ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例（規格・剤形間違い）
| No. | 処方された 医薬品 |
間違えた 医薬品 |
事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 |
| 【規格間違い】 | ||||||
| 1 | アーチスト錠10mg | アーチスト錠2.5mg | 規格の間違いをした。 | 確認を怠った | ||
| 2 | アーチスト錠20mg | アーチスト錠10mg | アーチスト20mgのところを10mgで調剤した。 | 確認不足。 | 確認を怠った | |
| 3 | アクトス錠15 | アクトス錠30 | アクトス15mgを30mgで調剤した。 | 処方箋を最後までよく読んで規格を確認する。特に糖尿病薬は注意して意識づけをする。 | 確認を怠った | |
| 4 | アクトス錠30 | アクトス錠15 | アクトス30mgをアクトス15mgで調剤した。 | 30mgはほとんどでないので、規格違いを把握していなかった可能性がある。 | 知識が不足していた | |
| 5 | アダラートCR錠20mg | アダラートCR錠40mg | 一包化の患者であり、従来、アダラートCR40mgが処方されていたが、今回の処方から20mgに変更となった。気づかずにアダラートCR40mgのままで調剤してしまい、投薬時にご本人から指摘を受けた。 | 一包化のため、予製品があり、アダラートCR40mgのままで調剤してしまった。 | 処方箋チェックを徹底する。 | 確認を怠った |
| 6 | アダラートCR錠40mg | アダラートCR錠20mg | アダラートCR錠40mgのところ、アダラートCR錠20mgで調剤した。 | 「40mg」の規格があるのは知っていたが、ほとんど出ることがなかったため、「20mg」と思い込んだ。 | 薬歴に「アダラートCR（40）」と書いた。あまり出なくても、複数の規格があることを意識する。 | 確認を怠った |
| 7 | アダラートカプセル5mg | アダラートカプセル10mg | 思い込みで調剤してしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 8 | アドエア500ディスカス | アドエア250ディスカス | アドエア500ディスカスをアドエア250ディスカスで調剤してしまった。 | 注意力が散漫であった。 | 集中して調剤する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 教育・訓練 |
| 9 | アドナ錠10mg | アドナ錠30mg | アドナ錠10mgで処方のところ、アドナ錠30mgで調剤してしまった。 | アドナ錠30mgがよく出ているので、思い込みで調剤してしまった。アドナ錠10mgがあるという意識が少なかった。 | 規格も声だし確認する。 | 確認を怠った |
| 10 | アドフィードパップ80mg | アドフィードパップ40mg | アドフィードパップ80mg処方のところ、アドフィードパップ40mgを調剤した。 | 当薬局ではアドフィードパップ40mgの処方が多いため、思い込みがあった。 | 確認を怠った | |
| 11 | アドフィードパップ80mg | アドフィードパップ40mg | 規格の確認不足だった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 12 | アドフィードパップ80mg | アドフィードパップ40mg | 処方箋の確認不足だった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 13 | アムロジピンOD錠2.5mg「トーワ」 | アムロジピンOD錠5mg「トーワ」 | ジェネリック希望があり、事務的なやり取りに気を取られ、規格を取り違えた。 | 事務手続き、調剤をすべて一人で行ったため。 | 事務手続き、調剤、変更後の鑑査の担当を分担する。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった 医薬品 仕組み |
| 14 | アムロジン錠2.5mg | アムロジン錠5mg | アムロジン2.5mgのところ、誤って5mgを調剤した。 | 声だし、指差し確認の徹底。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 15 | アムロジン錠5mg | アムロジン錠2.5mg | アムロジン錠5mgをアムロジン2.5mgと間違う。鑑査段階で発見。 | 注意力が掛けている。 | 処方箋をもう一度しっかり読むよう指導する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
| 16 | アモキサンカプセル25mg | アモキサンカプセル10mg | 【事例の内容】 ピッキングの薬剤師と投薬の薬剤師がそれぞれ別だったにもかかわらず、薬情と薬を確認していたはずが、きちんと出来ていなかった |
再度、鑑査の実施を再確認し、鑑査システムの導入も検討している | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 17 | アモバン錠10 | アモバン錠7.5 | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 18 | アルファロールカプセル0.5μg | アルファロールカプセル0.25μg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 19 | アレグラ錠30mg | アレグラ錠60mg | 子供の薬を親が取りに来られた。アレグラ錠のみ小児用量と量が少なく、他の薬は成人量だったので、注意不足、思い込みにより、アレグラ錠30mgをアレグラ錠60mgとして調剤してしまった。本人が、服用時に剤形が違うことに気が付き、家族の方から連絡があった。 | 当薬局ではアレグラ錠60mgの処方が大半をしめ、アレグラ錠30mgはあまり処方されないため、思い込み、勘違い、注意不足が重なった。 | 処方箋の年齢確認、処方後の鑑査を徹底する。薬棚の「他含量あり」シールの確認を行う。 | 確認を怠った その他 注意力の不足 |
| 20 | アレグラ錠30mg | アレグラ錠60mg | アレグラ30mgのところアレグラ60mgを調剤。監査時に気づいた。 | 通常アレグラ60mgの処方が多い。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 21 | アレグラ錠30mg | アレグラ錠60mg | アレグラ30mgを間違ってアレグラ60mgで調剤する。 | 処方箋の確認不足。年齢等の確認不足。 | 処方箋を読む力不足。再度アレグラについても規格が2種あり、どの年齢まで使用できるか確認する。 | 確認を怠った 知識が不足していた 医薬品 |
| 22 | アレジオン錠10 | アレジオン錠20 | 患者本人が処方箋を持って来局した。アレジオン錠10のところアレジオン錠20を調剤した。監査で間違いに気付いた。 | 調剤後の確認を怠ったため。 | 調剤後、再確認をする。 | 確認を怠った |
| 23 | アンデプレ錠25mg | アンデプレ錠50mg | 調剤者の規格違い。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 24 | イノレットR注 | イノレット30R注 | イノレットRにイノレット30Rをお渡しした。 | イノレット30Rの調剤頻度が高く、思い込みをした。鑑査・投薬者同一で疲労感。 | 患者さんとの確認をおこたらない。 | 確認を怠った 通常とは異なる身体的条件下にあった |
| 25 | エバステルOD錠5mg | エバステルOD錠10mg | 「エバステルOD錠5mg」を、間違って「エバステルOD錠10mg」を調剤してしまった。母親がすぐ気がついたが仕事が忙しくて連絡できず、4日後に連絡してきた。すぐ気がついたので飲んではなかった。 | 規格までしっかりと確認して調剤するように薬局内で申し合わせました。 | 確認を怠った | |
| 26 | エパデールS600 | エパデールS300 | エパデールS600を300に間違えた。当該患者の担当ヘルパーから入電。本日患者宅へ薬を持参する予定だが、薬の説明書の写真と現物が異なるため確認したいとの内容であった。処方せん確認により、誤調剤が発覚。 |
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確認を怠った 仕組み |
| 27 | エパデールS900 | エパデールS600 | エパデールS900で調剤すべきを、エパデールS600で調剤し、交付に至った。翌々日の在庫数確認の際、数が合っていない事により調剤ミスに気付いた。調剤履歴をとり、処方の数より類推し、ミスを起こした可能性のある処方と患者を推測し、電話で確認したところ、当該患者とその処方であった。本人は、帰宅後にミスに気づいており、残っていたエパデールS900を服用していた。近々、当薬局を訪れる予定であったが、当方よりの電話連絡がありかえって感心された。本来であれば当薬局で訪問し、陳謝の上、正規の薬剤に交換すべきであるが、本人が来てくれる事になった。 | バーコード調剤をすべきところを、この手順を怠り、調剤したのが原因の一つ。 | 1）バーコード調剤のルールの徹底。2）ルール違反をしても、なお、調剤ミスが発生しないシステムを作った。3）エパデールS600とエパデールS900の保管場所が離れていたので、あえて近くにして、力価注意の意識を高めた。エパデールS600の保管場所に、600mgと印刷された紙製の小さなノレンを保管場所上部に貼付して、600mgを取り出すときに、当該処方がエパデールS900でないことを確認するよう、環境的障壁を作成した。 | 確認を怠った その他 手順どおりに調剤しなかった |
| 28 | オイグルコン錠1.25mg | オイグルコン錠2.5mg | 処方ではオイグルコン1.25と記載されていたが、2.5mgを調剤してしまった。 | オイグルコン2.5mgと思いこんだ。忙しい時間帯だった。 | 規格が複数ある医薬品は、再度必ず規格確認するよう徹底する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
| 29 | オキシコンチン錠10mg | オキシコンチン錠5mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 30 | オブランゼ錠10 | オブランゼ錠20 | オブランゼ錠の規格を間違えた。 | 鑑査時の確認の徹底。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 仕組み |
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| 31 | オルメテック錠20mg | オルメテック錠10mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 32 | オルメテック錠20mg | オルメテック錠10mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 33 | ガスターD錠10mg | ガスターD錠20mg | 規格間違い | 確認ミス | 注意を怠らないこと | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 34 | ガスターD錠20mg | ガスターD錠10mg | ガスターD錠20mgを調剤するところを10mgで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 35 | ガスターD錠20mg | ガスターD錠10mg | ガスターD20mgをD10mgで調剤した。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
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| 36 | カルフィーナ錠0.5μg | カルフィーナ錠1.0μg | カルフィーナ錠0.5μgをお渡しするところを、カルフィーナ錠1.0μgをお渡しした。FAXで鑑査したもの、投薬時再度、鑑査をしなかった。他のことに気をとられていた。 | 確認を怠った | ||
| 37 | クアゼパム錠20mg「MNP」 | クアゼパム錠15mg「MNP」 | クアゼパム20mgで調剤するところを15mgで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 38 | クラシエ当帰芍薬散料エキス細粒（2g／包） | クラシエ当帰芍薬散料エキス細粒（3g／包） | 3g／包が当薬局の在庫品。他院より2g／包が初めて処方されたが、発注時に在庫規格である3g／包を発注した。投薬前に、発注した薬剤師と異なる薬剤師が気づき、患者様の手には間違ったものはわたらなかった。同メーカーの漢方で数種規格があると、採用数が限定される病院とは異なり、薬局ではかなりの注意が必要となる。 | 確認を怠った 医薬品 |
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| 39 | クラビット錠 | クラビット錠250mg | 患者の妻が処方箋持参し来局した。処方箋調剤するも、クラビットの規格を間違えて調剤した。鑑査時も鑑査不十分にてそのまま患者窓口へ行ってしまった。服薬指導時に薬情とつきあわせて確認して貰っていた所、薬情の写真と現物が違うことに気づき、処方箋を確認し、クラビットの規格間違いに気づいた。その場で交換し、謝罪して交付した。 | 調剤者の確認が不十分であり、まだほとんど250mg錠を触った事が無い状況であったと思われる。鑑査者は、複数の規格がある事を分かっていたが、調剤者を過信して鑑査業務が不十分のまま鑑査を終了してしまった。 | 調剤者が経験不足であることを念頭に置きながらの鑑査業務と、調剤者の経験にかかわらず確実な鑑査を実行できるよう習慣づける。 | 確認を怠った 知識が不足していた 技術・手技が未熟だった 教育・訓練 |
| 40 | クラビット錠250mg | クラビット錠 | クラビット錠250mgのところクラビット100mgで調剤。鑑査で気づいた。 | クラビット250mg錠の発売間もなかったので250mg錠があることを認識していなかった。 | 判断を誤った 知識が不足していた |
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| 41 | クラリス錠200 | クラリス錠50小児用 | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 42 | クレストール錠2.5mg | クレストール錠5mg | クレストール錠2.5mgを出す所を5mgを出してしまった。 | 思い込みによる確認ミス。 | しっかり確認。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
| 43 | コントミン糖衣錠12.5mg | コントミン糖衣錠25mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 44 | サイレース錠1mg | サイレース錠2mg | 自動分包機の入力でサイレース1mgを入力するところを2mgで入力。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 45 | サイレース錠2mg | サイレース錠1mg | 自動分包機の入力でサイレース2mgを1mgで調剤、鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 46 | サイレース錠2mg | サイレース錠1mg | 自動分包機の入力でサイレース（2）で入力するところ、サイレース（1）で調剤。鑑査で気付いた。 | 確認を怠った | ||
| 47 | ジェイゾロフト錠50mg | ジェイゾロフト錠25mg | 自動分包機の入力でジェイゾロフト50mgで調剤するところをジェイゾロフト25mgで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 48 | ジプレキサ錠10mg | ジプレキサ錠5mg | 今回、ジプレキサ錠10mgが処方されていたが、前回は5mg錠が処方されており、一包化もあったため慌ててしまった。数錠ばらした時に気が付いた。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 49 | ジプレキサ錠10mg | ジプレキサ錠5mg | 今回ジプレキサ錠10mgが処方されていたが、前回5mg錠が処方されていたために思い込みがあった。その他の処方薬も含めて一包化だったので、5mg錠をばらし始めた時に気が付いた。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 50 | ジプレキサ錠5mg | ジプレキサ錠10mg | 自動分包機の入力において、ジプレキサ5mgを調剤するところ10mgを調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 51 | スターシス錠30mg | スターシス錠90mg | 規格を取り違えた。 | 確認を怠った | ||
| 52 | スルピリド錠50mg（TYK） | スルピリド錠100mg（TYK） | 自動分包機の入力でスルピリド50mgで調剤するところをスルピリド100mgで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 53 | セイブル錠25mg | セイブル錠50mg | セイブル25mgとセイブル50mgのとり間違え。監査時に発見した。 | 通常セイブル50mgの処方の方が多い。 | 確認を怠った 通常とは異なる身体的条件下にあった |
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| 54 | セロクエル25mg錠 | セロクエル100mg錠 | 就寝前のセロクエル錠25mg、3錠のところを誤ってセロクエル錠100mg、3錠を粉砕調剤してしまった。粉砕後の鑑査もあまくなり、2日間患者様が服用する事故になった。幸い大きな体調の不具合はなく、経過を観察していただく事になった。 | 複数規格薬剤の注意札の再検討、調剤から払い出しまでの確認回数の再徹底化、ピッキング事故防止機器の採用検討。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった 仕組み |
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| 55 | タケプロンOD錠30 | タケプロンOD錠15 | タケプロンOD錠30mgが処方せんで来たところ、タケプロンOD錠15mgで調剤してしまった。 | タケプロンOD錠処方の9割以上がタケプロンOD錠15mgであるため、規格までの確認を怠ってしまった。 | 3度チェックの実施、声だし確認の実施。 | 確認を怠った |
| 56 | ディオバン錠80mg | ディオバン錠40mg | ディオバン80mgの処方のところ、40mgを調剤した。当日中に患者が気付き来局され、交換した。 | 2規格以上ある薬剤に対して再度注意することを認識する。 | 確認を怠った | |
| 57 | ディオバン錠80mg | ディオバン錠40mg | 多剤処方の一包化の調剤において、処方せん中のディオバン40mgからディオバン80mg変更を見落とし処方せんを鑑査した。調剤直前に気が付き、改めて鑑査をやり直した。 | 当事者の職務怠慢。薬歴と処方せんの確認が甘い。 | 鑑査の手順につき、安全管理手順書遵守するよう職員に再通知。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 教育・訓練 |
| 58 | ディオバン錠80mg | ディオバン錠40mg | 多剤処方の一包化の調剤において、処方せん中のディオバン80mgをディオバン40mgから変更となっている事に気付かずに処方せんを鑑査した。調剤直前に別の薬剤師が変更に気付き、改めて鑑査からやり直し調剤した。 | 当事者の職務怠慢。薬歴と処方せんの確認が甘い。 | 鑑査の手順につき、安全管理手順書遵守するよう職員に再通知。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 教育・訓練 |
| 59 | テグレトール錠100mg | テグレトール錠200mg | テグレトール錠100mgを352錠処方するところ、テグレトール錠100mgを300錠とテグレトール錠200mgを52錠で調剤した。 | 箱を見て、テグレトール錠100mgが足りないと思い、在庫してある引き出しから300錠を出して、残りの端数を取ろうとした時に、間違えてテグレトール錠200mgを取ってしまった。自己鑑査でも気づかなかった。 | 1つのことに気を取られると、他に意識が行かなくなることが多いので、自己鑑査では、一度気持ちを入れ直してやり直す。 | 確認を怠った |
| 60 | デパケンR錠100 | デパケンR錠200 | 規格違いをした。 | 確認を怠った | ||
| 61 | デパス錠1mg | デパス錠0.5mg | デパス1mgのところ0.5mgを調剤。監査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 62 | テレミンソフト坐薬2mg | テレミンソフト坐薬10mg | テレミンソフト2mgを10mgで調剤した。 | 確認を怠った | ||
| 63 | ニューロタン錠50mg | ニューロタン錠25mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 64 | ネルロレン錠「10」 | ネルロレン錠「5」 | ネルロレン10mgで調剤するところを5mgで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 65 | ネルロレン錠「5」 | ネルロレン錠「10」 | 自動分包機の入力で5mgで入力するところを10mgで入力。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 66 | ノボラピッド30ミックス注ペンフィル | ノボラピッド30ミックス注フレックスペン | ノボラピッド30ミックス注ペンフイルが処方されていたが、フレックペンを調剤。患者応対した薬剤師が気がつき、お渡しする前に正しい薬剤に交換した。 | 最近になりノボラピッド類が販売名変更となりペンフィルとつくようになった。それに伴い処方箋の様式も変更となり、今までノボラピッドのあとに文字がつく場合は、フレックスペンであるとの認識をしていたため、調剤を間違えやすくなってしまった。 | 新しい処方箋様式を再認識し、最後までペンフィルであるのかフレックスペンであるのか確認をするよう心がける。 | 確認を怠った その他 処方箋の見誤り 医薬品 |
