独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
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安全対策業務

平成23年度 第4回医薬品・医療機器安全使用対策検討結果報告(薬局ヒヤリ・ハット事例) 別添3

本文別添1別添2|別添3|別添4

 

情報不足のため製造販売業者による対策が困難と考えられた事例(薬局ヒヤリ・ハット事例「規格・剤型間違い」)

No 事例の内容 背景・要因 改善策 発生要因 関連する医薬品・特定保健医療材料等の情報 調査結果
1 薬の規格を間違えて入力した。     確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
2 薬剤の規格が変更されていたことに気付かず、前回と同様に入力してしまった。 確認が不十分だった。 最後に規格を再度確認する 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
3 販売名の規格を間違えて入力してしまった。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
4 規格を間違えて入力してしまった。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
5 薬の規格が変更となっていることを見落とし、誤って入力してしまった。 別の薬の変更に気を取られてしまった。 再度、入力内容の確認を徹底する。 確認を怠った
通常とは異なる心理的条件下にあった
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
6 規格が「20」から「10」へ変更になっていたが、そのことに気付かず入力してしまった。   定期処方である場合でも、確認を怠らない。 確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
7 薬の規格が変更となっていたことに気づかず、誤った規格で入力してしまった。   薬剤名だけではなく、必ず規格の確認を行う。 確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
8 薬の規格を間違えて入力してしまった。 疑義照会後、入力業務を交代する際に聞き間違いをしてしまった。 入力業務を交代する際は、疑義照会で変更となった内容を記載してから業務を交代する。 確認を怠った
知識が不足していた
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
9 薬の規格を間違えて入力してしまった。 薬の規格を間違えて覚えていた。眼科の処方箋であった。 処方薬に規格が記載されていない場合は、メモを用いて確認する。 確認を怠った
知識が不足していた
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
10 細粒で入力するところ、誤って錠剤で入力した。     判断を誤った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
11 薬の規格が「2.5」に変更になっていたにもかかわらず、前回処方の規格である「5」で入力し、投薬した。   今まで入力後に行う調剤録の確認を薬剤師のみで行っていたが、今後は事務員も確認する。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
12 薬の規格が前回から変更となっていたことを見落とし、規格を変更せずに入力した。     確認を怠った
判断を誤った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
13 薬の規格を間違えて入力した。 うっかりした。   確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
14 薬の規格を間違えて入力した。 うっかりした。   確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
15 薬の規格を間違えて入力した。 落ち着いて入力しなかった。   確認を怠った
その他 注意散漫
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
16 薬の規格を「75mg」で入力すべきところ、誤って「100mg」で入力した。     判断を誤った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
17 規格を間違えて入力した。     確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
18 薬の規格を間違えて入力した。     判断を誤った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
 

情報不足等のため製造販売業者による対策が困難と考えられた事例(薬局ヒヤリ・ハット事例「薬剤取違え」)

No 事例の内容 背景・要因 改善策 発生要因 関連する医薬品・特定保健医療材料等の情報 調査結果
1 間違えてアンダーム軟膏5%で入力してしまった。 定時処方であると考えていたが、軟膏が1つ異なっていた。 入力した後、きちんと声だし確認する。 確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名アンダーム軟膏5%
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
2 薬品名を間違えて入力した。     確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
3 ジェネリック医薬品に変更不可の箇所に医師の印があったにもかかわらず、ジェネリック医薬品で入力してしまった。     通常とは異なる身体的条件下にあった
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
4 後発医薬品を希望する患者であったため、後発医薬品で調剤すべきところ、先発医薬品で調剤してしまった。鑑査者が調剤ミスを発見した。   薬局内で備蓄している後発医薬品を把握する。 確認を怠った
技術・手技が未熟だった
教育・訓練
 
処方された医薬品
販売名セフジニル小児用細粒10%「CH」


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
5 後発医薬品で入力すべきところ、先発医薬品で入力してしまった。 前回、先発医薬品を後発医薬品に変更していたことに気付かず、そのまま先発医薬品で入力してしまった。 必ず問診内容や前回の入力内容などを確認した後、入力を開始する。 確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
6 今回から後発医薬品で入力すべきであったが、誤って先発医薬品で入力した。 販売名が類似していた。どちらが先発医薬品であるかを覚えていなかった。急いでいたため、しっかり確認していなかった。 「後発医薬品変更一覧表」でしっかり確認してから入力する。 判断を誤った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
7 入力者は後発医薬品に変更不可の欄の記名、捺印があったことを見落とし、前回処方と同様に後発医薬品に変更して入力した。その後、調剤者も同様に見落とし、後発医薬品を調剤した。鑑査時に誤りを発見した。     確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名ボナロン錠5mg


