製造販売業者により既に対策が取られているもの、もしくは対策が既に検討中の事例 （薬局ヒヤリ・ハット事例「薬剤取違え」）
| No | 事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 | 関連する医薬品・特定保健医療材料等の情報 | 調査結果 |
| 1 | ユリーフ錠4mgが処方されているところをユリノーム錠50mgで調剤し、患者の前に薬を出して説明してしまった。患者から指摘されて、間違いに気づいた。 | 鑑査ミスであった。ダブルチェックを行っていたが、思い込みをしてしまった。 | 薬歴と照合する際に声に出して確認し、最後に処方箋をしっかり読む。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
処方された医薬品 販売名ユリーフ錠4mg 間違えた医薬品 販売名ユリノーム錠50mg |
ユリノーム及びユリーフは、名称が類似しており、薬剤取違え事例等が複数報告されていることから製造販売業者は医療機関へ注意喚起を実施しているところ。 |