| 67 | ノボラピッド注フレックスペン | ノボラピッド30ミックス注フレックスペン | ずっとノボラピッド300注フレックスペンが出ていたが今回、名称変更によりノボラピッド注フレックスペンを処方しなければならないところをDrが誤ってノボラピッド30ミックスフレックスペンを処方してしまった。当事者はその違いがわからず、また患者さんに確認せずにそのままノボラピッド30ミックスフレックスペンを調剤してしまった。 | メーカーの安易な名称変更、Drへの情報提供の不足が主たる原因だと思うがあってはならないミスである。メーカーにも初めに名称を付ける時によく考えて付けてほしいし、厚労省にも名称を付ける基準を厳格にし、名称変更というものが出ないようにしていただきたい。 | 職員への周知徹底。 | 判断を誤った 知識が不足していた |
| 68 | ノボリンR注フレックスペン | ノボリン30R注フレックスペン | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った | ||
| 69 | ノボリンR注フレックスペン | ノボリン30R注フレックスペン | ノボリンR注の処方を、30R を渡していた。すべて使い切ってしまったと患者より指摘あった。 | 配薬が間に合わず患者が、既に透析を終えて帰り支度も整っていたため、「薬を早く渡してほしい」と、言われて慌てて渡したためか？基本的なことを省いていた。 | 基本に忠実、処方箋との照合、冷静さをうしなわない。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 70 | ノルバスク錠2.5mg | ノルバスク錠5mg | ノルバスク錠2.5mgのところ5mgで調剤してしまった。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
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| 71 | ノルバスク錠2.5mg | ノルバスク錠5mg | 成分量の異なる薬を調剤した。 | 品名のみの確認で成分量の確認を怠った。 | 品名、成分量の確認を励行する。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 72 | ノルバスク錠5mg | ノルバスク錠2.5mg | ノルバスク錠5mg処方をノルバスク錠2.5mgで誤調剤、投薬した。患者は1、2日間にわたり、半量のノルバスクを服用されていた。心カテ検査入院中に判明した。患者の血圧に特別な上昇無く、体調は安定していた。 |
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確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 通常とは異なる心理的条件下にあった |
| 73 | パキシル錠10mg | パキシル錠20mg | パキシル錠10mgを調剤すべきところ、パキシル錠20mgを調剤し渡してしまった。 | 以前より数年にわたりパキシル20mg錠を服用していたが、今回から10mg錠に変更になっていた。調剤した薬剤師が今回も20mg錠であると思い込んでいたため、間違いに気がつかなかった。また、パキシル以外に処方変更があり、そちらに気が向いていた。 | 投薬時には、患者さんにも確認してもらう。 | 確認を怠った |
| 74 | パキシル錠20mg | パキシル錠10mg | 自動分包機の入力ミス。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 75 | パキシル錠20mg | パキシル錠10mg | パキシル20mgで調剤するところを10mgで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 76 | パキシル錠20mg | パキシル錠10mg | 前回の処方内容は夕食後にパキシル錠20mg×1錠、寝る前にパキシル錠10mg×1錠だった。今回は夕食後にパキシル錠20mg×1錠、寝る前にパキシル錠20mg×1錠に変更になった。変更に気づかずに前回と同じように寝る前にパキシル錠10mgを渡してしまった。薬剤師が薬歴を記入しているときに間違えに気づき、すぐに連絡したために服用する前に交換することができた。 | 前回と同じでDoだろうという薬剤師の思い込み。前回は夕食後と寝る前の規格が違うものなので、処方箋も別々に（分1 夕食後20mg1錠、分1 寝る前10mg1錠）記載してあった。ところが今回は規格が一緒のものなのに別々に（分1 夕食後20mg1錠、分1 寝る前20mg1錠）記載してあった。規格が同じものなので分2として記載してあれば薬剤師も気がついたと思う。（分2 夕食後と寝る前20mg2錠） | 処方箋入力は事務員が行っており、事務員は規格の変更に気づいたが、薬剤師にその変更を伝達しなかった。今度から変更があるときは必ず申し出るようにしてもらった。 | 確認を怠った その他 処方せんの記載方法 |
| 77 | パルミコート吸入液0.5mg | パルミコート吸入液0.25mg | パルミコート吸入液0.5mgのところを0.25mgでお渡しした。投薬後の処方箋のチェックで気づき、患者宅へ伺い、吸入前に正しいお薬と交換しました。 | 確認を怠った | ||
| 78 | ヒアレインミニ点眼液0.1％ | ヒアレインミニ点眼液0.3％ | 2回目の受付で、前回と同一日数・同一内容の処方箋であった。投薬時に、別規格品であることに気がつき（色、規格表示シールにより）、お詫びしお渡しした。 | 受付頻度の少ない眼科処方であり、当該薬剤は、前回の受付が初めての購入であった。常備のヒアレイン点眼液は1規格（0.1%のみ）であり、ミニ点眼液に2規格あることの確認を怠ったのが主要因と考える。 | 業務手順書に照らし、新規購入薬剤の場合は、複数の薬剤師で、別規格品の確認を徹底することを申し合わせた。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 79 | ヒューマログミックス25注ミリオペン | ヒューマログミックス25注キット | 患者さんはずっとヒューマログミックス25注キットを使用していたのだが、今回からミリオペンに変更。その変更に気付かずキットを渡してしまった。翌日、投薬した者とは別の薬剤師が在庫チェック中に発見。患者さんにすぐに連絡したところ、交換に来ていただけたので、謝罪とともにミリオペンの用法を説明させていただいた。 | ずっとキットを使っていたための思い込みと、病院側でキットからミリオペンに採用変更したことの情報が入っていなかった。 | 思い込まずに、しっかり処方箋をチェックする。 | 確認を怠った 知識が不足していた 医薬品 |
| 80 | ヒューマログミックス25注ミリオペン | ヒューマログ注ミリオペン | ヒューマログミックス25注ミリオペン処方の所、間違ってヒューマログ注ミリオペンで投薬。後日患者さん本人がいつもと違う注射薬が入っていたと申し出があり発覚。注射は未使用で健康被害はなし。 | 準備の段階でヒューマログ注ミリオペンを用意しており、鑑査の段階でも見逃してしまった。また投薬時にも確認が抜かり、そのまま患者さんの手に渡ることになった。 | ヒューマログ注ミリオペンとヒューマログミックス25注ミリオペンを並列して陳列する。その上規格注意の張り紙を掲示する。投薬時にも患者さんと一緒に注射の種類を確認する。 | 確認を怠った 知識が不足していた 技術・手技が未熟だった 医薬品 教育・訓練 |
| 81 | フルタイド100ロタディスク | フルタイド200ロタディスク | フルタイド100ロタディスクが処方されていたところ、フルタイド200ロタディスクを調剤してしまった。 | フルタイド100ロタディスク1剤の処方内容であった。家族3人分をまとめてピッキングした。1剤の簡単な処方だったので、確認を怠ってしまった。 | 患者の年齢を確認することにより、注意して調剤することが可能であった。処方内容だけではなく、患者の年齢、性別なども確認して調剤する。 | 確認を怠った |
| 82 | フルニトラゼパム錠1mg「アメル」 | フルニトラゼパム錠2mg「アメル」 | 調剤者が規格ミス。鑑査者が気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 83 | フルニトラゼパム錠1mg「アメル」 | フルニトラゼパム錠2mg「アメル」 | フルニトラゼパム1mgをお渡しするところを2mgをお渡ししてしまった | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった コンピュータシステム |
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| 84 | ブルフェン錠200 | ブルフェン錠100 | 病院からのファックスにて処方箋受付。ブルフェンを含む、15種類の薬剤の一包化、計量混合調剤。ブルフェンは、疼痛時として、これまでも時々処方されていた。いままでは、消炎鎮痛薬としてブルフェン錠100mgが処方されていた為、同一処方として調剤したが、実は増量していて、ブルフェン錠200mgが処方であった。 | ファックスの為見づらかった事。ブルフェンの規格に200mgがある事を失念していたこと。 | 漫然と調剤するのではなく、確認を怠らないこと。常に複数規格があるかを気にしながら調剤すること。 | 確認を怠った 知識が不足していた 教育・訓練 |
| 85 | フルメジン糖衣錠（1） | フルメジン糖衣錠（0.5） | フルメジン（1）を調剤するところをフルメジン（0.5）で調剤し、鑑査の薬剤師が気付いた | 確認を怠った | ||
| 86 | フルメトロン点眼液0.02％ | フルメトロン点眼液0.1％ | フルメトロン点眼液0.02％のところ、フルメトロン点眼液0.1％で調剤してしまった。 | 混んでおり、簡単な処方箋を先に済ませてしまおうとした。点眼液2瓶だけであり、急いで調剤したため、確認を怠った。 | 規格チェック。声出し確認。 | 確認を怠った |
| 87 | フルメトロン点眼液0.02％ | フルメトロン点眼液0.1％ | フルメトロン点眼液0.02％のところ、フルメトロン点眼液0.1％を調剤した。 | 忙しい時間に一人で調剤していて、自己鑑査を怠った。 | どんな時でも自己鑑査をする。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 88 | ブロプレス錠8 | ブロプレス錠4 | ブロプレス錠8のところ、ブロプレス錠4で調剤してしまった。 | ブロプレス錠4の調剤が続いていたので、思い込みで調剤してしまった。 | 規格まで声出し確認を徹底する。 | 確認を怠った |
| 89 | フロモックス錠100mg | フロモックス錠75mg | フロモックス錠100mgのところ、フロモックス錠75mgを調剤した。 | 休憩に入る前の調剤であり、気がぬけてしまった。普段、ほとんどフロモックス錠100mgしかでていないので、フロモックス錠75mgがあることが頭からぬけていた。 | 自己鑑査時における、規格の読みあげを徹底する。 | 確認を怠った |
| 90 | ベイスンOD錠0.2 | ベイスンOD錠0.3 | ベイスンの規格取り間違い。 | 確認の不足。 | 処方薬を集めた後の袋詰め前の確認強化、鑑査の徹底。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
| 91 | ベイスンOD錠0.3 | ベイスンOD錠0.2 | ベイスンOD錠0.3のところベイスンOD錠0.2を調剤した。 | 確認を怠った | ||
| 92 | ベイスン錠0.3 | ベイスン錠0.2 | ベイスン錠0.3mgのところ、よく出ている方の0.2mgをだしてしまった。 | 剤数、日数、粉剤、一包化と多いため、あせって確認を怠った。 | 受診近くなれば、あらかじめ用意しておく。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった 医薬品 教育・訓練 |
| 93 | ベザトールSR錠200mg | ベザトールSR錠100mg | 処方せんには採用薬では無い100mgが記載されていたが，200mgしか置いてないのでそのまま調剤した。帰宅後，患者が薬情と薬剤の不一致に気付いて電話連絡を入れ，事故が発覚した。 | 100mgの採用がないため，ベザトールと言えば200mgの頭が出来上がっていた。新規採用（臨時採用）時，クリニックから薬局への連絡体制が構築されていなかった。 | 薬剤名は先頭だけでなく規格名まできちんと確認するよう徹底する。新規採用（臨時採用）は備考欄にその旨を記載して貰える様にクリニック側と交渉する。 | 確認を怠った コンピュータシステム 仕組み ルールの不備 |
| 94 | ベプリコール錠50mg | ベプリコール錠100mg | 継続してベプリコール100mg1錠を1日2回朝・夕食後で飲んでいた。（錠剤カッターにより、薬局で割って、分包して出していた。）2ヶ月前より、ベプリコール50mg2錠を1日2回朝・夕食後に変更になったが、当薬局には、100mgの規格しかないため、コンピューター、ピッキング、薬剤師ともに気づかず100mgを調剤。今月に処方された時点で、2ヶ月間患者さんが、倍量のんでいたことに気づいた。（体調は異常なし。） | 全員調剤になれてきたこともあり、初心にもどった気持ちで調剤していないため、自分の薬局にない規格はないと錯覚を起こしていたことに原因あり。（規格確認をしていない。）錠剤鑑査システムもあるために、薬剤師自身も、規格違いはしないと安心していたところに落とし穴があった。 | 思い込みをなおすのは、至難のわざと思われるので、投薬後の処方せんチェックをかならず翌日までに行い、早い段階でのミスの発見に努める。理想はさらに、投薬後2回のチェックを行う。（別々の人間が行う） | 確認を怠った 知識が不足していた 勤務状況が繁忙だった 教育・訓練 |
| 95 | ペルジピンLAカプセル20mg | ペルジピンLAカプセル40mg | ペルジピンLAカプセル20mgのところ、ペルジピンLAカプセル40mgで調剤してしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 96 | ペンフィルR注300 | ペンフィル30R注300 | インスリン製剤の調剤において、Rを調剤、交付すべきところ、30Rを調剤、交付してしまった。 | 調剤、鑑査、交付時確認。何れも素通りしてしまった。 | インスリン個々にラベルを作成し、調剤、鑑査、交付時確認の際、処方箋の裏面に貼付する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
| 97 | ペンニードル30G8mm | ペンニードル32Gテーパー | 注射針をペンニードル30G8mmの所をペンニードル32Gテーパーと間違って手渡した。後日気がつき、未使用のまま回収交換出来た。 | 処方せんを十分に確認する。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
|
| 98 | ペンニードル32Gテーパー | ペンニードル30G8mm | ペンニードル32Gテーパーのところ、ペンニードル30G8mmを調剤した。 | ペンニードル32Gテーパーが滅多に出ないので、「ペンニードル」の処方はペンニードル30G8mmだろうという思い込みがあった。 | 通常、あまり出ない規格も、しっかり頭に入れて調剤、自己鑑査する。 | 確認を怠った その他 思い込み |
| 99 | ホクナリンテープ0.5mg | ホクナリンテープ1mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 100 | ホクナリンテープ1mg | ホクナリンテープ2mg | ホクナリンテープ1mg28枚を2mg28枚でとってしまった。 | ホクナリンテープ2mgの処方箋が続いていて、確認を怠って薬名（ホクナリンテープ）しか見なかった。 | 規格まで声だし確認をする。 | 確認を怠った |
| 101 | ホクナリンテープ2mg | ホクナリンテープ1mg | ホクナリンテープ2mgのところ、1mgで調剤した。 | 他の薬剤や、その用法について確認をしていたので、見落としたようだ。 | 確認を怠った | |
| 102 | ボナロン錠5mg | ボナロン錠35mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 103 | ボナロン錠5mg | ボナロン錠35mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 104 | ホリゾン錠2mg | ホリゾン錠5mg | 自動分包機の入力で規格違いで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 105 | ポロセーブカプセル0.25μg | ポロセーブカプセル0.5μg | ポロセーブ0.25μgをわたすところ0.50μgを渡した。次に来局し翌日薬を確かめたら前回と違うと気がつき、電話で薬局に指摘があった。 | 開店直後で出勤しているのが薬剤師一人だった。また、事故が発生の直後にも患者さんが待っており、あせりがあった。 | 患者さんとの相互鑑査を徹底する。 | 確認を怠った 患者への説明が不十分であった（怠った） 勤務状況が繁忙だった 通常とは異なる心理的条件下にあった |
| 106 | マイクロファインプラス31G×5mm | マイクロファインプラス31G×8mm | マイクロファインプラス31G×5mmのところ、マイクロファインプラス31G×8mmで調剤した。 | マイクロファインプラス31G×5mmの存在を知らなかった。 | 規格を把握する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 107 | マイスリー錠10mg | マイスリー錠5mg | マイスリー10mgを5mgで調剤した。 | 確認を怠った | ||
| 108 | マイスリー錠10mg | マイスリー錠5mg | マイスリー10mgを5mgで調剤した。 | マイスリー5mgが処方されることが多いため、思い込みによる調剤が原因。 | 確認を怠った | |
| 109 | マイスリー錠5mg | マイスリー錠10mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 110 | マグミット錠330mg | マグミット錠500mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 111 | マグミット錠330mg | マグミット錠500mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 112 | マグミット錠500mg | マグミット錠330mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 113 | マグラックス錠200mg | マグラックス錠330mg | マグラックス錠200mg処方のところマグラックス錠330mgで薬剤師が用意、別薬剤師がミスに気づきマグラックス錠200mgを用意して投薬 | 来局患者多数による焦りと思い込み | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 教育・訓練 |
|
| 114 | ミカルディス錠20mg | ミカルディス錠40mg | ミカルディス錠20mgに対して40mgを投薬してしまった。翌日患者本人から電話があり間違いに気づいた。すぐに交換に伺った。 | 混雑していたために、薬剤師が一人で調剤し投薬してしまった。 | 混雑しているときこそ、他の薬剤師や事務員に声をかけチェックしてもらう。 | 確認を怠った 医薬品 |
| 115 | ミカルディス錠20mg | ミカルディス錠40mg | ミカルディス20mgが処方されていたのに、ミカルディス40mgを間違えて調剤、投薬した。 | 患者さんとインフルエンザのことや、マスクのことなど、他の話をしながら、投薬していた。後で、処方箋を見直していて、気がついた。 | 複数規格の薬については、処方箋の薬品の規格を鉛筆で、印をしてより気をつけるようにする。将来的には、機械でチェックできるように機器の導入も検討中である。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 116 | ミカルディス錠20mg | ミカルディス錠40mg | 処方箋と照らし合わせる前に調剤した。 | 確認不足だった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
|
| 117 | ムコダイン錠250mg | ムコダイン錠500mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 118 | ムコダイン錠250mg | ムコダイン錠500mg | ムコダイン250mgの処方のところ、ムコダイン500mgを投薬してしまった。 | インフルエンザの患者が3人来客、非常に忙しい状況で確認が十分でなかった。ムコダインは500mgが多く処方されるので、500mgとの思い込みが強かった。 | 落ち着いて、確認鑑査をしっかり行う。薬歴、処方せん、薬袋をしっかりと確認していく。2人以上で薬の確認を行う。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 119 | ムコダイン錠500mg | ムコダイン錠250mg | 処方はムコダイン500mgだったのに、調剤はムコダイン250mgでした。鑑査で判明。調剤をやりなおししました。 | 規格違いありの表示あったのに、思い込みでしてしまった。 | 規格違いを手に取る時は声だしをする。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 医薬品 教育・訓練 仕組み |
| 120 | メキシチールカプセル100mg | メキシチールカプセル50mg | メキシチール100mgのところを50mgで調剤。 | 処方箋と照らし合わせての確認を怠った。 | 確認を怠った | |
