載されていなかった。患者本人に確認したところ、医師から特に話はなかったとのことだった。疑義照会を行い、薬剤追加になった。			その他 問題なし	薬歴等
73	ペリアクチン散1％		小児科の患者にペリアクチン散1％が処方されていたが、1日量が成分量で0.07mgであった。処方内容を入力中に入力者が不審に思い、薬剤師へ確認をした。投与量が過少と判断されたため、医師に疑義照会を行った。1日量が成分量で0.7mgへ変更となった。			確認を怠った	年齢・体重換算の結果
74	ヘルミチンS坐剤		ヘルミチン坐剤は、1か月に20日間、週5日の制限があり、かつ精神神経系に副作用の可能性がある薬だが、1日2回28日分毎日使用の処方が出た。疑義照会を行い、1日2回（5日／週）20日分となった。未然に防ぐことが出来た。			その他 規定どおり対応できた 医薬品	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
75	ホクナリンテープ2mg	オメプラール錠20	患者から、必要ではないホクナリンテープ2mgが処方されており、必要であるオメプラール錠20が処方されていないと申し出があった。疑義照会を行い、オメプラール錠20が薬剤追加となり、ホクナリンテープ2mgが薬剤削除となった。			確認を怠った	患者の申し出
76	ボルタレンサポ25mg	ボルタレン錠25mg	ボルタレンサポ25mg1個、ムコスタ錠100mg1錠　痛むとき10回分の処方であった。　外用と内服が同じ用法で処方されており、患者本人はとくに先生から聞いてないとのことより、疑義照会をした。ボルタレンサポ25mgからボルタレン錠25mgへ変更となった。			確認を怠った	処方箋の書き方等（誤記を含む）
77	マイスリー錠10mg		マイスリー錠10mg1錠　不眠時　56回分処方だったため、疑義照会を行い、30回分へ変更した。			その他 処方回数変更	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
78	ムコサールドライシロップ1.5％		3歳の子にムコサールドライシロップ1.5％が0.06g（1日量・製剤量）として処方されているのに事務員が気づき、薬剤師が量が少ないと判断した。疑義照会を行い、0.9gに変更となった。			その他 店舗に問題なし	年齢・体重換算の結果
79	ムコスタ錠100		形成外科より痛み止め、化膿止めと共に、ムコスタ錠100mgの処方があった。別の医療機関において、ムコスタ錠100mgを含む定期処方を服用中だった。医師に疑義照会を行い、形成外科のムコスタ錠100mgが処方中止となった。重複投与を未然に防ぐことが出来た。		医師の問診時に、お薬手帳を確認する。	記録などに不備があった 連携ができていなかった 勤務状況が繁忙だった その他 複数医療機関受診による重複投与	薬歴等
80	ムコダイン細粒50％		ムコダイン細粒0.09g分3で処方された。体重換算し、量が少ないと考えたため、疑義照会を行った。0.09gから0.9gへ分量変更となった。			その他 問題なし	年齢・体重換算の結果
81	ムコダイン細粒50％ ムコサールドライシロップ ペリアクチン散1％		（1）ペリアクチン散0.4g、ムコダイン細粒1.5g、ムコサールドライシロップ1.5g、ホクナリンドライシロップ1.5g　14日分（2）ムコダイン細粒1g、ムコサールドライシロップ1g、ぺリアクチン散0、4g　5日分（1）と（2）が同時に処方されていたので疑義照会を行い、（2）の処方が削除となった。			その他 問題なし	処方箋の書き方等（誤記を含む）
82	メイアクトMS錠100mg		透析患者にメイアクトが処方されたが、通常用量での処方だった。通常、透析患者には1日1回100mgが標準のため疑義照会を行い、処方変更となった。		投薬ガイドブック等、各種資料の活用、確認。	確認を怠った 知識が不足していた 施設・設備 教育・訓練	薬歴等
83	メイアクトMS錠100mg	クラビット錠	膀胱炎再発で診察、処方箋が発行された。以前に診察の際、メイアクトが処方され、薬疹がありクラビットへ変更した経緯があった。薬疹歴を見落としてメイアクトが再度、処方された為、疑義照会を行い、クラビットに変更となった。	メイアクトを処方した医師とクラビットに変更した医師が異なる為、記載法などの違いで見落としたと思われる。	共通の記載事項を設けるなど、情報をきちんと共有し、活用できる環境を再設定する。	その他 患者の薬疹歴を見落としていた	薬歴等
