製造販売業者等により既に対策がとられているもの、もしくは対策を既に検討中の事例
| No. | 処方された 医薬品 |
間違えた 医薬品 |
事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 | 調査結果 |
| 1 | ノボラピッド注300フレックスペン | ノボラピッド30ミックス注フレックスペン | ノボラピット注300フレックスペン処方のところノボラピット注30ミックス注フレックスペンをだしてしまう。 | 混雑時に急いでしまい確認不足のままだしてしまった。 | 混雑時でも急がず確認 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
インスリン製剤の販売名については、平成20年3月31日付薬食審査発第0331001号・薬食安発第0331001号連名通知「インスリン製剤販売名命名の取扱いについて」により、命名方法を規定しており、本製造販売業者は上記通知を踏まえ「ノボラピッド注300フレックスペン」を「ノボラピッド注フレックスペン」に変更しているところ。 |