| 121 | メキシチールカプセル100mg | メキシチールカプセル50mg | メキシチールの規格違いを渡していたが、服用前であったので交換した。 | 薬品名や数のチェック確認を手順どおりに実施していなかった。 | 手順を遵守する。確認を徹底する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 122 | メキシチールカプセル50mg | メキシチールカプセル100mg | メキシチール50mg1日3回を間違ってメキシチール100mgで調剤する。鑑査で気付き、防いだ。 | メキシチールは100mgと思いこみがある。 | 同種医薬品で規格が複数ある時の調剤の規格確認を徹底する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
| 123 | メチコバール錠250μg | メチコバール錠500μg | 新規にメチコバール錠250μgの処方がされたが、メチコバール錠500μgをお渡しした。 | 当薬局で使われるメチコバール錠は、ほとんどが500μgのため、メチコバール錠という思いこみだけで渡してしまった。 | ほとんど使われない薬剤でも、再度、規格を見直すようにする。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 医薬品 |
| 124 | メバロチン錠5 | メバロチン錠10 | 自動分包機の入力で規格間違い、鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 125 | メバロチン錠5 | メバロチン錠10 | メバロチン5mgのところ10mgで調剤し、さらに鑑査ミスのため気づかず、10mgを交付した。患者様の電話の指摘により発見、交換すると共に、謝罪を行った。 | 当薬局ではほとんど10mgしか回転しない為、調剤・鑑査漏れとなる。 また棚も上下に並んで配置していた。 | レセプトコンピュータ及び薬歴に注意するようコメントを入れた。 薬品棚の配置をずらした。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
| 126 | メリスロン錠12mg | メリスロン錠6mg | メリスロン12mgのところを6mgで調剤した。 | 確認を怠った | ||
| 127 | モーラスパップ60mg | モーラスパップ30mg | モーラスパップ60mgを35枚で調剤しないといけないところ、30mgで調剤してしまった。 | 確認を怠った | ||
| 128 | モーラスパップ60mg | モーラスパップ30mg | モーラスパップ60mgをモーラスパップ30mgで調剤した。 | 60mgはたまにしか出ないため、思い込みで調剤したのが原因。 | 確認を怠った | |
| 129 | モーラスパップ60mg | モーラスパップ30mg | モーラスパップ60mgをモーラスパップ30mgで調剤した。 | 確認を怠った | ||
| 130 | モーラスパップ60mg | モーラスパップ30mg | シップの規格を取り違えた。 | 確認を怠った | ||
| 131 | モーラスパップ60mg | モーラスパップ30mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った | ||
| 132 | モーラスパップ60mg | モーラスパップ30mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 133 | モーラスパップ60mg | モーラスパップ30mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 134 | ユリーフ錠2mg | ユリーフ錠4mg | ユリーフはカプセルから錠剤に切り替えになったが、処方せんはユリーフカプセル2mgのままだった。処方医に問い合わせをしてユリーフ錠2mgでお渡しするはずだったが、誤ってユリーフ錠4mgでお渡ししてしまった。お渡しした直後に気付き、患者さんに謝罪し、正しいものと交換した。服用はしていなかった。 | 規格の見落とし。思い込み。カプセルから錠剤になった。追加になった薬に気を取られていた。 | 鑑査の強化。薬歴の表にユリーフ錠2mgと書き、mgのところに波線をひく。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
| 135 | ラシックス錠40mg | ラシックス錠20mg | 当薬局では初めての患者だった。ラシックス錠40mg1錠が処方されていたが、誤って20mg1錠で交付してしまった。その後、過ちに気づき、服用前に対応した。 | 採用されているラシックス錠の規格が20mgのみだっため、疑いを持たず調剤し、鑑査時も過ちに気づかなかった。 | 鑑査時の医薬品名・規格の確認を徹底する。規格が複数ある医薬品の再チェック。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 仕組み |
| 136 | ラニラピッド錠0.1mg | ラニラピッド錠0.05mg | 取り違えた。 | 確認を怠った | ||
| 137 | ラニラピッド錠0.1mg | ラニラピッド錠0.05mg | 規格違いをした。 | 確認を怠った | ||
| 138 | ラニラピッド錠0.1mg | ラニラピッド錠0.05mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 139 | リスパダール錠2mg | リスパダール錠3mg | 自動分包機の入力で規格間違い。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 140 | リバロ錠2mg | リバロ錠1mg | 規格を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 141 | リピトール錠5mg | リピトール錠10mg | リピトール5mgで調剤するところ10mgで誤って調剤し、鑑査で発見した。 | 10mgが処方されることが多いため、思いこみによる調剤が原因。 | 処方箋を最後までよく読む。規格を確認する。 | 確認を怠った |
| 142 | リンラキサー錠125mg | リンラキサー錠250mg | 処方医療機関の採用は、リンラキサー錠250mgだった。リンラキサー錠125mgは備蓄しておらず、レセコンにも登録していなかった。そのため、規格確認を怠り、リンラキサー錠250mgでレセコン入力をし、処方箋の規格を十分注意せず、リンラキサー錠250mgを調剤し交付してしまった。 | リンラキサー錠250mgが採用薬であり、リンラキサー錠125mgを備蓄しておらず、規格の確認を怠った。 | 処方せんと調剤薬の平行鑑査。処方せんを声を出して読み、調剤した薬と合致する旨を十分に鑑査する。 | 確認を怠った その他 125mgは、処方医療機関の採用でなかった 教育・訓練 |
| 143 | レキソタン錠5 | レキソタン錠2 | 規格間違い、鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 144 | レスリン錠25 | レスリン錠50 | レスリン（25）で調剤するところを（50）で調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 145 | レニベース錠5 | レニベース錠2.5 | 規格違いをした。 | 確認を怠った | ||
| 146 | ロキソニンテープ100mg | ロキソニンテープ50mg | ロキソニンテープ100mg3袋をロキソニンテープ50mg3袋で渡した。 | 規格まできちんと見なかった。 | 鑑査で規格まできちんと確認し、患者に渡す前に再度確認する。 | 確認を怠った |
| 147 | ロヒプノール錠2 | ロヒプノール錠1 | 規格の間違いをした。 | 確認を怠った | ||
| 148 | ロヒプノール錠2 | ロヒプノール錠1 | ロヒプノール錠2のところロヒプノール錠1で調剤し投薬した。患者がしばらく服用し、「何となく眠れない」と言うので、気がついた。 | 向精神薬の同じ引き出しに入っており、頻用はロヒプノール錠1だったので思い込みで調剤した。 | 払い出し記録があるので、いつも出ている患者かどうか、必ず氏名を確認し、調剤、鑑査での再確認を徹底する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 勤務状況が繁忙だった |
| 149 | ワーファリン錠0.5mg | ワーファリン錠1mg | ワーファリン1mg0.5錠からワーファリン0.5mg1.5錠へ処方変更があったが、ワーファリン1mg1.5錠で調剤した。 | 患者さんとの会話で、ワーファリンが増えたことの確認が不十分だったための思い込み。 | ワーファリンの引き出しに、再確認を促す表示。 | 確認を怠った 判断を誤った 知識が不足していた 勤務状況が繁忙だった 医薬品 施設・設備 |
| 150 | 50mgアリナミンF糖衣錠 | 25mgアリナミンF糖衣錠 | 棚卸で、数量が合わずに発覚した。 | 手順どおりの鑑査が出来ておらず、声だし確認もなされていなかった。他の薬は患者との確認はできていたが、その薬は規格確認もできていなかった。 | 初期鑑査、1文字鑑査、声だし確認を徹底する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 【剤形間違い】 | ||||||
| 151 | アスベリンドライシロップ2％ | アスベリン散10％ | 日次棚卸時、アスベリンドライシロップの量が合わないことから発覚。調剤時のジャーナルには、アスベリンDSではなく、アスベリン散と記載されており、アスベリン散の残量も減っていた。すぐに本人さん（お母様）に連絡し、謝罪。アスベリンDSをすぐにお持ちし、アスベリン散を持ち帰った。 | 調剤者は、アスベリンに散とドライシロップがあることを知らずに調剤した。鑑査者は、幼児に散を調剤しないという思い込みから、色もほぼ同じであるアスベリン散をジャーナルできちんと確かめないままに鑑査済とした。忙しく、散剤が3種類処方されている患者で、そのうちの1種であるムコダインに異物が入っており、まきなおした時間のロスから、早く出したい思いがあり、量の鑑査・異物の鑑査はきちんと行ったが、品目の鑑査がおろそかになっていた。一番上のムコダインDSの薬品名を確認した事は覚えているが、アスベリンが散であることは見落としていた。肝心な薬品名を鑑査するという手順が抜けていた。 | 鑑査時に必ず薬品名をチェックする。アスベリンには散とドライシロップがあり、主成分の含有量が違う事が分かるように印をつけ、必ず確認してから調剤するよう徹底する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 152 | アタラックスーPカプセル25mg | アタラックス錠25mg | カプセルを錠剤と間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 153 | アデホスコーワ腸溶錠20 | アデホスコーワ顆粒10％ | 患者家族の連絡で調剤ミス判明謝罪。既に8日間服薬（計22包）、体調を伺ったが副作用と思われる症状は確認できなかった。ミスの内容を説明、正しい薬と交換し念のため後日、受診するようすすめた。 2日後、処方医の先生にTEL、ミスの内容上記経過を報告した。後日患者来局し異常無かったことを確認。 | 思い込み | 鑑査の徹底 | 確認を怠った コンピュータシステム 医薬品 その他 思い込みがあった |
| 154 | アデホスコーワ顆粒10％ | アデホスコーワ腸溶錠60 | アデホスコーワ顆粒10％が処方されていたが、アデホスコーワ腸溶錠60を渡してしまった。 | 今回、患者はのどの不調で受診し、トミロンなど3種類の薬が処方されたが、以前からめまいで受診しており、アデホスコーワ顆粒10％など4種類の薬が処方されていた。薬局カウンターで今回のトミロンなど3種類以外に、いつものめまいの薬も残数が少ないため、欲しい旨の申し出があった。医院に問い合わせの電話をして処方追加となったが、調剤の際に「顆粒」と「錠剤」を勘違いをしてしまい、確認をしないまま渡してしまった。 | 処方箋へ修正や追加の記入を正確に行ってから調剤をはじめる。 | 確認を怠った その他 口頭で処方追加が行われた |
| 155 | アリセプト錠5mg | アリセプトD錠5mg | アリセプト錠5mgが処方されていたが、アリセプトD錠5mgを調剤した。患者はまだ服用していなかった。患者宅へ薬の交換に行き、謝罪した。 | 5mgのみ確認し、剤形チェックがもれていた。 | 1剤1剤集中して鑑査を行う。 | 確認を怠った |
| 156 | アンテベートクリーム0.05％ | アンテベート軟膏0.05％ | アンテベートクリームの処方のところをアンテベート軟膏を入力していた。透析の患者で、透析室の看護師より、現物とお薬票が違うと指摘があり、入力間違いに気付き、訂正した。 | 確認を怠った | ||
| 157 | エコリシン眼軟膏 | エコリシン点眼液 | エコリシン眼軟膏のところ、点眼液を調剤した。 | 「エコリシン」が目に入った際、点眼液と思い込んでしまった。 | 調整後は、思い込みをせず、自己鑑査を行う。 | 確認を怠った その他 思い込み |
| 158 | エビプロスタット配合錠DB | エビプロスタット錠 | 既に投薬した患者が来店し、「いつもの薬と違うがどうか？」と質問した。 | 2次元バーコードの対象品であったため、読み取ると処方通りに入力できるが、配合錠と錠剤の変更をした覚えがない。手入力によるチェックをする時もマーカーをつけるようにしていたが、それらもスルーしていた。服薬指導も患者が来られたのは、3日後であった。来られた時に湿布薬が患者希望の品と違うものであったことから、医師に連絡する必要があり、そちらに気を取られていた。 | 入力時に手入力したところ、バーコードで読み取って少しでも手を加えたところには、注意喚起のマーカーを入れることを徹底する。入力鑑査時にも、規格違いを注意喚起できるように青ボールペンで規格に丸をつける。前回の来店時と違っているときは、入力者は、新規“S” 同“D”と、印をつける。コメントも入力する。 | 確認を怠った 知識が不足していた 技術・手技が未熟だった |
| 159 | エンシュア・リキッド | エンシュア・H | エンシュアの規格違いを渡していた | チェックシートの確認が、味と本数確認だけして薬品名を見落としていた。 | 他者にも確認依頼、表示をわかりやすくし注意喚起する。 | 確認を怠った 判断を誤った |
| 160 | ガスターD錠20mg | ガスター錠20mg | 2人の異なる医師から、それぞれ処方がされた。通常は、まとめて入力するところを別々に入力した。「ファモチジン口腔内崩壊錠」と一般名で記載されている時の調剤は、当薬局では「ガスターD錠」を選択することと取り決めをしているが、今回は、取り決めと異なる「ガスター錠」を入力した。 | 調剤録の確認は行ったが、レセコンに入力した薬品名に疑問に思いつつも見過ごしていた。入力者の経験が浅く、周囲に確認できる者がいなかった。また、入力した薬品名が誤っていると判断ができなかった。規格違いに関しては、思い込みと投薬前の薬歴の確認が不十分だった。 | 調剤録と、処方箋を確認することの意味の理解。一般名処方など、処方箋の記載と異なる薬品名で調剤する場合、処方箋のコピーに必ず調剤する薬品名を記載し、薬歴と確認を行う。周囲に確認できる者がいない場合は、患者に説明し、曖昧な判断で投薬を行わない。 | 確認を怠った |
| 161 | コディオ配合錠MD | コディオ配合錠EX | コディオ配合錠MD 1回1錠分1朝食後14日分をコディオ配合錠EX 1回1錠分1朝食後14日分で交付した。 | 繁忙時期に確認が十分にできなかった。MDとEXの違いに注意が不十分だった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
|
| 162 | コディオ配合錠MD | コディオ配合錠EX | コディオ配合錠の規格を確認せずに調剤した。鑑査でミスを見つけた。 | 医薬品の名称が類似しているため、調剤ミスが起こった。 | 規格多注意のラベルを付け、棚配置を変更した。コディオ配合錠EXとMDの名称が類似しているため、メーカーには今後変更していただきたい。 | 確認を怠った 知識が不足していた 医薬品 |
| 163 | コフノールLカプセル45 | コフノール錠15mg | 処方箋はコフノールL45であったが、調剤されたものがコフノール錠15であった。投薬時気づき交換した。 | 薬品名をしっかり確認していなかった。 | あわてずに調剤、鑑査する。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 ルールの不備 |
| 164 | ジプレキサザイディス錠5mg | ジプレキサ錠5mg | 患者の家族の方が来局。ジプレキサザイディス錠5mg処方されたが、誤ってジプレキサ錠5mgを調剤した。 | いつもどおりの処方のため、薬剤師の気がゆるんでいた。ジプレキサ錠とジプレキサザイディスの剤形の違いに気がつかなかった。 | 処方内容の読み上げ確認。調剤棚に「剤形注意」「規格違いあり」などの注意喚起のシールを貼る。スタッフの知識力向上。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 165 | シングレアチュアブル錠5mg | シングレア細粒4mg | 剤形を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 166 | シングレア錠10mg | シングレア細粒4mg | シングレア錠10mgを調剤するところ、シングレア細粒で調剤してしまった。 | 確認を怠った | ||
| 167 | ゼポラステープ40mg | ゼポラスパップ40mg | ゼポラステープ40mgのところ、ゼポラスパップ40mgを調剤し交付した。患者から「色が肌色ではない」との電話でミスが発覚した。 | ゼポラステープの存在を認識していなかった。「ゼポラス」と「40mg」のみの確認でテープ剤、パップ剤の認識がなかった。 | 認識を持つと共に、外用薬の調剤時に注意することとした。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 168 | セルベックスカプセル50mg | セルベックス細粒10％ | 剤形を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 169 | セルベックス細粒10％ | セルベックスカプセル50mg | 「錠剤が飲めない」と注意書きがあった。この場合、セルベックスは細粒で調剤するべきところ、カプセル剤で調剤してしまった。 | セルベックスの細粒があることを忘れてしまっていた。 | 他規格の勉強をする。 | 確認を怠った |
| 170 | タケプロンOD錠15 | タケプロンカプセル15 | 名称だけを見て、剤形を確認しなかった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 171 | タッチロンテープ20 | タッチロンパップ30 | タッチロンテープをタッチロンパップと間違い患者へ投薬した。その後、処方せんの確認をしている時に間違いを発見した。患者へ連絡し使用前に取り替えた。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
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| 172 | タリオンOD錠10mg | タリオン錠10mg | タリオンOD錠を処方のところ、タリオン錠で調剤・鑑査した。 | 通常、タリオン錠の処方がほとんどで、OD錠が出ることはまずなかった。そのため、思い込みで調剤、鑑査を通過させてしまった。 | 処方薬の規格・剤形を見逃さないため、品名を（気持ち）右から読むように意識して、薬情の写真ともチェックする。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
| 173 | チモプトール点眼液0.5％ | チモプトールXE点眼液0.5％ | 薬局にはチモプトール点眼液0.5％の在庫はなかったが、チモプトール点眼液0.5％の処方を見て、在庫のあるチモプトールXE点眼液0.5％を調剤して手渡してしまった。患者はチモプトール点眼液0.5％1日2回のところを、チモプトールXE点眼液を1日2回で使用してしまった。 | チモプトール点眼液0.5％とチモプトールXE点眼液0.5％があることの認識不足。しっかりと処方箋の文字を読んで確認しなかった。服薬指導もチモプトールXE点眼液であれば1日1回なのに、1日2回の指示を矛盾と感じなかった。 | 文字を声を出して読む。手渡す際にもう一度確認する。 | 確認を怠った 知識が不足していた ルールの不備 |
| 174 | デパケン錠200 | デパケンR錠200 | デパケン錠200mg4錠84日分をデパケンR錠200mgで調剤してしまった。 | 確認が甘くデパケンの文字を見てRの方だと思いこみ調剤してしまった。 | 必ず声だし調剤をする。規格・錠数の確認を行う。 | 確認を怠った |
| 175 | デルモベートクリーム0.05％ | デルモベート軟膏0.05％ | デルモベートクリームを調剤するところ、デルモベート軟膏で調剤した。 | 確認を怠った | ||
| 176 | ドグマチール錠50mg | ドグマチールカプセル50mg | ドグマチール錠50mgで調剤すべきところ、ドグマチールカプセル50mgで調剤、交付した。 | バーコードによるピッキングを省略したか、ピッキングマシンの警告音を軽視ししたため。頻繁に変更されるJANコードに管理がおいついてない現状も良くない。警告音に対する警戒感が麻痺していた。 | ピッキングマシンでの調剤を徹底する。本日付けで極力、JANコードに依存せず、内部コードで表現できるQRコードによる管理が出来るようにした。また、使用頻度が高いものは引き出しではなく、調剤棚上部で管理するように、多くの商品の配置場所の変更することとした。ドグマチールカプセル50mgについては、不動在庫エリアに保管場所を移動した。 | 確認を怠った 知識が不足していた 通常とは異なる心理的条件下にあった その他 ルールの不徹底 |
| 177 | トランサミンカプセル250mg | トランサミン錠250mg | 1.トランサミンカプセル250mgをトランサミン錠250mgに間違えた。 2.投薬者が、投薬後の薬歴作成時に誤調剤に気付き、電話連絡後交換をした。 3.服用前のため健康被害は無し。 | 1.処方せん登録者が、トランサミンカプセル250mgのところトランサミン錠250mgで誤登録した。2.調剤者は、登録された調剤支援用のシートで調剤したため誤登録されたトランサミン錠をピッキングした。3.鑑査者は、処方せん鑑査（処方せんと支援シートの照合）において消し込みをしながら鑑査をしたにもかかわらず誤登録に気付かなかった。4.鑑査者は、調剤鑑査（処方せんと調剤薬の照合）においてやはり消し込みをしながら鑑査をしたにもかかわらず誤調剤に気付かなかった。 | 1.処方せん登録は、頭3文字で検索をしている。「トラン」と入力すると1行目に錠剤、2～4行目に他薬、5行目にカプセルが表示される。よって、錠剤とカプセルが上下に並列で表示されるように改善した。2.同一名称の剤形違いのため、登録薬品名を『【錠250mg：トランサミン】と【カプセル250mg：トランサミン】』と剤形を頭に持ってきた。 | 確認を怠った 知識が不足していた 医薬品 |