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
8 販売名の入力を間違えた。 当該薬は先発医薬品で処方されていたが、前回と同じと思い込んでしまい、後発医薬品に変更して入力したが、当該薬は規格が変っていたので、変更可能な後発医薬品が存在しなかった。そのため処方せんに記載された通りに先発医薬品で入力すべきところ、気づかずに前回と同じ後発医薬品で入力した。 処方された薬が多い場合は、必ず販売名と規格が変わっていないか慎重に確認する。 確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
9 前回は先発医薬品が処方されていたがジェネリック医薬品に変更した。今回も先発医薬品が処方されていたため、ジェネリック医薬品で入力すべきところ、前回入力したジェネリック医薬品を先発医薬品に戻して入力した。   焦らず入力する。 確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
10 メチコバール錠500μgを異なる後発医薬品で投薬した。     確認を怠った
患者への説明が不十分であった(怠った)
勤務状況が繁忙だった
 
処方された医薬品
販売名メチコバール錠500μg


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
11 前回、後発医薬品に変更した患者が今回は後発医薬品に変更不可だったのに、前回と同様に後発医薬品で入力してしまった。   必ず、後発医薬品に変更可能かどうか見る。 確認を怠った
知識が不足していた
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
12 販売名を間違えて入力した。     確認を怠った
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名未記載
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
13 患者の母親から、「下痢止めが入っているべきところに、フロモックスが入っている。」と電話があった。すぐに、処方通りに再度調剤し、患者宅に訪問した。その後、間違えてフロモックスを交付していたことを確認した。 常勤でない職員による不十分な鑑査だった。投薬時の患者との確認が不十分だった。 処方せん、調剤した薬、薬歴の3点を用いた鑑査の徹底と鑑査した薬については、数量を薬歴等に記録する。投薬時は、薬剤情報提供文書またはお薬手帳と薬を照らし合せながら、患者に服薬指導を実施する。 確認を怠った
患者への説明が不十分であった(怠った)
ルールの不備
 
処方された医薬品
販売名未記載


間違えた医薬品
販売名フロモックス
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
 

情報不足等のため製造販売業者による対策が困難と考えられた事例(薬局ヒヤリ・ハット「その他」)

No 事例の内容 背景・要因 改善策 発生要因 関連する医薬品・特定保健医療材料等の情報 調査結果
1 内服薬の用法入力時、服用時点を間違えて入力した。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
コンピュータシステム
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
2 処方箋に記載されていた内容をレセプトコメントに入力する際、「手術前」と「手術後」を誤って入力してしまった。     判断を誤った
技術・手技が未熟だった
コンピュータシステム
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
3 用法を間違えて入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
4 部位の入力を忘れてしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
5 用法入力時、「就寝前」のところを「夕食後」で入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
6 用法入力時「腕」と入力するところを「足」と入力してしまった。 「上肢」を「足」のことであると勘違いしてしまった。   確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
7 用法を間違えて入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
8 用法入力時「朝夕食後」を「毎食後」と入力を間違えた。 前回の用法が「毎食後」だったため、確認を怠ってしまった。 声出し、指さし確認する。 確認を怠った
その他 確認ミス
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
9 用法入力時「朝食後」と入力するところ、誤って「夕食後」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
10 薬剤名および処方日数を間違えて入力した。     確認を怠った
 