84	メバン錠5	バナン錠100mg	処方箋を受け付けた段階で、風邪の処方内容の中に高脂血症用薬が書かれていたので、医薬品名がメバンであり、力価の記載もなく、ひょっとしたらバナン錠ではないかと思い、疑義照会してみたところ、抗生物質であるバナン錠の間違いであった。	医師の手書き処方で、医師の思い込みのミス。思い違いし易い薬品名、規格もれもあり、処方箋発行時点でのチェックもされないとのこと。	コンピューターシステムの導入。チェックが働く院内手順の見直し。医師はコンピューター導入が無理なら、規格までを薬品名として覚えるべき。	勤務状況が繁忙だった コンピュータシステム 医薬品 仕組み ルールの不備	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
85	メリスロン錠6mg		メリスロン錠6mg1日3錠のところ1日6錠の処方で入力されていた。照会後3錠に変更になる。	処方医院の入力、確認、ミス。	処方箋は疑ってかかるよう、常に注意する。	確認を怠った	薬歴等
86	ユニプロン坐剤100	アンヒバ坐剤小児用200mg	当該患者に小児用バクシダールとユニプロン坐薬が同時処方され、当薬局でのバクシダールの処方が初めてだった為、何の気なしに添付文書を見ていたら、併用禁忌であることが分かったので、疑義照会後、アンヒバ坐薬に処方変更となった。			知識が不足していた	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
87	ユリーフ錠4mg	ユリノーム錠50mg	処方箋にユリーフ（4）処方あり。患者さんが女性のため、適応外なので念のためにDrに確認すると処方はユリノーム（50）だった。Drはカルテにユリノーム（50）と記載をしていたが、処方入力時に間違ったものと思われる。	処方医院側が混雑していたのか？ハッキリわかりません。	薬局側にも言えることだが、処方箋入力、鑑査はダブルチェックなどを含む確認を徹底していくようにする。	記録などに不備があった その他 確認不足	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
88	ラシックス錠20mg リーバクト顆粒 モニラック原末 ラックビーR		前回の処方で処方日数の調整が行われたが、今回も前回の処方日数のままで処方されていた。次回の受診予約日を考慮して疑義照会を行い、処方日数が全て28日分に変更となった。			その他 店舗問題なし	薬歴等
89	ランタス注ソロスター	ノボリンN注フレックスペン	患者の薬歴から、継続的にランタス注ソロスターを使っていると判断されたが、処方箋がノボリンN注フレックスペンで記載されていた。患者本人も変更の話は聞いてないとのことだったため、病院に疑義照会をしたところ、正しくはランタス注ソロスターであった。処方箋、カルテは、ノボリンN注フレックスペンであった。			その他 規定どおり対応できた 医薬品	薬歴等
90	リウマトレックスカプセル2mg		リウマトレックスカプセル2mg　3カプセル（＊8時・20時　翌日8時・20時　＊土曜日・日曜日　1日2回　8時・20時　8日分）との処方があり、土・日曜日で計4回服用するかのような処方せんの記載だったため、疑義照会を行い、リウマトレックスカプセル2mg　3カプセル（1日2回　8時・20時　土曜日　4日分　1日1回　8時　日曜日　4日分）と用法を変更した。			確認を怠った	処方箋の書き方等（誤記を含む）
91	リピトール錠5mg	リピトール錠10mg	退院して2度目の外来処方受付時に入院中の処方を確認したところ、リピトール10mg1錠を服用していたことを確認した。退院後の外来処方箋はリピトール5mg1錠で処方されていた。	忙しくて確認せず、2度目の来局での確認となった。	退院して初外来の時点で、薬局も入院中の処方内容を確認すべき。	確認を怠った 連携ができていなかった 勤務状況が繁忙だった 仕組み	薬歴等
92	リレンザ		リレンザ1回2ブリスターを1回1ブリスターと処方箋に記載されていた。鑑査段階で気付き照会した。	処方箋発行医院側の確認ミス。	処方箋発行医側の問題。	確認を怠った	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
93	リンデロン点眼・点耳・点鼻液0.1％		患者本人が処方箋を持って来局した。前回リンデロン点眼点耳点鼻0.1％の用法は1日4回だった。今回1日3回になっていた。用法が違うので患者に確認すると1日2回と聞いていた。疑義照会し、処方箋1日3回→1日2回に訂正となった。	処方箋の内容が異なっていたのを、患者本人に聞いて発覚	変更内容は、本人とよく話して確認	その他 病院のミス	薬歴等
94	リン酸コデイン散1％「三共」		リン酸コデイン散1％「三共」3g／分3と処方されていたが、疑義照会を行い、「1回1gを咳がひどい時に服用」と用法変更になった。			その他 店舗問題なし	その他