| 178 | トランサミン錠250mg | トランサミンカプセル250mg | 在庫にないトランサミン錠が処方入力されていることを発見し、トランサミンカプセルの実在庫が少ないこともわかり発覚した。 | 薬品名にチェックが入っておらず、手順どおり実施できていなかった。店舗にトランサミンカプセルしかなく、錠剤があることをわかっていなかった。 | 手順どおりの調剤を徹底する。医薬品名だけでなく剤形まで声出し確認、指差し確認を行う。 | 確認を怠った 知識が不足していた 技術・手技が未熟だった |
| 179 | ノルバスクOD錠5mg | ノルバスク錠5mg | ノルバスクODの処方だったがノルバスク錠を調剤した。監査で発見した。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 180 | ノルバスクOD錠5mg | ノルバスク錠5mg | ノルバスクOD錠が新規に採用になったが、以前のままのノルバスク錠をそのまま調剤してしまった。監査者が気づき、正しく交付した。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった |
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| 181 | ビオフェルミンR錠 | ビオフェルミン錠剤 | ビオフェルミン規格違いを調剤した。 | 基本の声だし確認や鑑査を一人で行った。 | 鑑査時の声だし確認、二人以上のときは、調剤と鑑査を分ける。一人のときは、アシスタントにも目を通してもらう。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 182 | ヒルドイド | ヒルドイドソフト | リンデロンDP軟膏・ヒルドイドを混合する処方のところ、リンデロンDP軟膏・ヒルドイドソフトを混合調剤してしまった。 | 150gずつの混合で多量であったことで、急いだために、思い込みで調剤してしまった。 | 医薬品の名称の声出し確認。 | 確認を怠った |
| 183 | ヒルドイドクリーム0.3％ | ヒルドイドソフト | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った | ||
| 184 | ミコンビ配合錠BP | ミコンビ配合錠AP | ミコンビ配合錠BPのところ、ミコンビ配合錠APを調剤したが、鑑査でミスを発見した。 | 製品名が似ているために読み誤りがあった。 | 製品名が似ているため、製薬メーカーに成分量表示の変更を望みます。 | 確認を怠った 知識が不足していた 医薬品 |
| 185 | モーラスパップ30mg | モーラステープ20mg | モーラスパップをモーラステープで調剤した。 | 外用剤は剤形まできちんと確認する。 | 確認を怠った | |
| 186 | モーラスパップ30mg | モーラステープ20mg | モーラスパップ30mgが処方されていたのに、モーラステープ20mgを調剤し、渡そうとした。患者よりいつものと違うと指摘があり、間違いに気付いた。 | 以前は「モーラス30mg」「モーラステープ20mg」と名称の長さが違って、ひと目で判別できたが、名称変更により「モーラスパップ30mg」となったため、処方せんの印字で見ると、見間違うことがある。間違いやすいことは自分でも認識していたが、この日は一人薬剤師だったため二重鑑査が徹底できなかった。 | 処方せんに、モーラスパップ30mgなのか、モーラステープ20mgなのか確認するために、鉛筆で「パップ」「テープ」部分に確認のチェックを入れるようにする。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
| 187 | ユリーフカプセル4mg | ユリーフ錠4mg | ユリーフカプセルが処方されていたのに、注意力不足で錠剤を調剤してしまった。 | 剤形の間違いをしないように、注意喚起の印をつけた。 | 確認を怠った | |
| 188 | ユリーフカプセル4mg | ユリーフ錠4mg | カプセルでの処方を錠剤で調剤していた。 | 引き出しにカプセルが入っていなかった。棚上に錠剤があったので、それを拾ってしまった。規格、数量はチェックしていたが、剤形をチェックしていなかった。 | 自己鑑査をしない。剤形にチェックを入れる。 | 確認を怠った |
| 189 | ユリーフ錠4mg | ユリーフカプセル4mg | ユリーフ錠4mgが処方されていたのに、ユリーフカプセル4mgを調剤しお渡ししてしまった。4日後に他の薬剤師がユリーフ錠、カプセルの在庫数が合わないことに気づき、調剤ミスが判明。すぐに患者宅へ連絡して薬を取替えに行った。患者は残薬があり、まだ服用していなかった。 | ユリーフにはカプセルと錠があることは分かっていたが、数の確認のみで処方箋ときちんとみていなかった。 | 剤形が異なるものは、棚の配列を変えてはいた。鑑査を十分注意して行う。 | 確認を怠った |
| 190 | ラミシール外用液1％ | ラミシールクリーム1％ | ラミシール外用液のところ、ラミシールクリームで調剤した。 | 急用の方で、忙しかったことも重なり、焦りが生じた。 | 忙しかったり、焦らせられたりしても、落ち着いて自己鑑査をする。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 通常とは異なる心理的条件下にあった |
| 191 | リンデロンーVG軟膏0.12％ | リンデロンーVGローション | 剤形を間違えた。 | 確認を怠った | ||
| 【調剤量間違い】 | ||||||
| 192 | アズノールうがい液4％ | アズノールうがい液4％ | アズノールうがい液5mL包装のところ、10mL包装で調剤した。 | 集中できていなかった。 | 集中する。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった |
| 193 | アスベリン散10％ | アスベリン散10％ | アスベリン散の予製。1日量0.4gのものと1日量0.3gのものをとり間違えてしまった。監査の時に気づいた。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 194 | アドエア100ディスカス | アドエア100ディスカス | 患者本人が来局した。アドエア100ディスカス28BLのところアドエア100ディスカス60BLを調剤した。監査で気付いた。 | 調剤後の確認を怠った。初めてアドエア100ディスカス28BLが出たので、説明器具の準備などに気をとられた。 | 調剤後の再確認を必ずする。 | 確認を怠った |
| 195 | アドエア100ディスカス28BL | アドエア100ディスカス60BL | 正：アドエア100ディスカス28BL 誤：アドエア100ディスカス60BL | アドエア100ディスカス28BLは、当該患者のみしか使用していない。250と500は60BLの在庫あるが、100ディスカスは28BLのみの在庫であった。先月、たまたま60BLが調剤された。当該薬剤師は、60BLが当薬局で調剤され、在庫していることをしらなかった。 午前に調剤済み、アドエア100ディスカスの在庫が0になり、卸へ注文。午後、納品された同薬剤を保管する際、在庫0のはずの同薬剤の在庫が1個あり、不審に思い、ゴミ箱を調べたところ、アドエア100ディスカス60BLの外箱を発見。 すぐ患者宅へ電話し、60BLと28BLを交換する。 | アドエア100ディスカスの28BLと60BLが同じ引き出しで管理されていた →ちがう引き出しで管理する | その他 アドエア100ディスカスの在庫が28BLのみで、60BLは当薬局に在庫がないと思っていた |
| 196 | アドエア500ディスカス | アドエア500ディスカス | 前回、アドエア500ディスカス60ブリスターの処方を28ブリスターで、調剤していた。 | アドエアの規格についての認識不足。28ブリスターのみの在庫であったため、アドエア500までの確認で終えていた。 | 量の規格だけでなく、使用回数の規格についても必ずチェックを入れる。曖昧な認識の薬品については、きちんと確認し、問題解決してから、調剤・監査・投薬する。 | 確認を怠った |
| 197 | アローゼン | アローゼン | アローゼン1g/包で調剤するところを0.5g／包で調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 198 | クラシエ防風通聖散料エキス細粒 | クラシエ防風通聖散料エキス細粒 | 3.75g 112包→2.5g 168包で、調剤して渡していたが、患者本人が気づいた。服用前であった。 | 2.5g包での計算を行い処方箋のコピーに書き込んだ。監査もその書き込みを信用した。 | 散薬の服用回数には、特に気をつける。用法に○印をつけ、1包あたりの重さを記入する。 | 確認を怠った その他 思い込み |
| 199 | クレストール | クレストール | クレストールの規格違いを調剤したが、患者家族が、説明書の色が違うことに気が付き、患者本人が持参された。 | 薬剤師Aが調剤しているところに、患者対応が入ったため、薬剤師Bが続いて調剤した。薬剤師Bが調剤を行い、薬剤師Aが監査をした。声だし確認の徹底がなされていなかった。 | 一連の行為（調剤・監査）は、各一人が行う。手順の励行。あわてず焦らず正確に実施する。 | 確認を怠った 連携ができていなかった |
| 200 | グロリアミン顆粒 | グロリアミン顆粒 | グロリアミン顆粒0.5g包装のところ0.67g包装を誤調剤した。 | 通常、グロリアミン0.67g包装の処方がほとんどである。まれに処方された0.5gを、0.67gと認識したことで誤調剤した。鑑査の際に分包数の確認記録は残っているが、内容量のg数は記録されていないため、確認不十分、思い込みと思われる。 | 配置を並列に変更し、視認性を高めた。1包あたりのg数を記録として残す。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 201 | トラバタンズ点眼液0.004％ | トラバタンズ点眼液0.004％ | トラバタンズ点眼液0.004% 5mlと処方されていた。2,5ml/個と鑑査段階で気づく。最初は点眼液1本で調剤していたが、確認後2本に変更。 | 点眼液=5mlと思いこみがある。 | 点眼液に2.5mlもあるので、どんな種類があるのか確認する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 医薬品 |
| 202 | ペルジピン | ペルジピン | ペルジピンLAの規格間違いで調剤していたが、患者が気づき服用には至らなかった | 規格チェック不足と監査時の注意不足。2人薬剤師はいたが、一人で調剤・監査・投薬していた | 2人監査の順守。調剤と監査は、別々に行う | 確認を怠った |
| 203 | ボルタレンゲル1％ | ボルタレンゲル1％ | ボルタレンゲル50g1本のところ、25g1本で調剤した。 | 確認不足だった。近隣の医療機関以外の処方せんだった。 | 声出し確認する。 | 確認を怠った |
| 204 | マグラックス細粒83％ | マグラックス細粒83％ | マグラックス細粒83％分包品で2g／分3のところ、3g／分3で調剤してしまった。 | 自己鑑査をおろそかにしてしまった。 | 忙しい時でも、自己鑑査がおろそかにならないようにする。 | 確認を怠った 施設・設備 |
| 205 | メイラックス | メイラックス | メイラックスの数量を低く調剤していた | 規格には、○印をつけていたが、見落としていた | 基本を遵守し、患者に渡す時も確認を行う | 確認を怠った その他 ○印がついていたが見落とした |
| 206 | 酸化マグネシウム原末「マルイシ」 | 酸化マグネシウム原末「マルイシ」 | 酸化マグネシウム2g分2／30日分のため、1g／包のところ、0.67g／包を60包調剤した。 | 2g分3の場合、1包は0.67gなので、1日量2gとなっていたのを見て、0.67g包を取ってしまったと考える。包数は合っていたので、分2であることは別途、確認していたと考えられる。 | 確認を怠った | |
| 207 | 重カマ「ヨシダ」 | 重カマ「ヨシダ」 | 酸化マグネシウムの分包品 1包1gを取らなければならないところ、1包0.5gを取ってしまった。 | 粉末だったので、規格チェックが甘かった。 | 分包品も規格のチェックをしっかりする。 | 確認を怠った |
| 208 | 重カマ「ヨシダ」 | 重カマ「ヨシダ」 | 重カマ0.67g／分2（1包0.33g）処方のところ、1包0.67gで調剤した。 | 確認を怠った | ||
| 209 | 重質カマグG「ヒシヤマ」 | 重質カマグG「ヒシヤマ」 | カマ0.67g／包、3包分3で調剤するところをカマ1g／包、2包分2で調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 210 | 重質カマグG「ヒシヤマ」 | 重質カマグG「ヒシヤマ」 | カマ分包品の規格ミス。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 【その他】 | ||||||
| 211 | ジェイゾロフト錠25mg | リスパダール錠2mg | 自動分包機の入力で処方変更に気づかず入力。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 212 | セロクエル25mg錠 | ヒベルナ糖衣錠25mg | 自動分包機の入力において、セロクエル25mgを調剤するところヒベルナ25mgを調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 213 | ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用） | ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） | ツムラ83で調剤するところをツムラ54で調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 214 | ツムラ抑肝散加陳皮半夏エキス顆粒（医療用） | ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） | ツムラ品名違い。投薬時に気づいた。 | 確認を怠った | ||
| 215 | プレドニゾロン錠1mg（旭化成） | プレドニン錠5mg | プレドニゾロン1mgをプレドニン5mgで調剤した。 | 処方箋を最後までよく読んで調剤する。 | 確認を怠った | |
| 216 | メインテート錠2.5 | アーチスト錠2.5mg | 患者が来局し、4日前にもらった薬がいつものと違うと言われた。中身を確認したところメインテート2.5mgのはずが、アーチスト2.5mgが入っていた。患者は残薬があったため、間違った薬を飲んでいなかった。間違えてお渡ししていたことをお詫びし、その場で薬を取り替えてお渡しした。 | 処方箋FAXの文字が一部切れており、調剤者が「2.5mg」の規格をみて、アーチスト2.5mgと思い込んで調剤し、鑑査者も処方箋原本の確認を怠った。 | 処方箋FAXが判読しづらい場合には、思い込みで調剤は行わず、原本がきてから確認すること。これは、本来マニュアルにも規定されていることであり、マニュアルの遵守を徹底する。 | 確認を怠った |
| 217 | ユーロジン1mg錠 | スルピリド錠100mg（TYK） | 自動分包機の入力で薬剤の変更にきづかず入力。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った | ||
ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例（薬剤取違え）
| No. | 処方された 医薬品 |
間違えた 医薬品 |
事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 |
| 1 | アイピーディカプセル100 | アタラックスーPカプセル25mg | アイピーディカプセル100で調剤するところ、アタラックスーPカプセル25mgで調剤してしまった。 | 先頭の文字「ア」を見て思い込み、調剤をしてしまった。 | 1文字ずつ声出し確認。 | 確認を怠った |
| 2 | 亜鉛華軟膏「ヨシダ」 | 亜鉛華（10％）単軟膏「ニッコー」 | 病院が採用している亜鉛華軟膏「ヨシダ」 ではなく、亜鉛華単軟膏「ニッコー」で調剤してしまった。 | 同じ薬効の薬が2種類以上あり、混乱を招いた。 | 門前病院の処方せんの採用品目に今一度目を通し、使う際は作っている会社名までの声だし確認。 | 確認を怠った |
| 3 | アスベリンシロップ | アリメジンシロップ0.05％ | アスべリンシロップ処方をアリメジンシロップで調剤して投薬した | シロップ剤時の色監査の確認が不明。また、記録もなされていなかった。 | シロップ剤の調剤は、全量の計算時に色も記入。調剤後、調剤者と別の者が監査し、量と共に色の記載にもチェックを入れる | 判断を誤った その他 思い込み |
| 4 | アスベリン錠20 | アストミン錠10mg | 確認不足だった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 5 | アセメール錠10 | アルマール錠10 | 過去2回の処方について、アセメール(後発品)で調剤すべきところを、アルマール(先発品)で調剤した。当該患者は錠剤自動分包機で一包化をするが、履歴データが記録されるため、次回の一包化は、その履歴データを利用して調剤を行っていた。今回は履歴データと処方箋を照合したが、処方薬が変更されたことに気づかずに、そのまま分包をしてしまった。 | 錠剤分包機の入力については、速さよりも確実性を重視して行うことを徹底する。鑑査は、処方せんに忠実に行う。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった その他 慣れ 教育・訓練 |
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| 6 | アダラートCR錠10mg | ニフェランタンCR錠10 | 薬袋と入っていた薬剤の名称が異なっており、患者本人からの電話により発覚した。 | 声出し確認、指差し確認ができていたが、記憶になく、手順どおり実施できていなかった可能性がある。処方箋写しにて、名称、計数のチェックはされているにもかかわらず、ニフェランタンとアダラートを取り違えていた。両薬剤が同一成分であることを通常から認識しており、このことから、手順を踏みながらも形だけの鑑査をしていたと考えられる。 | 鑑査時には必ず全ての手順をきちんと行うよう、意識的に落ち着いて実施する。また、薬剤師は調剤した薬が処方箋と合致しているか、最後に全て確認することを徹底する。薬袋をまとめている場合でも、薬袋と薬剤の確認をひとつひとつ行うことを徹底する。 | 確認を怠った |
| 7 | アテレック錠10 | アーチスト錠10mg | アテレック錠10mgを、アーチスト10mgで調剤してしまった。 | 他の作業と並行しつつ調剤したため、確認不足だった。 | 作業が終了できるものは完了させるなど、並行に行わないようにする。 | 確認を怠った |
| 8 | アナフラニール錠10mg | トフラニール錠10mg | アナフラニール10mgをトフラニール10mgで調剤した。 | 確認を怠った |
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| 9 | アプラチン錠20mg | アゼプチン錠1mg | 取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 10 | アプレース錠100mg | アンプラーグ錠100mg | 薬剤を取り間違えた。 | 確認を怠った |
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| 11 | アベロックス錠400mg | バルトレックス錠500 | アベロックス錠400mgを2錠取るところ、バルトレックス錠500を2錠取ってしまった。 | 患者を待たせていたので、焦ってしまった。 | 自己鑑査を徹底する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
| 12 | アムロジンOD錠5mg | アムロジピン錠5mg「サンド」 | アムロジンOD錠5mgをジェネリックにする方で、アムロジピンOD「トーワ」を調剤するところを、アムロジピン5mg「サンド」で調剤してしまった。 | 備考に書いて、事務員に伝えた後、その方の調剤の順番がまわってくるまでに20分くらいあった。アムロジピン「サンド」は棚にあるが、OD「トーワ」は引き出しにあって、目に入らなかった。 | ジェネリックに変える変則的なものは、特に流さず慎重に、処方せんを指で追いながら声だしして調剤する。 | 確認を怠った 医薬品 |
| 13 | アムロジンOD錠5mg | ノルバスクOD錠5mg | アムロジンOD錠5mgを、ノルバスクOD錠5mgと取り違えた。 | ノルバスク錠5mgが最近ODに変わり、混同しやすい。 | チェック時は確認をおろそかにせず、シートの薬名をしっかりと見る。指差し確認を行う。 | 確認を怠った |
| 14 | アムロジンOD錠5mg | ノルバスクOD錠5mg | アムロジンOD錠5mgを処方されていたのに ノルバスクOD錠5mgを渡してしまいました。 | メインで処方せんを受けているクリニックからの処方は、全ての患者さんに ノルバスクOD錠を処方されているのが、この患者さんのみアムロジンOD錠処方なので 常々間違ってはいけないと気をつけていたが、患者さんが集中して一人薬剤師なので 確認不足で投薬してしまった。 | 患者さんの薬歴に注意のメモをつける事にした。近医にも過誤を報告して 使用薬品を統一可能か相談させてもらった | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった コンピュータシステム その他 思いこみ防止策必要 |