  薬剤名等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
11 用法入力時、「両眼」と入力するところを「右眼」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
12 用法入力時、「貼る」と入力するところを「塗る」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
13 用法入力時、「2日おき」と入力するところを「3日おき」で入力してしまった。 確認不足だった。 確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
14 用法の入力を別の類似したものと間違えてしまった。     判断を誤った
勤務状況が繁忙だった
コンピュータシステム
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
15 用法入力時、「食直前」と入力するところを「食前」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
16 貼付剤のところを塗布剤の用法で入力してしまった。 用法の選択を間違えた。 入力コードをきちんと確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
17 前回の処方内容を引用しアレジオンを追加入力した際、服用時点までをしっかり確認せず、間違えて入力してしまった。   前回の処方内容を引用し、その内容に追加入力する際は、特に注意して入力する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
18 用法入力時、「1回1吸入」と入力するところを「1回2吸入」で入力確定してしまった。 入力後の確認を怠った。 入力確定前にしっかり確認する。 確認を怠った
その他 用法ミス
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
19 用法の入力を間違えて「分3食前」のところを「分1朝食前」で入力してしまった。 前回の処方内容と同じだと勘違いした。 確認を怠らない。 確認を怠った
その他 入力ミス
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
20 貼り薬を塗り薬として入力してしまった。 入力確定前の確認を怠った。 入力確定前にしっかり確認する。 確認を怠った
その他 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
21 貼付剤を塗布剤で入力してしまった。   入力後に確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
22 用法は「毎食直後」の指示だったが、「毎食後」で入力してしまった。   用法である「食直後、食後、食前、食直前」を確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
23 用法入力時、「1日1回」と入力するところを「1日2回」と入力してしまった。 前回と同じ処方内容だと勘違いし、前回と同じ処方内容を引用して入力してしまった。 確認を忘れない。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
24 用法入力時、「就寝前」のところを「夕食後」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
25 用法入力時、「食前」と入力するところを「食後」で入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
26 「塗布」と入力するところを「貼」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
27 処方せん入力時、用法を「4回」と入力すべきところを思い込みで「数回」と入力してしまった。     確認を怠った
通常とは異なる心理的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
28 外用薬の用法入力時、「貼る」と入力すべきところを「塗る」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
29 点眼薬を1日5回と入力するところ、誤って1日1回と入力した。 忙しかったため、チェックし忘れてしまった。 前回の処方内容を引用して入力する場合は、必ず用法までチェックする。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
30 前回の処方内容を引用した際、前回の用法は「3日目から」となっていた。今回は「1日目から」であったが、「3日目から」となっていたものをそのまま引用して入力してしまった。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
コンピュータシステム
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
31 用法入力時、「1日2回かゆいところ」と入力するところを「1日1回かゆいところ」と入力してしまった。 集中力に欠けていた。 最後までを指さし、声出し確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
32 入力の際、正しくは分1のところ、分2と入力してしまった。 前回の処方内容と変更になっていたが、変更せずに入力確定してしまった。 よく確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
33 用法を入力する際、「1日3回朝昼夕食後」と入力するところを「1日1回就寝前」と入力してしまった。   前回の処方内容を引用して入力した場合、必ず今回の処方内容と確認することを徹底する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
34 用法の入力間違え、「朝食後就寝前」と入力するところを「朝昼食前」と入力してしまった。   用法を検索した中から選択した後、必ず入力した内容を確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
35 用法入力時、「貼る」と入力するところを「塗る」で入力してしまった。 当事者は体調が悪かったため間違えないように気を付けていたが、「もう少しで今日はおしまい。」と思ってしまい、気が抜けたことでミスをしてしまった。 どのような状況でも、最後まで気を抜かずに業務を行う。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
36 用法入力時、「左眼に点眼」と入力するところ、誤って「両眼に点眼」と入力してしまった。   処方箋と入力画面のつき合わせをしっかり行う。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
37 用法入力時、「朝夕食後」と入力するところを「毎食後」と入力してしまった。 身体的に不調であったため、確認を怠ってしまった。休み明けであった。いつも声出し指さし確認すべきであったが、油断してしまった。 きちんと声出し指さし確認する。 確認を怠った
通常とは異なる身体的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
38 用法入力時、「吐き気時」と入力するところ「発熱時」と入力してしまった。   落ち着いて入力する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
39 用法入力時、「朝夕食前」と入力するところを「朝夕直前」と入力してしまった。   あまり入力しない用法を入力する際は、一文字ずつ確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
40 湿布薬の用法入力時、使用部位を間違えて「膝」のところを「腰」と入力してしまった。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
41 「点耳」と入力するところ、誤って「点鼻」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
42 「点鼻」と入力するところ、誤って「吸入」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
43 用法入力時、「隔日投与」のコメントを入力し忘れた。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
44 軟膏の塗布回数を入力する際、「1~2回」と入力するところを「1回」と入力してしまった。   軟膏が複数処方されている場合は、塗布回数が薬によって異なるため、注意して入力する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
45 用法を入力する際、回数を間違えて入力してしまった。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
46 処方箋を入力する際、前回と処方された薬は同じであったが用法が変更となっていたことを見落とし、前回と同じ用法で入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
47 用法を入力する際、「1日1~2回足へ」と入力するところを、「1日1回」で入力してしまった。 急いでしまったため、確認したつもりであったが、間違えてしまった。 落ち着いて確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