95	ロキソニン錠	ボルタレン錠25mg	投薬中に「ロキソニン錠で尿が出難くなる」と申し出があったため、処方されていたロキソニン錠について疑義照会を行い、ボルタレン錠25mgに変更となった。			その他 十分対応できた 医薬品	患者の申し出
96	ロキソニン錠 ムコスタ錠100		ロキソニン、ムコスタが2錠分3で処方箋に記載されていたため、疑義照会をしたところ、2錠分2に変更になった。			確認を怠った	処方箋の書き方等（誤記を含む）
97	ロキソニン錠 ムコスタ錠100	メジコン錠15mg ダーゼン5mg錠	「去年もらったことのある風邪の薬が欲しい」と患者から医師へ申し出たところ、ロキソニン1錠、ムコスタ1錠　発熱時または痛む時20日分、と処方された。投薬時、患者より「欲しいのはこれではない」と申し出があった。疑義照会を行い、メジコン3錠、ダーゼン錠5mg3錠／分3、7日分に処方変更となった。	医師の勘違いによる処方ミス。		その他 処方ミス	患者の申し出
98	ロキソニン錠 ムコスタ錠100		ロキソニン錠とムコスタ錠100の処方漏れがあった。疑義照会を行い、14日分処方追加となった。			その他 店舗問題なし	その他
99	ロキソニン錠60mg		ロキソニン錠60mgの処方がないと患者様から申し出あり、疑義照会により薬剤追加した。			確認を怠った	患者の申し出
100	ロヒプノール錠1		病院側の予約の都合と思われるが、処方日数30日分を限度としているロヒプノール錠1が35日分で処方されていた。疑義照会を行ったところ、30日分に変更となった。			その他 病院側の判断ミス	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
101	ワーファリン錠1mg		ワーファリン錠1mgの投与量について、1日目のみ8mg、2日目以降は2mg投与との医師の意図であったことが、疑義照会後に判明した。疑義照会前の処方では、2日目以降も8mg投与で継続することとなっていた。	電子カルテの入力ミス。	疑義照会により訂正。	その他 しっかり分量確認をしたため未然に防ぐことができた コンピュータシステム 教育・訓練	その他
102	ワーファリン錠5mg		専門病院退院後初めての受診で（入院前5mg0.5錠→退院後）5mg1錠＋1mg2錠が処方される。急な増量に当たるため照会するも、前の病院の処方を引き継いだのでそのままで良いと受付を通じて回答があった。一度は調剤しようとするも、他の薬剤師が5mgと0.5mgの読み違えでは無いか？と疑問に思い、今度は直接医師に問い合わせた所、入院先の都合で5mg0.5錠を0.5mg1錠と1mg2錠で対応していた事が判明した。	1）問い合わせをしたので（疑問に思っても）納得してしまった。2）医師に直接問い合わせるルールを徹底しなかった。	受付を通じた疑義照会は極力避ける。お薬手帳の記帳を徹底させる。 ※入院先、受入先双方に薬剤情報がきちんと伝達されていなかった。（入院中に処方された薬を持って退院したため情報提供書にその内容が記載されておらず、患者が持っている薬情だけが頼りとなってしまった）	判断を誤った その他 疑義照会をしたと言う思い込み コンピュータシステム	薬歴等
103	ワンアルファ錠0.5		ワンアルファ0.5μgを5μgと記載されていた。	処方箋発行医側の確認ミス。		記録などに不備があった	処方箋の書き方等（誤記を含む）
104	PL配合顆粒		緑内障治療中の患者にPL配合顆粒が処方された。疑義照会により、当該処方薬が削除となった。	投薬時まで当該処方の確認がされないまま調剤、鑑査を行ったことで、危うく患者にそのままの薬を渡すところであった。禁忌の薬剤に対する確認が不十分であった。薬歴や患者プロフィールの確認を怠っていた。	追加の薬などがあった場合は薬歴の確認、患者プロフィールの確認をしっかり行い、服用に対して問題のない薬であるとしっかり確認した上で薬剤交付にあたる。	連携ができていなかった 技術・手技が未熟だった 教育・訓練	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
105	PL顆粒		前立腺肥大の患者にPL顆粒が処方されていたため、疑義照会を行い、PL顆粒が薬剤削除となった。			その他 店舗問題なし	薬の特性等（併用禁忌、服用方法、対象患者、同類薬など）
106	PL顆粒		以前にペレックス顆粒にて肝機能数値上昇の副作用があり、服用禁忌になっていた。今回、成分がほぼ等しいPL顆粒の処方があり、確認のために処方医へ疑義照会をしたところ、薬剤削除になった。			その他 規定どおり対応できた 医薬品	薬歴等
107	SG顆粒		今回、SG顆粒1g分2、14日分の処方だった。以前、頓服で1g10回分の処方があったために、「1回量が減ったのかどうか」を患者に確認したが「聞いてない」とのことだった。疑義照会を行い、2g分2に変更となった。			その他 勘違い	薬歴等