| 15 | アムロジン錠2.5mg | アムロジピン錠2.5mg「CH」 | 普段は内科と泌尿器科を受診している患者さんで、内科の医療機関を変更した方。医療機関が変わった為、従来までのジェネリック薬から先発品へ戻ったが、名称の類似に気づかずジェネリック薬で交付してしまった。 | 調剤・鑑査・交付に関して、夜間帯を除いて同一者が行わないことになっているが、この事例については、鑑査と交付を同一者が行ってしまった。 | マニュアルを再確認しながら内容の徹底をしていく。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 ルールの不備 |
| 16 | アルプラゾラム錠0.4mg「トーワ」 | スカルナーゼ錠1mg | 処方せんには先発医薬品で記載されており、後発医薬品に変更を行う患者だった。薬歴を見て変更する時に、間違って書き写してしまい、同種同効薬のため気づかず調剤した。ソラナックスの後発医薬品であるアルプラゾラムを取るところ、メイラックスの後発医薬品であるスカルナーゼを取ってしまった。 | 薬歴から転記する時、しっかりと確認をしていなかった。後発医薬品名から先発医薬品名を同定出来ていなかった。 | 後発医薬品を取る時、先発医薬品が何であるかを考えて調剤する。転記ミスをしないように注意する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 17 | アルロイヤーネーザル | ナイスピー点鼻液50μg | アルロイヤーネーザルの処方のところ、隣にあったナイスピー点鼻液を調剤してしまった。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った |
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| 18 | アレジオン錠20 | アルピード錠20 | 処方のアレジオンを後発薬品に変更したが、印をつけていなかったために（アルピート）、先発のアレジオンを調剤した。 | 後発薬品に変更したが、記載していなかったため、監査シートと処方箋の両方を見て監査をしたため。 | 後発品の変更時は、処方箋のコピーに変更の旨を書きくわえる。入力時に後発品に変更していることをPC上でも確認できるようにする。 | 確認を怠った 連携ができていなかった 技術・手技が未熟だった |
| 19 | アレビアチン錠100mg | ベザトールSR錠100mg | 一包化をして処方されている患者にベザトールとアレビアチンを間違って調剤したと思い（在庫がちょうど合わなかった）、お取り換えに行きました。 | バラした錠剤を元の場所に戻すときは二人以上で確認する。定期的に在庫のチェックをする。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
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| 20 | アンテベート軟膏 | デルモベート軟膏0.05％ | アンテベート軟膏処方のところ、デルモベート軟膏で調剤した。 | いつもは自己鑑査を調剤した後にしているが、忙しかったために思い込みで取ってしまい、そのまま鑑査者に渡してしまった。外用の処方箋をまとめてカゴを持ってピッキングしていたので、それも原因かと思われる。 | 外用だからと油断せず、流すように処方せんを見ないようにする。必ず何の薬でも、自己鑑査を行う。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 21 | アンブロキソール塩酸塩錠15mg「タイヨー」 | バザロイン錠10 | アンブロキソール錠のところバザロイン錠を調剤。鑑査で気づいた。 | 判断を誤った |
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| 22 | インテバン外用液1％ | ナパゲルンローション3％ | インテバン外用液1％のところ、ナパゲルンローション3％で調剤した。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 教育・訓練 |
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| 23 | エンセロン錠20mg | チクピロン錠100mg | 以前からの残薬があったため、薬袋を22日後に開けたところ、エンセロン錠の薬袋の中にチクピロン錠が入っているとの電話があった。チクピロン錠は服用していない。直ちにご自宅まで交換に行った。 | 保管場所は離れており、先入観や勘違いによるものと思われる。（薬品名称の末尾がロンで終わっている。） | 鑑査時は他の業務を行わず、鑑査業務に専念する。 | 確認を怠った |
| 24 | オメプラール錠1 | オルメテック錠10mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 25 | オメプラール錠10 | オメプラゾール錠10mg「アメル」 | オメプラールの処方を、オメプラゾールで調剤して渡していた。当日の棚卸で誤薬が発覚 | 間違って拾った。鑑査も規格だけに注意を払っていた。また、間違って棚に収納されていた。 | 規格・薬品名の再確認、汎用のオメプラールを目線の高さに保管。 | 確認を怠った その他 補充自体を誤っていた |
| 26 | オメプラール錠10 | オルメテック錠20mg | 処方箋内のオメプラール10mgをオルメテック20mgと読み誤った。 | 確認を怠った 知識が不足していた 教育・訓練 |
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| 27 | オラドールSトローチ0.5mg | SPトローチ明治 | オラドールSトローチのところ、横にあったSPトローチを調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った |
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| 28 | オルメテック錠20mg | オメプラール錠20 | 処方薬オルメテック錠20mgを56錠渡すべきところ、オルメテック錠20mgをヒートで46錠、オメプラール錠20mgをヒートで10錠混入して、交付した。すぐに、患者様からの連絡により発見。 | オルメテック錠20mgの錠剤棚に混入していたオメプラール錠20mgを一緒にピッキングして、技術の未熟さと、確認不足で十分な鑑査をせず、患者様へ交付した。 | オルメテック錠20mgとオメプラール錠20mgの棚が隣だったので、場所を変えた。薬品を棚から出し入れする時は十分な確認をすることと、鑑査時には間違いは常にあるものだということを頭に入れながら行うということを申し合わせた。また、何事も複数の人間で確認をしながら進めるように周知徹底した。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 勤務状況が繁忙だった 施設・設備 教育・訓練 |
| 29 | ガスロンN錠2mg | ガスロンN錠2mg | 通常11種の薬剤を一包化している患者さん。事務員と一緒に確認したにも関わらず、ガスロンN錠を出し忘れたまま分包を開始してしまった。分包後のチェックで足りないことが発覚し、再度分包しなおした。 | この時、薬剤師が一人で、この患者さんの後に続けて患者さんが入ってきてしまい、慌ててしまった。 | 患者さんが多くても慌てない。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 30 | ガランターゼ散50％ | アドソルビン原末 | ビオフェルミン＋ガランターゼが処方されていたのをビオフェルミン＋アドソルビンと間違えて調剤した。調剤後、投薬中に間違いに気づき改めて調剤しなおした。 | 調剤直前に急に停電、15分後に復旧し調剤する。患者を待たせているという焦りと、下痢止めの薬であるという思い込みが全く違う薬を調剤してしまう結果となった。 | 調剤者自身も鑑査システムの記録を確認するように徹底する。 | 確認を怠った その他 停電後で慌てていた |
| 31 | カリーユニ点眼液0.005％ | ヒアレイン点眼液0.1％ | カリーユニを調剤するところ、ヒアレインを調剤してしまった。 | 処方上にはヒアレインも処方されており、それぞれを調剤したつもりだったが、誤ってヒアレインを調剤してしまっていた。同じ棚の並びにあるため、名前を確認せず思い込みで調剤してしまったのが原因。 | 目薬の箱に書いてある名前をよく確認してから調剤する。 | 確認を怠った |
| 32 | カリーユニ点眼液0.005％ | ヒアレイン点眼液0.1％ | 薬剤を間違えた。 | 確認を怠った |
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| 33 | カルナクリン錠50 | カリレチンS錠25単位 | 一包化して渡す患者に、カルナクリン錠50を調剤すべきところを、カリレチンS錠25単位を調剤してしまい、鑑査者も気付かずに患者に渡してしまった。薬を受け取ったのは代理の方だった。帰宅後、本人よりいつもの薬と色が違うと電話連絡があり、間違いに気付いた。お詫びして、正しく作り直した一包化薬を自宅に届けた。 | 忙しい時間帯で一包化薬の調剤が続いていたので、処方箋との確認が不十分のまま思い込みで調剤してしまった。 | 間違えやすいパターンであることを認識して、薬歴の表にも注意書きのシールをつけた。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 34 | カロナール錠200 | カルナクリン錠25 | カロナール錠200mgとカルナクリン25mgのカセットが隣のためとり間違い。監査時に気づいた。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 35 | 逆性石ケン液0.025「ヨシダ」 | ヒビテン・グルコネート液20％ | 薬品を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 36 | グッドミン錠0.25mg | レンドルミン錠0.25mg | 患者が、前回の処方（30日分）をのみ終えたところで手持ちの残薬を確認されたところ、薬情に記載のない薬（レンドルミン）が16錠余っていることに気づかれた。今日、窓口で薬を受け取られる際にこの旨のお申し出があり確認したところ、前回お渡しした眠前薬は、処方のグッドミンではなくレンドルミンであることが判明した。患者には、グッドミンはレンドルミンの後発品であることを説明しお詫びをしたが、「今までは、薬をのむとすぐに眠りについていたのに、このごろ、薬の効き目がよくないと感じていた」とのお話であった。なお、来局の際に持参されたレンドルミン16錠は、グッドミンに交換させて頂いた。 | レンドルミンと後発品のグッドミンはシートの色や形が似ている。取り揃え段階で、同種同効品を無意識に間違えており、慣れからくる品名の勘違いが原因と考えられる。また、鑑査者も外見に惑わされたものと考えられる。 | 取り揃えにおいて、薬剤を手から離すときに、再度、処方と現物を照らし合わせることを習慣づける。また、鑑査者は投薬時に、シートの薬品名、含量をきちんと読んで確認する。 | 確認を怠った その他 あせり 医薬品 教育・訓練 |
| 37 | クラシエ葛根湯エキス細粒 | ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用） | クラシエの葛根湯が処方のところ、ツムラの葛根湯を調剤した。 | 葛根湯は通常、ツムラで処方されるので、思い込みで調剤した。声出しが出来ていなかった。 | 最初から最後までの声出し確認の徹底。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 38 | クラビット錠 | クラリシッド錠200mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 39 | クラビット錠 | クラリシッド錠200mg | クラビット錠が処方されていたが、クラリシッド錠200mgを調剤した。 | 処方内容の問い合わせや、薬を近隣薬局に借りに行くなどの業務が重なり、意識がおろそかになっていた。 | どんなときでも声出し、指差し確認を忘れない。忙しい時こそ、一呼吸おいて、落ち着いて調剤をする。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 40 | クラリス錠200 | クラリシッド錠200mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 41 | グルコバイ錠100mg | アカルボース錠100mg「タイヨー」 | 10月にファックスにて処方せんを受け取り、事務員がコンピューター入力をしようとした所、前回までグルコバイ錠を後発品であるアカルボース錠に変更していたが、今回処方せんが後発品不可となっており、入力は処方せんどおりでよいのかどうかを薬剤師に確認した。この患者さんは後発品を強く希望されている方であり、処方せんの記載間違いかと考えたが、今までの処方せんも確認した方がよいと考え、過去の処方せんも確認した。すると7月までは後発品可の処方せんだったものが、7月以降は後発品不可となっていた。7月と9月に同処方の処方せんが出ており、2回とも不可に気づかず処方せん記載のグルコバイ錠ではなく、後発品のアカルボース錠を調剤し交付していた。発行した医療機関に後発品不可は間違いなのでは（本人が希望されていた経緯があるので）と照会したが、体調不良があり7月より意図的に後発品不可に変更しているとの回答であった。 | これまで何ヶ月も後発品で調剤しており、本人が後発品を強く希望していたこともあって、処方せんが後発品可となっているかをあまり確認せず、計算・調剤・鑑査を行っていた。 | 一度後発品に変更してしまうと、以降は後発品可の処方せんで発行されると思い込んでしまう傾向があり、確認を怠りがちなので、後発品を調剤する際は必ず後発品可の処方せんかどうかを事務員も薬剤師も確認する。 | 確認を怠った その他 思い込みがあった |
| 42 | コートリル錠10mg | プレドニン錠5mg | 以前に変更されていた薬剤を変更前の薬剤で調剤していた。 | 変更の指示は2週間分であったが、1週間分のみ変更した。配薬日当日に処方変更になったので、2週間分変更していると時間的に配達できなくなってしまうため、1週間分のみ変更した。その後、もう1週間分変更を行っていなかったことに気づかず、次の週の配薬のための薬のセットを行ってしまった。チェック体制の整備が行われていなかった。 | 変更途中の場合は、カゴに変更途中の紙をはり、処方箋のコピーは変更有のファイルに挟んで、配達前に再確認する。 | 確認を怠った 連携ができていなかった |
| 43 | コナン錠10mg | コニール錠4 | 確認を怠り、患者からの指摘で判明した。 | 確認を怠った |
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| 44 | ジェイゾロフト錠25mg | トレドミン錠25mg | ジェイゾロフト錠25mgのところ、トレドミン錠25mgで調剤してしまった。 | 他の人と業務についてほかの事を話しながら調剤、鑑査をした。25mgしか見ていなかったと思われる。同効薬だった。 | 話を区切ってから鑑査する。 | 確認を怠った その他 話しながら調剤 |
| 45 | ジクロフェナクナトリウムテープ15mg「ユートク」 | ボルタレンテープ30mg | 後発品へ変更するのを間違えた。 | 確認を怠った |
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| 46 | シングレア錠10mg | キプレス錠10mg | シングレア錠を調剤すべき所を、併売薬であるキプレス錠を調剤し、渡していた。 | 同効薬の勘違い。繁忙時に取り違えた。普段、薬情の写真と調剤したモノを比べて取り違えを防止しているが、繁忙のため、それを怠った。普段、投薬時に患者さんにヒートシールを見せながら投薬を心がけているが、繁忙のため、それを怠った。 | 薬情の画像と比べるのを繁忙時でも怠らない。薬剤を確認してもらいながら投薬するのを怠らない。併売をする時には同じ名前で販売をしてもらいたい。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
| 47 | スターシス錠90mg | ボグリボース錠0.3mg「SW」 | 薬剤の取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 48 | ストガー錠10 | ガスポート錠20mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 49 | スリノフェン錠60mg | ロキソニン錠 | スリノフェンが処方されていたが、誤って、ロキソニンを調剤してしまった。鑑査時に発見できず、投薬時に気付いた。 | スリノフェンはロキソニンのジェネリック医薬品であるため、調剤時にスリノフェンとロキソニンを混同してしまったものと思われる。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 50 | スローケー錠600mg | スローフィー錠50mg | スローケーをスローフィーで調剤した。 | 確認を怠った |
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| 51 | スローケー錠600mg | スローフィー錠50mg | 名前が似ていて、カセッターも隣だったため、取り違えた。 | カセッターの隣を離して置いた。 | 確認を怠った |
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| 52 | スローケー錠600mg | スローフィー錠50mg | 同じ棚で名前が似ていたため、取り間違えた。 | 確認を怠った |
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| 53 | セイブル錠50mg | ボグリボースOD錠0.3mg「サワイ」 | セイブル50mgを調剤するところ、ボグリボースOD0.3mgを調剤した。 | カセットが隣なので、とり間違えたと思われる。 | 確認を怠った |
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| 54 | ゼスラン小児用シロップ0.03％ | ザジテンシロップ0.02％ | ゼスランシロップ処方にザジテンシロップを調剤し交付した。処方せん確認鑑査時点で気付き、患者さん服用前に交換、謝罪した。 | 思い込みによる調剤。当日薬剤師1名休みの為、調剤鑑査を一人で行う。 | 散薬鑑査システムを用いて、シロップ剤もバーコード鑑査を実施することにした。 | 確認を怠った 医薬品 仕組み |
| 55 | セパミットーR細粒2％ | セレニカR顆粒40％ | セパミットーR細粒2％で処方のところ、セレニカR顆粒40％で調剤してしまった。 | セパミットーR細粒2％は分包品があったが把握しておらず、調合と判断し、調合メモに「セパミットR」と記載したが、思い込みでセレニカR顆粒40％を調剤してしまった。 | メモをしっかり見て調剤する。 | 確認を怠った |
| 56 | セファランチン錠1mg | ウルソ錠50mg | セファランチンが処方されているところ、ウルソを調剤した。グリチロンが処方にあったので、いつもよく出るウルソと勘違いをした。声出しを怠っていた。 | 確認を怠った |
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| 57 | セレコックス錠100mg | アンブロキソール塩酸塩錠15mg「タイヨー」 | セレコックスとアンブロキソールとも処方あり。一包化作成時、両剤の取り違えによる、コンベア薬品作成ミス。（数包のみ） | 錠剤を棚から取った後、勘違いによるコンベア作成時のPTP取り違え。 | コンベア薬品が数種類あった際、混ざらないようPTP（殻も）を輪ゴムでくくる。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 諸物品 仕組み |
| 58 | セロクラール錠20mg | テクニス錠20 | ジェネリックと思い込み調剤、鑑査をスルーしてしまった。 | 確認を怠った |
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| 59 | ゾピクール錠10 | マイスリー錠10mg | 自動分包機の入力でゾピクール10mgで調剤するところをマイスリー10mgで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った |
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| 60 | ソラナックス0.4mg錠 | アルプラゾラム錠0.4mg「トーワ」 | ソラナックスをアルプラゾラムにせず、先発品のままで調剤した。 | 自己鑑査の途中に問い合わせの返事が来て、かなりお待たせしていたので、そちらに気が行ってしまった。 | 一つずつ落ち着いて作業する。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 61 | タケプロンOD錠15 | タケプロンOD錠30 | タケプロンOD錠15mgの処方でタケプロンOD錠30mgを出してしまった。1錠服用して患者さんが気が付き来局してわかった。服用後も体に変調はなかった。 | 繁忙期も集中力を落とさないように気を付ける。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 62 | タフマックEカプセル | コスパノンカプセル40mg | タフマックEをコスパノンで調剤した。 | 確認を怠った |
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| 63 | タプロス点眼液0.0015％ | ルミガン点眼液0.03％ | タプロス点眼液が処方されたが、ルミガン点眼液を投薬した。調剤助手が気づき、薬局の外で呼びとめ、交換した。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 施設・設備 仕組み |
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| 64 | タリオン錠10mg | クラリチン錠10mg | タリオン錠10mg2錠／分2、15日分のところ、クラリチン錠10mg2錠15日分で調剤した。 | 電話をしながらピッキングをした。タリオンと言いながらクラリチンを取っていた。元々自分でも間違えやすいと思っていたのに間違ってしまったのは、確認がしっかり出来ていなかったかと思われる。 | 自己鑑査を、どんな時でも行う。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 65 | タリオン錠10mg | パキシル錠10mg | 錠剤カセッターよりタリオンを取り出そうとした際、パキシルが混入していた。 | 少し前にパキシルが処方されたが、疑義照会で数量が減じて戻す際、誤ってタリオンのカセッターへもどしてしまった。両剤ともシートに青ラインあり、一瞬同じに見えたとの事。 | 各カセッターに注意喚起のシール貼り付ける 。 | 確認を怠った 医薬品 |
| 66 | タリビッド眼軟膏0.3％ | クラビット点眼液0.5％ | タリビッド眼軟膏のところ、クラビット点眼で調剤した。 | 確認もれ。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 教育・訓練 |
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| 67 | タリビッド眼軟膏0.3％ | タリビッド耳科用液0.3％ | 薬剤を間違えた。 | 確認を怠った |
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| 68 | チラーヂンS錠50 | ラニラピッド錠0.05mg | 薬剤を間違えた。 | 確認を怠った |
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| 69 | ツムラ加味逍遙散エキス顆粒（医療用） | ツムラ抑肝散エキス顆粒（医療用） | ツムラ24加味逍遥散84包のところ、7包だけツムラ54抑肝散が混入。 (ツムラ24加味逍遥散77包＋ツムラ54抑肝散7包で調剤。) | 2回目に開けた薬の引き出しを間違えた。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 70 | ツムラ葛根湯エキス顆粒（医療用） | クラシエ葛根湯エキス細粒 | ツムラ葛根湯のところをクラシエ葛根湯で調剤し、渡してしまった。 | 頻度の高い銘柄を調剤してしまった。鑑査者も思い込み、指導で確認を怠った。漢方1種類のみで気を抜いた。 | 調剤、鑑査、指導と3回の確認は薬品数が少なかろうが徹底して行うこと。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
| 71 | ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ桂枝加芍薬湯のところ、ツムラ柴胡桂枝湯でお渡ししてしまった(分包品の帯の色で薬を判断してしまった)。投薬した直後に気付いて、その場で謝罪しすぐに交換をいたしました。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった 医薬品 仕組み |
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| 72 | ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用） | ツムラ五淋散エキス顆粒（医療用） | 夕方来局。処方内容は定期処方で特に変更無し。処方箋では五苓散が処方されていたが、名前の似ている五淋散で調剤してしまった。鑑査でもチェック出来ず、交付時も薬剤師、患者共に気づかずそのまま交付した。数日後、患者より連絡あり誤調剤発覚。服用していつもと味が違うので気がついた。今のところ有害事象はなし。 | 定期処方で五苓散が処方されていたが、五苓散はこの患者のみで、薬局としては主に五淋散を調剤している。いつもは、このことを踏まえて気をつけて調剤していたが、今回はうっかりミスで誤調剤、鑑査でも気づけずに患者に渡ってしまった。 | 薬歴の頭書きに記入するなど、たとえ調剤の時点で間違えても、鑑査で確実に発見できるような配慮を行う。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 教育・訓練 |
| 73 | ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ柴胡桂枝乾姜湯エキス顆粒（医療用） | 「柴胡桂枝湯」を「柴胡桂枝乾姜湯」に間違えた。薬歴を記載するため処方内容を確認中、入力誤りに気付いた。直ちに患者宅へ連絡後、経緯・内容を説明するとともに薬の交換に訪問した。 | 処方せん入力者は、名称が類似していたため、薬剤選択画面において誤入力をした。入力者は薬品の頭3文字「サイコ」を入力したら、選択画面に誤調剤薬となった「柴胡桂枝乾姜湯」が単独表示され、誤ってそのまま入力した。処方薬の柴胡桂枝湯は「サイ」を選択しないと選択画面に出てこなかった。よって、薬品選択における品番設定に問題があった。調剤者は、誤入力に従い誤った薬を調剤した。鑑査者は、誤入力並びに誤調剤に気付くことなく鑑査を終了した。 具体的には、消し込みによる鑑査において、誤調剤された柴胡桂枝乾姜湯の番号11と情報リスト（調剤支援表）の番号11の照合が一致したことで鑑査を完結してしまい、本来実施すべき処方せん記載薬である柴胡桂枝湯（番号10）と誤調剤薬の柴胡桂枝乾姜湯（番号11）の目視による鑑査、つまり処方せんと調剤薬の並列鑑査が実施されていなかった。投薬者は、当該患者が当薬局で投薬される初めての漢方薬だったため、柴胡桂枝乾姜湯（番号11）の薬効を確認、説明することのみに集中してしまった。 |
1）処方せん登録者は、登録終了後、処方せんと登録内容を再度確認する。漢方薬の場合、薬品名が類似しているため、薬品名を最後まで読む。2）鑑査者は、手順書に従い処方せんと調剤薬の並列鑑査を実施する。特に漢方薬の場合、薬剤名を確実に読みながら消し込みを実施する。3）投薬者は、薬品名を声に出しながら患者に確認・説明をする。「これは、漢方薬です。・・・・」ではなく、「これは、漢方薬で、10番の柴胡桂枝湯です。・・・」と、番号と薬品名をしっかりと伝える。 4）患者本人による鑑査機能が発揮されるように、お薬手帳への記録を開始した。以上のことから、処方せん登録者の薬品選択において、誤登録を防止するために、漢方薬の品番設定を検討する。また、鑑査業務等については、業務手順書に従い、調剤を実施すれば防ぐことが可能なため、その他、新たな再発防止策は施さずに、業務手順書の再確認と業務の実施に努める。 |
確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム |
| 74 | ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ麦門冬湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ19を調剤するところ、ツムラ29を調剤した。 | 調剤時にヒートの番号と名前を処方箋ときちんと確認して調剤する。 | 確認を怠った |
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| 75 | ツムラ大建中湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ猪苓湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ100が4束のところ、ツムラ40が3束混入していた。 | 通常は、ツムラ100とツムラ40は違う段に置かれているが、ツムラ100の箱の下にツムラ40が重なっていた。同じ色だったために同じ薬だと思い込み、3束取ってしまっていた。 | 重なっていて、なおかつ同じ色だったので、そのまま気づかず出してしまったと考える。1束ずつ指差し確認をしていれば、間違えるはずがないため、鑑査時の漢方の番号と名前のチェックを忘れず行う。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 76 | ツムラ八味地黄丸エキス顆粒（医療用） | ツムラ麻子仁丸エキス顆粒（医療用） | ツムラ八味地黄丸を間違えてツムラ麻子仁丸を調剤した。 | 確認を怠った |
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| 77 | ツムラ半夏厚朴湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ16を調剤するところをツムラ15で調剤した。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った |
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| 78 | ツムラ防已黄耆湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ麻杏よく甘湯エキス顆粒（医療用） | 鑑査を間違えた。 | 確認を怠った |
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| 79 | ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ麻黄附子細辛湯のところ、ツムラ麻黄湯で入力、調剤し投薬した。 | 薬品名の頭の文字が類似。入力、調剤、鑑査時点での確認不足。 | 忙しくても再確認の徹底。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 勤務状況が繁忙だった 教育・訓練 |
| 80 | ツムラ麻黄附子細辛湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ麻黄湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ麻黄附子細辛湯のところ、ツムラ麻黄湯でお渡しした。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 81 | ツムラ芍薬甘草湯エキス顆粒（医療用） | ツムラ桂枝加芍薬湯エキス顆粒（医療用） | 小児科で芍薬甘草湯が処方されることがあまりないため、スチックゼノールAとセットの処方に疑問を感じながら、よく処方される桂枝加芍薬湯で調剤してしまった。調剤後に改めて処方箋を見直したところ、芍薬甘草湯の間違いであったことに気付いた。 | 確認を怠った その他 注意力が不足していた。 |
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| 82 | ディオバン錠40mg | ミカルディス錠40mg | 薬を取りちがえた。 | 確認を怠った |
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| 83 | ディオバン錠40mg | ミカルディス錠40mg | 薬剤を間違えた。 | 確認を怠った |
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| 84 | テグレトール錠100mg | テオドール錠100mg | テグレトール錠100mgをテオドール錠100mgで調剤した。 | テオドールを投薬した後で、思い込みでピッキングしてしまった。 | テグレトールを声出しをしながらテオドールを取ってしまったので、指さし確認と最終鑑査でシートを見て声出しをする。 | 確認を怠った |
| 85 | テトラミド錠10mg | デパス錠0.5mg | テトラミド錠10mgをシートで30錠調剤しなくてはいけないところをデパス錠0.5mgをシートで調剤した。処方、服薬開始日から25日後に病院外来看護師より電話あり判明しました。12時過ぎに奥様が来局し、現物を確認した。持参した薬袋に1錠ずつはさみでカットされたデパス0.5mg10錠、テトラミド錠10mg1錠、フルニトラゼパム2mg13錠があった。近医にかかっていた（状態が落ち着いており医療機関を変更する予定で打ち合わせもかねて）が投薬は無い。薬は当薬局分だけとのことだった。今回持ち帰った薬の中にデパス錠が入っていたことで今回の薬はいつもと違うと思われており、薬剤情報提供文書とも異なっていると気づいていたが、服用は続けていた。 体調が悪くなる一方だったので、病院に電話をかけたとのこと。病院には看護師に相談したのみであり、診察日ではなかったので診てもらわず直接薬局にきた。間違えて薬をお渡ししてしまったこと、それを飲み続けられていたことでの体調不良になられたこと、わざわざ来局していただいたことなどを深くお詫びしました。次の受診までのテトラミド錠10mg5錠をお渡しし、デパス錠0.5mgは回収しました。別途主治医にお詫びし書面にて報告しました。 |
テトラミド錠10mgとデパス錠0.5mgのシート形状がよく似ていることもあり、間違えた可能性あり。投薬時、窓口で薬品名と現物確認を本人と行いました。そのときは理解、認識は十分できる方との印象ありました。 | 慌てず調剤に取り組む。投薬時に薬剤師が行っている確認と患者の立会いの確認の視点は同じとは限らないので気をつける。 | 確認を怠った その他 外観が良く似ているため見逃した 医薬品 その他 お互いの棚が近い |
| 86 | デパス錠0.5mg | コンスタン0.4mg錠 | デパス0.5mgをコンスタン0.4mgと誤って調剤した。 | 確認を怠った |
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| 87 | テルギンGドライシロップ0.1％ | ムコダイン細粒50％ | テルギンGドライシロップを計量すべきところをムコダイン細粒を計量してしまった。 | テルギンGのすぐ下にムコダイン細粒が配置。容器の外観も似ているため、すぐに間違いに気付かず、分包後の鑑査で気付いた。 | 計量前の確認も怠らない。 | 確認を怠った |
| 88 | テルネリン錠1mg | ナウゼリン錠10 | テルネリン錠をピッキングすべきところを誤ってナウゼリン錠をピッキングしてしまった。投薬前の鑑査時に発見されたので投薬には至らなかった。 | 2剤とも要注意薬や特定管理薬ではないので、もともとの薬品棚の位置が近く、且つ名称のリズム感が似ているので、ピッキングミスを起こしてしまった。 | 双方にピッキングミスに対する注意喚起のメモを貼った。 | 確認を怠った その他 特定のヒューマンファクター無し 医薬品 |
| 89 | デルモベートスカルプローション0.05％ | メサデルムローション0.1％ | デルモベートスカルプをメサデルムローションで調剤した。 | 確認を怠った |
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| 90 | ドキサゾン錠1mg | ドルナー錠20μg | 名前が似ていて間違えた。 | 確認を怠った |
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| 91 | トライコアカプセル100mg | ドプスカプセル100mg | トライコアの処方箋をお持ちになり、調剤、交付。帰宅後、トライコアのところにドプスが調剤されていたことを気づき、2日後に来局されて判明する。患者さまには交換、謝罪。残薬があったためドプスの内服はなし。 | チェックの怠り(トライコアとドプスが似たカプセルであることから)。 | 処方内容と処方薬の一字一字毎のチェック。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
| 92 | トランサミン錠250mg | トランサミンカプセル250mg | 在庫にないトランサミン錠が処方入力されていることを発見し、トランサミンカプセルの実在庫が少ないこともわかり発覚した。 | 薬品名にチェックが入っておらず、手順どおり実施できていなかった。店舗にトランサミンカプセルしかなく、錠剤があることをわかっていなかった。 | 手順どおりの調剤を徹底する。医薬品名だけでなく剤形まで声出し確認、指差し確認を行う。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 93 | ナウゼリン錠10 | プリンペラン錠5 | 隣のカセッターだったため、薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 94 | ニバジール錠2mg | コニール錠2 | ニバジール錠2mgが処方されていた患者にコニール錠2を渡していた。後日、コニールが処方された時にコニールの在庫が無いことでニバジールとコニールを間違って渡した事に気付いた。当該患者と連絡を取ろうとしたが電話が無く、連絡が取れなかったため、薬局を閉めた後に地図を頼りに患者宅を訪ねた。渡した薬を見せて頂き、薬を間違って渡したことを確認した。患者は間違って渡された事に気付かず、既に1錠服用されていたが、特に健康被害も無かったため、間違って渡した事を謝罪し、正しいニバジールと交換した。 | ニバジール、コニール共に小分けの会社より28錠ずつ購入しており、血圧の薬ということもあり同じ引き出しに保管していた。いつも来られる患者であるため、血圧の薬で2mg、28錠渡さなければいけないという思い込みがあり、薬剤交付の時の薬情での確認も十分で無かったために間違った薬剤を交付していた。 | 思い込みと慣れにより手を抜かず、薬はきちんと処方せんと確認するとともに、交付時にも必ず薬情で薬を確認しながら渡すようにする。 | 確認を怠った その他 思い込みと慣れ |
| 95 | ニフラン点眼液0.1％ | カリーユニ点眼液0.005％ | 薬剤を間違えた。 | 確認を怠った |
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| 96 | 乳糖 | 酸化マグネシウム | リーゼ顆粒10%に賦形剤として、乳糖を入れる際、酸化マグネシウムを入れて調剤した。 | 予製を作成した際、秤量した薬剤について監査が実施できていなかった。 | 作成者以外（調剤）が監査を行う。2人以上で監査をする、作成したもの・作成が正しく行われたか確認する。 | 確認を怠った |
| 97 | ニューロタン錠25 | テノーミン錠25 | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 98 | ニューロタン錠25mg | テノーミン錠25 | 取り違えた。 | 棚が上下だったため間違えた。 | 確認を怠った |
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| 99 | ネルビス錠250mg | アチネス錠50 | ネルビス錠が処方のところアチネス錠を投薬してしまった。それを、患者さんが気づいてくれて、来局交換に来てくれた。 | 調剤で間違えるわけが無いという気の緩み、名称を声に出しての確認不足。 | 鑑査作業の徹底。鑑査ルールの再確認。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 医薬品 ルールの不備 |
| 100 | ネルロレン錠「5」 | ゾピクール錠7.5 | 自動分包機の入力でネルロレン5mgを調剤するところを、ゾピクール7.5mgで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った |
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| 101 | ノイロトロピン錠4単位 | ノイロビタン錠 | 似た名前の医薬品であったため、間違えた。 | 確認を怠った |
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| 102 | ノボラピッド30ミックス注フレックスペン | ノボラピッド注フレックスペン | 前々回、処方内容がノボラピッド30ミックス注のところ、誤ってノボラピッド注を渡してしまった。その時点において、患者さんも「今回は薬が変わったんだろうな」と思って使用した。前回は処方どおりのノボラピッド30ミックス注を渡して使用した。今回、本人が医師と話しをして「薬はずっと変わっていない」と聞き、前々回の薬が間違っていたことに気づいた病院から連絡があり判明した。 | 薬剤師の確認不足と注意力のなさによるミスは明らかで、また、患者さんが説明をしてもらうことを極端に嫌う方で、投薬時に薬や処方内容等の説明ができていなっかたこと等が要因と考えられる。他にその当時、当事者の体調、心理面が不安定であったようである。 | スタッフ一同でヒューマンエラーと安全対策について研修を行い、チームワークやコミュニケーション環境の向上に努め、まずは何より安全と確実を第一に業務を遂行することを申し合わせた。これからも、改善すべきところはお互いに意見を出し合い、対応し、安全対策に関する研修を定期的に行うようにする。 | 確認を怠った 患者への説明が不十分であった（怠った） 技術・手技が未熟だった 通常とは異なる身体的条件下にあった 通常とは異なる心理的条件下にあった 教育・訓練 ルールの不備 |
| 103 | ノボラピッド注フレックスペン | ノボラピッド30ミックス注フレックスペン | ノボラピッド注フレックスペンを調剤するところ、ノボラピッド30ミックス注フレックスペンと取り間違えた。 | 処方箋のインスリンの名前に鉛筆で丸をして、調剤するものを再度確認する。 | 確認を怠った |
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| 104 | ノボリンR注フレックスペン | イノレットR注 | ノボリンR注フレックスペンを調剤するところ、誤ってイノレットR注で調剤。鑑査で気が付いた。 | 処方箋をよく見て確認していないことによるヒヤリハット事例 | 処方箋をよく確認し、インスリンなどの危険薬に関しては二重鑑査を行うなど対策をたてることで予防 | 確認を怠った |
| 105 | ハルナールD錠0.1mg | パナルジン錠 | ハルナールD錠0.1mg28錠のうち、10錠がパナルジン錠であることを鑑査時に発見した。 | パナルジン錠を棚に返す際、ヒートシールの色や形状が似ているため、隣りのハルナールの棚に入れてしまっていたのではないかと推測。 | ハルナール錠0.1mgとパナルジン錠の棚を一段ずらし、一つあけた。スタッフに注意喚起した。 | 確認を怠った その他 ヒートシール類似で見誤った その他 棚が近くにあった |
| 106 | ヒアレイン点眼液0.1％ | カリーユニ点眼液0.005％ | 隣のカセッターの薬剤と取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 107 | ヒアレイン点眼液0.1％ | プロラノン点眼液0.1％ | 処方はヒアレインであったが同じ引き出しの中にあるプロラノンを調剤した | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
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| 108 | ビオスリー散 | 乳酸カルシウム「ホエイ」 | ビオスリー散ヒートを乳酸カルシウムヒートと勘違いした。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 109 | ヒダントール錠25mg | メリスロン錠6mg | ヒダントール錠25mgを調剤するところ、メリスロン錠6mgを調剤してしまった。 | 事前にヒダントール錠25mgが足りなくなりそうなことを言われていたため、何錠借りれば良いかということに意識が行っていた。業務手順を守らなかった。該当薬を借りに行っている間に鑑査に回してしまい、自己鑑査もしなかった。 | 欠品等があるときは間違えやすいことを意識し、決めたことを必ず守る。薬を全てそろえてから鑑査に回す。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった |
| 110 | ピナトスカプセル10mg | ケタスカプセル10mg | ジェネリックへの変更をし忘れた。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 教育・訓練 |
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| 111 | ヒルドイドクリーム0.3％ | ヒルドイドソフト軟膏0.3％ | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 112 | フェルナビオンパップ70 | アドフィードパップ40mg | フェルナビオンパップ70(温湿布)2袋処方のところ、アドフィードパップ40mg(冷湿布)2袋を渡した。 | 処方せんを見ずに鑑査をしてしまった。 | 鑑査で確認をし、患者さんに渡す前にもう一度確認をする。 | 確認を怠った |
| 113 | フェルム・カプセル | フルカムカプセル27mg | フェルムカプセル305mgを調剤するべきところ、同じ引き出しにあるフルカム27mgを調剤してしまう。鑑査でも気がつかなかったが、投薬時、薬剤師と患者の両者が間違えに気がついた。 | 同じ引き出しに名称の似た薬品があったため取り違えた。フェルムカプセルは規格が一つしかないため、規格まで確認していなかった。 | 薬品名称の確認は当然だが、規格が一つしかない薬品でもきちんと規格を確認するようにする。 | 確認を怠った 医薬品 ルールの不備 |
| 114 | フスコデ錠 | ムコダイン錠250mg | フスコデ錠のところムコダイン錠250mgで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 115 | プラコデシロツプ | フスコデシロップ | プラコデシロップ処方のところ、フスコデシロップを調剤し交付した。 | 薬品容器に薬品名の記載なく、期限を書いた紙にのみ薬品名が書いてあったので、読み間違えて調剤した。薬品の形状（色）が全く異なっていることを知らなかったため、そのまま調剤した。 | 似ている薬がある場合は表示を大きくわかりやすくすること。新規在庫薬品は必ず事前に情報を確認しておくこと。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 116 | フラビタン錠10mg | プラバスタン錠10 | フラビタン錠10mgのところ、プラバスタン錠10mgを調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った 判断を誤った |
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| 117 | プリモボラン錠5mg | プリンペラン錠5 | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 118 | プルゼニド錠12mg | センノサイド錠12mg「サワイ」 | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 119 | プルゼニド錠12mg | センノサイド錠12mg「サワイ」 | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 120 | プレドニゾロン錠「タケダ」5mg | プレドニン錠5mg | プレドニゾロンを調剤するところ、誤ってプレドニンを調剤した。 | 確認を怠った |
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| 121 | プレドニゾロン錠1mg（旭化成） | プレドニン錠5mg | 薬剤を間違えた。 | 確認を怠った |
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| 122 | プレドニン錠5mg | プルゼニド錠12mg | プレドニン錠5mg処方のところ、誤ってプルゼニド錠12mgを投薬した。 | 多忙だったため、もう一人の薬剤師による鑑査がおろそかになった。医薬品棚が同一列で、間ひとつ空けて配置していたので、近くだった。 | 鑑査を徹底すること。医薬品棚の配置を変更。列を一段違えて、かつ1メートル以上の距離をあけた。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった その他 うっかり 施設・設備 |
| 123 | プレラン1mg錠 | プレロン錠1mg | 血圧降下薬を投薬するところ、間違えて副腎皮質ホルモン剤を投薬するところだった。 | 薬品棚に一緒に並べていたのがよくなかった。 | 離れた場所に医薬品を置くようにした。 | 確認を怠った 医薬品 施設・設備 仕組み |
| 124 | プロクトセディル軟膏 | 強力ポステリザン（軟膏） | プロクトセディル軟膏2g7本の処方のところ、強力ポステリザン（軟膏）を調剤した。 | 2つの軟膏は、以前から間違えやすく注意医薬品だったため、わざと同じ引き出しに入れてしっかり確認して取るようにしていた。今回は3品目で7日分という比較的簡単な処方で、気を抜いてしまった。強力ポステリザン（軟膏）が納品されていて、その箱の印象が頭に残っていて、何の疑いもなく強力ポステリザン（軟膏）を取ってしまった。 | 簡単な処方の時も、日頃行っている声出し、指差し確認を怠ってはいけない。 | 確認を怠った |
| 125 | プロスタール錠25 | フリバスOD錠25m | プロスタール錠25のところ、フリバスOD錠25mgを調剤した。 | 忙しかった。当該事例発生前にフリバスOD錠を多く調剤していたため。 | しっかり処方せんを確認して取る。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 126 | ブロチゾラムOD錠0.25mg「タイヨー」 | レンドルミンD錠0.25mg | ジェネリックへの変更を忘れた。 | 薬歴の表紙の確認もれ。 | 自己鑑査時、薬歴の表紙まで確認する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 教育・訓練 |
| 127 | ブロプレス錠4 | プラバチン錠10 | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 128 | フロモックス錠100mg | クラリシッド錠200mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 129 | プロレナール錠5μg | ドルナリン錠20μg | プロレナール5μgの処方あり。後発品に変えようとオパプロスモン5μgを用意しようとしたところ、勘違いしドルナリン20μgをお渡しした。患者が気付き来局した。 | プロサイリン20μgの後発品がドルナリン20μgであり、プロレナール5μgとプロサイリン20μgを勘違いした。 | 混雑していた時間帯だったせいもあり、思い込んでしまった。慎重に行いたいと思う。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 130 | ベイスン錠0.3 | ベイスンOD錠0.3 | ベイスン0.3mgをベイスンOD0.3mgで処方した。服用後、患者より今回の薬は甘かったと報告あり。 | 繁忙な時間帯で確認ができていないか、ODを見逃した。 | 監査の徹底。棚の入れ替え。本人のピッキング後見直しの徹底。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 ルールの不備 |
| 131 | ベザテートSR錠200 | ベザトールSR錠200mg | ベザテートSRを調剤している患者に、先発品のベザトールSRを調剤した。調剤録・処方箋・薬歴を確認していたが、日次棚卸まで気付かなかった。 | ピッキング前に薬歴と処方箋の確認をしていなかった。店内のルールが周知徹底していなかった。 | レセコンへの入力⇒処方箋鑑査⇒調剤録確認⇒ピッキング⇒鑑査とし、スタッフへ周知徹底し実践する。入力時に、前回に代替調剤を含む処方であった場合、調剤室に声かけ、処方箋コピーに代替品を書き込むルールとする。 | 確認を怠った コンピュータシステム |
| 132 | ベネット錠2.5mg | ボナロン錠5mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 133 | ベルデリール錠0.2mg | ラシックス錠40mg | 処方された薬とは違った薬をピッキングした。 | 錠剤が、床に落ちていた。前日に撒きなおした薬が、ラシックスだと思いこんでしまった。 | 処方箋と薬剤の確認徹底。不足などがある場合は、鑑査者に伝える。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
| 134 | ペンフィルR注300 | ペンフィル30R注300 | いつもと異なる注射が入っていたので、交換してほしいと来られた。処方箋を確認したところ、ペンフィルRが正しかったのだがペンフィル30Rを間違えて渡してしまっていた。幸い本人が気づいて使用していなかった。 | FAXの写りが悪い上に手書きで見づらい箇所ではあった。業務も連休明けで多忙だったこともあり、普段よりもあせって調剤をし、確認を怠ってしまったと考える。 | FAX処方は処方箋原本と差し替え時に確認をしっかりと行うとともに、インスリンは窓口で患者に確認してもらう。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 通常とは異なる心理的条件下にあった その他 手書き処方 |
| 135 | ボナロン錠35mg | フォサマック錠35mg | ボナロン錠35mgを処方されていたが、フォサマック錠35mgを調剤してしまった。薬歴の記入する際に気づき、患者宅へ交換に伺った。 | 処方せんを多くうけている近医が、フォサマック錠35mgを採用していて、ほとんどがフォサマック錠35mgなので、思いこみで調剤してしまった。家族が処方せんを持参されたので、そのまま持って帰った。 | 薬剤情報文書と交付薬剤を照らし合わせて、再度確認する事を徹底する。 | 確認を怠った その他 思いこみで調剤 |
| 136 | ボナロン錠5mg | セレコックス錠100mg | 薬剤を間違えた。 | 確認を怠った |
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| 137 | ボナロン錠5mg | セレコックス錠100mg | シートの色が似ていたため、薬剤を取り違えた。 | 該当薬剤のカセッターが一段違いで近かった。 | 確認を怠った |
|
| 138 | ボラザG軟膏 | 強力ポステリザン（軟膏） | ボラザG軟膏のところ、強力ポステリザン（軟膏）で調剤した。 | 忙しい時間で、焦りがあった。 | 思い込まず、自己鑑査を落ち着いて行う。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 139 | マグミット錠330mg | マグラックス錠330mg | マグミット330mgをマグラックス330mgで調剤した。 | マグラックス330mgの処方がほとんどの医院の処方箋であるため、確認を怠った。 | ジェネリック医薬品なので「一般名＋会社名」への名称変更を希望。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
| 140 | マルチネスパップ70mg | セルタッチパップ70 | マルチネスパップの処方のところ、隣にあったセルタッチパップを調剤してしまった。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った その他 勘違い |
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| 141 | ミカルディス錠40mg | ディオバン錠40mg | 薬剤を取りちがえた。 | 確認を怠った |
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| 142 | ミカルディス錠40mg | ディオバン錠40mg | ミカルディス錠40mgのところをディオバン錠40mgで調剤した。 | 確認不足、思い込み。 | 確認を怠った |
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| 143 | ミカルディス錠40mg | ディオバン錠40mg | ミカルディス錠40mgとディオバン錠40mgの取り違いをした。 | 同効薬で成分量が同じものであったため、ミカルディス錠40mgを出す所、ディオバン錠40mgを投薬してしまった。患者さんは、前と違うと思いつつも10日間服用した。事後に報告を受けた。 | 鑑査体制の改善。投薬後のチェック体制の強化。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
| 144 | ミカルディス錠40mg | ニューロタン錠50mg | 日次棚卸中にミスに気づく。分包の鑑査をしていたときに錠剤がひどく汚れていたために、入れ替える際にミカルディスのところを誤ってニューロタンを入れてまき直してしまった。 | 薬をピッキングしたときに何の薬かをしっかり確認しなかった基本的なミス。鑑査時も思い込みから分包の錠剤の数の確認だけで、薬の種類の確認を怠ってしまった。 | ピッキングするとき、分包するとき、何の薬かを指差し声だし確認をする。鑑査時も一度見ているからと安易な気持ちにならず、一からしっかり見直して鑑査する。 | 確認を怠った |
| 145 | ミカルディス錠40mg | ミカルディス錠20mg | ミカルディス40mg 1錠 アムロジン2.5mg 1錠 分1朝食後 2日分 | いつもかなり多くの処方内容で、28日分のお薬をとりにくる患者です。この日不定期に2日分のみだったため、どうされたのかなあ？と思いながら調剤し、受け取りに来た代理の方にお渡ししたところ、その後、ご本人から、薬が違うと連絡があった。 | 余計な事を、考えたりせず、調剤に集中する。 | 確認を怠った 判断を誤った 勤務状況が繁忙だった 通常とは異なる心理的条件下にあった |
| 146 | ムコダイン錠500mg | ムコスタ錠100mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 147 | メコバマイド錠500μg | メチコバール錠500μg | いつも後発医薬品に変更する人でメチコバールからメコバマイドに変更だったが、記載を見逃した。久しぶりに調剤された他薬品の説明に重点をおいたため、投薬時も見逃した。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
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| 148 | メコバラミン錠500「トーワ」 | メチコバール錠500μg | メチコバール錠500μgをメコバラミン錠500「トーワ」へ変更希望する患者に対し、変更することを忘れてしまった。 | 他にも変更するものが多く、見逃してしまった。 | 前回の処方内容とのすりあわせを必ず行う。 | 確認を怠った |
| 149 | メサデルムクリーム0.1％ | レダコートクリーム0.1％ | 薬剤の取り違えをした。 | 確認を怠った |
||
| 150 | メチコバール錠500μg | ムコスタ錠100 | 薬剤の取り違えをした。 | 確認を怠った |
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| 151 | メチコバール錠500μg | ムコスタ錠100mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 152 | メチスタ錠250mg | ムコダイン錠250mg | メチスタ錠250mgのところ、ムコダイン250mgを調剤してしまった。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った |
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| 153 | メデタックス錠1 | メイラックス錠1mg | メデッタックス錠1で調剤するところを、メイラックス錠1mgで調剤。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った |
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| 154 | メバロチン錠10 | プラバスタン錠10 | メバロチン10mgを出す所を後発品のプラバスタン10mgを出していた。患者さんが3回服用した時点で服用を中止し、再受診された事で発覚した。 | 調剤する量はプラバスタンの方が多く、汎用品目の棚にはプラバスタンが置いてある。頭の中で、プラバスタチンを思い浮かべ、プラバスタンを調剤したと思われる。 | 鑑査の徹底。窓口において患者さんと確認しながら投薬を行う。 | 確認を怠った 患者への説明が不十分であった（怠った） 医薬品 |
| 155 | メバロチン錠5 | メバン錠5 | メバロチン錠5mg処方であったが、メバン錠5mgで投薬し、28日間服薬した。患者家族（妻）が服薬管理をしている。妻は間違いに気づいたが「メバン錠はメバロチン錠のジェネリック品と分かったため、そのまま服用しました。」と、次の調剤日に報告を受けた。 | 当薬局ではジェネリック医薬品を推進しており、メバン錠の使用量がメバロチン錠よりも圧倒的に多くなっていた。調剤時の思い込みが主たる原因になる。 | メバロチン服用患者全員の薬歴簿に「メバロチン服用中」と目立つ表示をつけることとした。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
| 156 | メルビン錠250mg | メデット錠250mg | メルビン錠250mgを調剤するところをメデット錠250mgを調剤してしまった。 | 当薬局ではメデット錠の使用量の方がメルビン錠よりも多いため、メデット錠を調剤してしまった。 | 鑑査時で確認できたが、あまり処方されない薬ほど慎重に調剤する必要がある。 | 確認を怠った |
| 157 | モーラスパップ30mg | セルタッチパップ70 | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 158 | ユベラNソフトカプセル200mg | ユベラNカプセル100mg | ユベラNソフトカプセル200mgをお渡しするところを、誤ってユベラNカプセル100mgを渡してしまった。 | 多忙な時間帯で、確認が不十分だった。また、家族が受け取りに来たため、患者の前での処方箋との照らし合わせも省略してしまった。 | 薬剤交付時には、処方箋との突合を確実に励行する。 | 確認を怠った 患者への説明が不十分であった（怠った） 勤務状況が繁忙だった |
| 159 | ユリノーム錠25mg | ユリーフ錠4mg | 薬剤の取り違えをした。 | 確認を怠った |
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| 160 | ユリノーム錠25mg | ユリーフ錠4mg | 薬剤を間違えた。 | 確認を怠った |
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| 161 | ユリノーム錠25mg | ユリーフ錠4mg | ユリノームを調剤しなければならなかったところをユリーフを調剤してしまった。 | 思いこみにより調剤してしまったと思われる。 | 薬剤名を最後まできちんと読む。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 162 | ランソプラゾールOD錠15mg「DK」 | タケプロンOD錠15 | タケプロンOD錠をジェネリックに変更希望の方に対し、ランソプラゾールOD錠に変更しないで調剤してしまった。 | 他にもジェネリックに変更する薬品が多く、見落としてしまった。 | 前回の処方とのすりあわせを必ず行う。 | 確認を怠った |
| 163 | ランソプラゾールOD錠15mg「トーワ」 | ランソプラゾールOD錠15mg「タイヨー」 | メーカーを間違えた。 | 確認を怠った |
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| 164 | ランタス注ソロスター | アピドラ注ソロスター | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 165 | リーゼ錠5mg | マイスリー錠5mg | 確認不足だった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
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| 166 | リピトール錠10mg | プラバチン錠10 | 薬剤を間違えた。 | 確認を怠った |
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| 167 | リピトール錠5mg | ローコール錠20mg | 効能が同じための思い込み。 | 確認を怠った |
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| 168 | リボスチン点鼻液0.025mg112噴霧用 | アルロイヤーネーザル | リボスチン点鼻液のところ、アルロイヤーネーザルを調剤した。 | 多忙。棚が隣り合っていた。 | 集中する。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 169 | リンデロンーVクリーム0.12％ | リンデロンーVGローション | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 170 | リンデロンーV軟膏0.12％ | リンデロンーVG軟膏0.12％ | リンデロンV軟膏を調剤するところを間違ってリンデロンVG軟膏を調剤。交付後すぐに気付き、交換した。 | 確認を怠った その他 注意不足 |
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| 171 | リン酸ジヒドロコデイン散1％「フソー」 | リン酸コデイン散1％「フソー」 | リン酸ジヒドロコデイン散をリン酸コデイン散で調剤した。 | 2種類の存在は知っていた。鑑査時に見落としてしまった。 | 類似薬に関しては、注意喚起のラベルを貼る。アンダーラインを引く。処方薬とジャーナルを確認する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
| 172 | ルプラック錠4mg | ダイアート錠30mg | 薬剤を取り違えた。 | 隣のカセッターにあるため、間違えた。 | 確認を怠った |
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| 173 | ロキソニン錠 | ケンタン錠60mg | 取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 174 | ロキソニン錠 | ケンタン錠60mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 175 | ロキソニン錠 | ソレトン錠80 | ロキソニンをわたすところ、当薬局で使用頻度の高い、ソレトンを調剤、そのまま投薬してしまった。翌日服用前に薬をみたところ、説明文書と違う、いつも飲んでるのと違うことに気がつき、すぐ来局。服用してなかったため、健康被害なし。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった |
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| 176 | ロコイド軟膏0.1％ | アンテベート軟膏0.05％ | ヒルドイドソフト軟膏とロコイド軟膏を混合するところを、ロコイド軟膏ではなくアンテベート軟膏を混合してしまった。 | 月曜日だったこともあり混雑していた。散剤やシロップの混合を終えたところに、事務員がヒルドイドソフトとアンテベート軟膏を持ってきた。各10gであることだけを事務員に確認したが、薬剤師は処方箋を見ていなかった。鑑査時にミスに気づき、混合しなおした。 | 処方箋は必ずチェックする。混合する前に、自分以外の職員とチェックしてから作業にとりかかる。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 177 | ロルカム錠4mg | ルプラック錠4mg | 薬剤を取り違えた。 | 確認を怠った |
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| 178 | ワーファリン錠0.5mg | ワルファリンカリウム錠0.5mg「HD」 | ワーファリン錠0.5mgのところ、ワルファリンカリウム錠0.5mg「HD」で調剤した。 | 確認不足。 | 確認を怠った |
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| 179 | ワルファリンカリウム錠1mg「HD」 | ワーファリン錠1mg | （正）ワルファリンカリウム錠1mg「HD」とすべきところを（誤）ワーファリン錠1mgとしてしまった。 | 一次二次鑑査の徹底 | 判断を誤った |
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| 180 | ワンアルファ錠1.0 | ワーファリン錠1mg | ワンアルファ錠1.0のところ「ワ」と「ファ」から勘違いして、ワーファリン錠1mgを調剤してしまった。鑑査で気づいた。 | 確認を怠った |
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| 181 | MS冷シップ「タイホウ」 | MS温シップ「タイホウ」 | 冷湿布と温湿布の取り間違え | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例（薬剤取違え）
| No. | 関連する医薬品の情報 | 事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 |
| 1 | アーガメイトゼリー | アーガメイトゼリーに服薬日の日付を一日遅く印字していた | 他の服用薬と同様に、本品もその日からの開始と思いこみ、印字のチェックを怠っていた | シール作成・貼る時・監査時には、氏名・薬品名・開始日を監査表で声だし、指差し確認をする。配達前のチェックでも、一包化以外の日付入りの薬品に関して、日付チェックをする | 確認を怠った |
| 2 | アーテン散1％ | 内科から、新規の患者さんで、日曜の昼ごろ処方箋を持参された。「若いころから他院でもらっている向精神薬を、近隣の内科医院で処方してもらった。今夕の服用分がないので。」との事。在庫がなかったが、休日配達をたのめる薬品卸に手配がつき、調剤した。この時、アーテン散の量が多めだったが、今までの薬を、頼んで処方してもらったと言われ、医院も閉まっていたため、疑義照会しなかった。処方量が誤っていた。（5ー10倍量） | 日曜の午後で、在庫のない初めての薬のため、「明日ではだめですか？」とお聞きしたところ、「今日の分がなくて困るので処方してもらった。」といわれ、なんとか間に合わす事に気がいって、投薬時にも、錠剤の方は、いつもの薬である事を確認してもらったが、散剤の量は判らなかった。服用時に患者さん自身が、いつもより多いと気づき、全量は服用せず、翌日、同医院にて再受診し、薬の処方量の誤りとわかり、処方変更となった。 | これで良いものと思い込まず、とにかくおかしい時は、しつこくても確認、鑑査を十分にする。 | 確認を怠った 判断を誤った 知識が不足していた その他 間に合わせようとした その他 日曜の午後だった |
| 3 | アベロックス錠400mg | アベロックス2錠分1昼食後の処方に対し疑義照会してジェニナック2錠分1昼食後に変更になったが、初めに調剤していたアベロックス2錠をジェニナックと一緒に投薬してしまった。2日後にアベロックスの在庫確認をして間違いに気付いた。直ちに連絡をしたが患者さまは2日間2剤を服用してしまった。すぐに謝罪に伺い主治医に連絡をした。健康被害は特にありませんでした。 | 処方変更後、調剤台の上にアベロックスの入った薬袋を置いたままにしており、そのまま誤ってビニール袋に一緒に入れてしまった。また薬剤師が1人であったため鑑査に不備があった。投薬も患者宅に配達であり、また患者本人は不在で家族に手渡し、本人に薬の説明はできなかった。 | 調剤台の上の整理整頓、鑑査、薬袋の確認は複数でする。自宅配達の場合、患者さまに直接会えなかった場合は必ず後で電話で確認と説明をする。 | 確認を怠った 患者への説明が不十分であった（怠った） 勤務状況が繁忙だった ルールの不備 |
| 4 | アムロジン錠2.5mg | いつもアムロジン錠2.5mgを調剤して渡していた患者に、病院の採用薬がアムロジピン「サンド」2.5mgであったため、アムロジピン「サンド」2.5mgが処方されており、そのまま調剤してしまった。 | 薬歴にはアムロジン錠2.5mgでずっと調剤した記録があったので、確認を怠ったことによるものと思われる。 | 薬歴を必ず確認する。再度、手順を見直す。 | 確認を怠った 患者への説明が不十分であった（怠った） 勤務状況が繁忙だった その他 処方箋 仕組み |
| 5 | アンダーム軟膏5％ | アンダーム軟膏の薬情に密封療法についての説明があり医師も薬剤師も密封療法を指導していないが患者が書かれていたからやってみたら赤くかぶれた | 薬情に記載されているデフォルトの指導事項では十分とはいえず見直しが必要 | 外用薬で密封療法が記載される可能性のある薬剤の薬情を確認し記載があるものを削除した | 記録などに不備があった コンピュータシステム |
| 6 | オキノーム散0.5％ | オキノーム散0.5％5mg（原薬量）（製剤量として1g）を5g（製剤量）としてコンピューター入力、説明文書を交付した。 | mgとgの認識間違い。0.5％5mgからの製剤量を計算できなかった。 | 換算計算式の設定（済）処方箋の散剤の量の記入様式の理解 | 確認を怠った 判断を誤った 知識が不足していた 勤務状況が繁忙だった コンピュータシステム 教育・訓練 |
| 7 | ガスター錠10mg | 他科からラデン（ザンタックのGE）が長期で処方になっているのを気付かず、ガスターを調剤し患者さんに渡した。交付後、薬歴記入中に重複に気付き、疑義照会し、ガスターが削除になる。交付したガスターの回収へ行く。幸い、服用されていなかった。 | 比較的に患者数が少ない時間帯で、気の緩みがあり、レセコンの重複チェックにも気付かず、服薬指導前の薬歴確認も不十分だった。 | レセコンの重複チェックの徹底。服薬指導前の薬歴確認の徹底 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった |
| 8 | カルブロック錠16mg アムロジンOD錠5mg |
アムロジンOD錠5mg服用患者に、カルブロック錠16mgが追加されたが、同効薬の重複に気付かずに調剤 | 1.投薬者が、薬歴作成時に重複に気付いた。2.処方医に確認したところ、「血圧高値」につき追加したが重複に気付かなかった。よってカルブロック錠は中止し、アムロジン錠5mg2錠に増量に変更となる。（アムロジン錠10mg／日については治療上必要のため敢えて処方を確認済み）3.患者へ連絡の後交換とする。 | 1.重複については、当事者を含め従業者の知識に依存しなければならない。よって、薬学的知識の向上を目指す。2.新規追加が発生した場合には、現在服用薬との問題点を確認する作業を徹底する。3.システム的に同効薬の重複を防止する手段を検討する。 | 確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム |
| 9 | ザンタック錠150 | 定期処方にいつもあるザンタック錠150mgを必要ないのに、前回と同じ処方と勘違いして薬袋に入れてしまった。 | 確認を怠った |
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| 10 | スピリーバ吸入用カプセル18μg | 薬をチャック袋に入れて薬歴に挟んで持参した。スピリーバは冷所保存品であるため別のチャック袋に入れてあった。何かの加減でスピリーバのチャック袋のみ薬歴の中の紙の下に入りこんでいたために見落としてしまい、分包した内服薬とホクナリンテープをカレンダーにセットしただけで帰宅してしまった。 | 配薬時に処方内容の確認を怠った。患者様が不在の部屋に入ることに躊躇があって、早く部屋を出ようと焦っていたこと、薬歴に厚みがあったこと、配薬を終わったチャック袋を挟んでいたりしたため、その時は配薬忘れには気付かなかった。 | 冷所保存品など別にしてある薬剤についても、配達時には確認してまとめてから持参する。配薬時に処方内容を確認し配薬漏れがないかの確認をしっかり行う。 | 確認を怠った その他 焦りがあった |
| 11 | ゼポラスパップ40mg | FAXにて調剤受付。新規薬品としてゼポラスパップ40mg処方追加された。薬剤交付時には特に何も言っていなかったので、そのまま交付した。翌日、ゼポラスはかぶれるとのことで、セルタッチへの変更希望があった。 | ゼポラスでかぶれの副作用がある事を把握していなかった。 | 定期的に患者情報の聞き取りを行う。 | 記録などに不備があった その他 情報収集の不足 |
| 12 | セレスタミンシロップ | セレスタミンシロップに服用用法のラベルを貼り忘れた。 | 確認を怠った |
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| 13 | タスモリン錠1mg ツムラ五苓散エキス顆粒（医療用） |
1）一包化において、夕食後14日分全てにタスモリンを入れるべきところ、全く入っていなかった。2）漢方（五苓散）が1日1包、14日処方だったが、42包お渡ししていた。 | 薬剤師が普段より1人少なく、また午前中のピークの時間帯であった。その上、一包化の患者さんも立て込んでおり、鑑査及び薬歴チェックが不十分であった。 | 1）一包化は患者ごとに要望が違うため、しっかり薬歴に記載し、患者に確認をする。2）「漢方は分3である」との固定観念をもたない。 | 確認を怠った |
| 14 | チラーヂンS錠50 | チラーヂンS錠50が1錠／分2で処方されていたため、0.5錠として調剤すべきところ、調剤しなかった。 | ピッキング、自己鑑査時に用法まで確認していなかった。 | 自己鑑査時、用法の指差し確認。 | 確認を怠った |
| 15 | デルモベート軟膏0.05％ サトウザルベ軟膏20％ |
来局時、前回調剤分の軟膏容器への記載が違うのではないか、と指摘あり。軟膏容器に『交互に塗る』と記載すべきところ、『重ねて塗る』と誤って記載してしまった。気付かずそのまま交付したが、患者本人は従来通り、交互に塗るよう、正しく使用していた。『次回来局時に確認するつもり』で今回申し出があり、過誤が発覚した。 | 軟膏容器への記載事項で表現頻度の高いものは、予めシールを作成している。シール『重ねて塗る』を確認不足により手に取り、貼ってしまった。繁忙時間帯による要因も考えられる。 | 複数人数によりチェックを行う。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
| 16 | ノボラピッド注300フレックスペン | かかりつけの病院からインスリンの記載された処方箋を発行されたが、本来ノボラピッド注300フレックスペンを処方するところを誤ってノボラピッド30ミックス注フレックスペンで処方していた。用法や用量にはおかしい事はなかった事及び薬局には代理の方が取りに来られていた為そのまま調剤され、患者本人が使用前に違う事に気が付き連絡を受けたことで発覚した。 | 院外処方箋を発行して日が浅かった為か、病院側で十分に確認できていなかった。薬局側では初めて受けた処方内容だったため前回との違いを把握できなかった。薬を受け取られた方が代理人で普段の薬を把握していなかった。 | 病院側には類似名称があるので確認を徹底するようにお願いしました。薬局側では用法用量の確認を徹底するとともに、代理の方の場合は念入りにそれまでの服用歴などを確認していただくこととした。 | 確認を怠った 連携ができていなかった 患者への説明が不十分であった（怠った） 知識が不足していた コンピュータシステム 施設・設備 教育・訓練 |
| 17 | ビソルボン錠4mg | 患者帰宅後に連絡があり、今回追加の薬の名前が、いつももらっている情報カードに載っているが同じ薬なのかと質問があった。確認したところ重複と分かった。医師に問い合わせをした結果、ビソルボン削除となり、患者宅へ回収に行った。 | 混雑する曜日、時間帯でのミスであった事と、レセコン、PC薬歴のチェック画面が分かりづらく見落としてしまった。 | 混雑時は特に冷静に業務を行う。システム上の問題点を機器メーカーと話し合い改善する。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった コンピュータシステム |
| 18 | ヒューマログミックス25注ミリオペン | 当日昼頃に処方箋を出した方で、昼食の為、一時外出された。薬局では名前を呼んだときに患者さんがいなかった為、インスリンのみ冷蔵庫へ一時保管しておいた。食事後に再来局時に最終的にインスリンの交付が漏れてしまった。 | 再来局したときに、インスリンの単位数が変更になっており服薬指導に頭が集中してしまった。一時冷所保管する場合は「冷中」の札を差し込むことになっているが、実施されていなかった。 | 交付者は名前を呼ぶ前又は最終交付前にカルテの表紙を確認する。マニュアル厳守の再確認（事例報告含む） | 確認を怠った 連携ができていなかった その他 確認作業の不備 施設・設備 ルールの不備 |
| 19 | ヒルドイドローション0.3％ | ヒルドイドローション0.3％ 50g×2 処方。うち1本の容器底に記載されているはずの使用期限、製造番号が記載されていなかった。患者母親はいつも数本ストックしていて、古いものから使用するため、確認したところ気付いて薬局へ連絡した。すぐに交換しメーカーに問い合わせをした。製造過程では未記載のものははじかれるもので、アルコールで塗擦したところ完全に消される旨を確認、報告された。 | 投薬の際床に落としたもの（数日前）を酒精綿で拭きそのまま薬品管理棚に戻していた。使用期限、製造番号が拭い去られていることに気付かず調剤、交付した。まさかそんなはずはないとの思い込みで、確認怠る。 | 床に落とすなどのないよう注意。（必ずトレーなどに入れる。）投薬の際に期限の確認。メーカーへの要望：記載場所の変更、インクの変更 | 確認を怠った 報告が遅れた（怠った） 勤務状況が繁忙だった 仕組み |
| 20 | ボナロン錠5mg | ボナロンは起床時に服用するが、起床時の袋に入れておらず、朝食後の袋にいれてあった | 投薬して説明した患者は、本人の友人であった。服薬指導や内容確認を軽く済ませていたのかもしれない。 | 声だし確認・指差し確認。全ての内容を見せてから渡す。 | 確認を怠った 連携ができていなかった |
| 21 | ポララミン錠2mg | 一包化薬へ処方薬以外の錠剤であるポララミン錠2mg0.5錠が1包分に混入してしまった。 | ポララミン半錠の予製時に包数40包で入力し42個をセットした為、41、42番目の2個が分包機内に残ってしまった。よって、分3、24日分の一包化の昼17、18番目に混入した。(予製の鑑査時には異常が発見出来なかった。) 鑑査開始時は集中していたが、1包に混入していたことを発見したことで油断し、もう1包あったことを見逃した。 | 手順書は遵守されていた。全ての工程で作業完了まで集中力を持続させるよう徹底する。 | 確認を怠った |
| 22 | ムコダイン錠250mg | ムコダイン錠250mg12錠を投薬後、トレイ内にムコダイン錠250mg12錠が残っているため、交付忘れと思い、すぐに患者を追い交付した。その後、調剤記録を確認したところ、「3×4」（調剤薬の包装：ウィークリー包装3錠×4列＝12錠の意）と記されており、患者に交付した包装「3×3＋3」（調剤薬の包装：ウィークリー包装3錠×3列＝9錠プラス3錠の輪ゴム止めの意）とは異なることに気付いた。過剰に交付した可能性を疑い、患者に電話連絡をしたところ、ムコダイン錠250mg12錠が過剰に交付されていることが判明した。 | 鑑査者が鑑査時に薬歴等の下に隠れていたムコダイン錠250mg12錠に気付かず調剤漏れと判断し、新たに調剤をして鑑査を終了した（この時点でトレイにはムコダイン錠250mg12錠が二重に存在していた）。投薬者も同様に、薬歴簿の下に隠れているムコダイン錠250mgに気付かずに投薬した。投薬後にトレイの中からムコダイン錠250mgが出てきたため、慌てて投薬済みの薬袋の中身を確認せずに、交付してしまった。 | 1）鑑査者は、トレイ内の薬剤鑑査の際に、鑑査終了時点でトレイ内に薬が残っていないことを確認する。（業務手順書に追加）2）投薬者は、投薬終了時にトレイ内に薬剤が残っていないことを確認する。（業務手順書に追加） | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった ルールの不備 |
| 23 | レベミル注フレックスペン | レベミル注の単位数が前回7単位から今回6単位に変更していた。入力時、7が削除されていないで、67単位となっていた。処方箋確認時に気付き患者宅へ連絡した。本人は、6単位とわかっていた。 | 入力の確認には、事務2人と鑑査時の薬剤師1人が行っているが気付かなかった。確認を怠らないように注意する。 | 確認を怠った その他 確認不足 |
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| 24 | 塩化ナトリウム「ヤクハン」 | 塩化ナトリウムに他剤混入で投薬。患者様管理の施設の方よりピンク色に変色していると連絡有。 | 分包機の吸引が悪く、直前に分包したセフゾン細粒が混じったと思われる。 | 確認を怠った 諸物品 |
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| 25 | 2mgセルシン錠 | 処方箋通り2mgセルシン錠21日分を調剤したが、調剤録には2mgセルシン14日分となっていた。調剤録と薬袋と処方箋の照合せずに調剤した。 | 調剤のときの処方箋と調剤録、薬袋の手順に添った確認ができていなかった。 | 処方箋と調剤録、薬袋の照合を確実に行う。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
| 26 | 医薬品以外 | アマリール1mg錠を0.5錠で包装する際、印字をアムロジン2.5mg0.5錠と入力し、そのまま気づかず包装し、患者さんに渡した。患者さんも印字の違いに気づかず、内服を続けた。薬剤の間違いはなかった。発見の経緯は、患者さんが検査入院され、病院の薬剤部で薬剤のチェックのときに印字ミスを発見した。 | 分包機のコメントマスターの登録の順番が、アマリール1mg0.5錠の下段にアムロジン2.5mg0.5錠があり、選択時に入力ミスを招いた。 | 作成者が確認後、他の人に印字も再度確認してもらう。監査机の目の高さに、確認忘れを防止するための注意書きを貼付した。患者さんへの受け渡し時にも、再度確認する。 | 確認を怠った ルールの不備 |
| 27 | 医薬品以外 | 事務員がレセコンへ入力する際にビオフェルミンR（散剤）とビオフェルミンR錠の入力ミスを起こした。投薬薬剤師は処方箋通りにビオフェルミンR錠を渡した。しかし、薬剤師は事務員の入力ミスに気づかずに間違ったままの薬袋、薬情を患者に渡してしまった。 | 事務員が入社1ヶ月未満の新人だった。投薬薬剤師が調剤録、薬情、薬袋を確認しないで投薬してしまった。事務員はビオフェルミンRには2種類あることや子供と大人の剤形の違いも知らなかった。ビオフェルミンRだけではわからないので、R散とかR細粒とか粉薬とわかるように名称を変えてほしい。 | 投薬する前に必ず調剤録を確認するのを徹底することにした。ビオフェルミンの規格について事務員に説明した。 | 確認を怠った 知識が不足していた 教育・訓練 |