48 用法入力時、「夕食後」と入力するところを「朝食後」で入力してしまった。 前回と同じ処方内容と勘違いし、飲み方を確認せずに入力確定したため。 最後まで集中して指さし、声出し確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
49 用法の部位を入力する際、「患部」と入力するところ、誤って「からだ」と入力してしまった。 入力時に間違えて選択していたことを見落としてしまった。 メモなどを利用して再度確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
50 前回の処方内容を引用して入力した際、今回から用法が変更となっていたが、前回と同じ用法で入力してしまった。 用法が変更となっていたことを見落としてしまった。 混雑時であっても、落ち着いてゆっくり確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
51 処方せんを入力する際、用法に曜日が記載されていたが、誤って「何日目から」と入力してしまった。 間違えてしまった。 当薬局では用法に曜日が記載されている処方せんを応需することは少ないため、入力方法を忘れないように注意する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
52 軟膏の用法を入力する際、「塗る」と入力するところを「貼る」と入力してしまった。 忙しかったため、慌ててしまった。   確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
53 服用方法を入力する際、「食前」と入力するところを「食直前」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
54 服用方法を入力する際、「夕食後」と入力するところを「寝る前」で入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
55 用法入力時、「分1」で入力するところを「分2」で入力してしまった。   前回と同様の処方内容の場合は、特に確認を怠らない。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
56 用法の入力時、「お貼り下さい。」と入力するところ、誤って「お塗り下さい。」と入力してしまった。 用法を検索した際、「お貼り下さい。」と「お塗り下さい。」の用法が上下に並んでいた。 入力後の確認を怠らない。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
57 用法入力時、今回は「両眼」に変更となっていたが、誤って前回と同じ「左眼」と入力してしまった。 前回と処方薬が同じであったため、用法が変更となっていたことを見落としてしまった。 前回と処方薬が同じであっても、処方内容をしっかり確認する。 確認を怠った
その他 見落とし
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
58 用法を入力する際、「1日1回」と入力するところ、「1日2回」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
59 用法を間違えて入力してしまった。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
60 用法を間違えて入力してしまった。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
61 用法を間違えて入力してしまった。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
62 用法入力時、「毎食前」と入力するところを「毎食直前」と入力してしまった。 読み間違えて入力してしまった。 入力することが少ない用法を入力する際は、しっかり確認して入力する。 確認を怠った
判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
63 用法入力時、「夕食後」で入力するところを「朝食後」で入力してしまった。 用法コードの入力を間違え、「夕食後」と思いながら、入力操作では「朝食後」の用法コードを入力してしまった。目視での確認を怠ってしまった。 全ての内容を入力した後、指さし確認する。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
64 用法入力時、「毎日服用、28日分」で入力するところを「1日おきに服用、28日分」で入力してしまった。 前回の処方内容では当該薬の用法が「1日おき」の服用であったため、誤って前回と同じ用法で入力してしまった。「1日おき」の表示欄が入力画面で表示されていなかったため、誤って入力していたことに気がつかなかった。 入力毎に指示欄の画面を開き、内容を確認する。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
65 用法入力時、「貼付」と「塗布」を間違えて入力してしまった。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
66 処方せん入力時、服用回数を間違えて入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
67 服用コードを入力する際、別の服用コードを入力してしまった。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
68 用法入力時、「夕食後就寝前」で入力するところ、誤って「夕食前就寝前」と入力してしまった。 前回と同じ販売名であったため、しっかり確認していなかった。 前回と同じ販売名であっても、指さし確認、声出し確認を徹底する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
69 用法入力時、「分3」で処方のところを「分2」で入力してしまった。 繁忙であったため、誤って「分3」と認識してしまった。 忙しい場合でも、慌てずにしっかり入力する。 判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
70 頓服の用法を入力する際、「疼痛時」と入力するところを「発熱時」と入力してしまった。     通常とは異なる心理的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
71 用法入力時、外用薬の回数を間違えて選択してしまった。 入力する際、「1~2回」と「2回」を見間違えた。 入力確定する前にゆっくり確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
72 用法を間違えて入力してしまった。 用法入力時、使用部位のみ確認し、使用方法をしっかり確認していなかった。 最後までしっかり声出し確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
73 用法を間違えて入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
74 用法を入力する際、「朝、夕」と入力するところを誤って「朝、寝る前」と入力してしまった。 前回の処方内容を引用して入力した際、用法が変更となっていたことに気付かなかった。確認を怠ってしまった。 入力後は必ず確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
75 用法を入力する際、「朝夕食直後」と入力するところを「朝夕食後」と入力してしまった。   集中力が途切れる前に入力業務を交代する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
76 用法を入力する際、服用指示である「1日目より6日おきに服用」のコメントを入力し忘れてしまった。 知識不足だった。   確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
77 用法入力時、「貼付」と入力するところを「塗布」で入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
78 用法入力時、「舌下に噴霧」と入力するところ、「吸入してください」と入力してしまった。 用法コメントに「舌下に噴霧」があることを知らなかった。   確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
79 用法を入力する際、正しくは1日2回のところ、誤って1日3回で入力してしまった。     勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
80 用法を入力する際、朝夕食後のところ毎食後と入力してしまった。 今回より用法が毎食後から朝夕食後に変更となっていた。   確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
81 前回の処方と服用方法が変わっていたことに気付かず、「分1朝食後」と入力するところを「分2朝夕食後」と入力してしまった。   入力業務以外のことに気を取られると間違えてしまうことが多いため、確認を怠らないように気をつける。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
82 用法を入力する際、服用開始日を間違えて入力してしまった。 普段はあまり行わない入力方法であった。 処方せんのコピーを取り、色による分類や服用予定の日付を記載する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
83 前回の処方内容を引用して入力した際、今回からは用法が「一日おき」ではなくなっていたが、誤って前回と同じ用法で入力してしまった。 服用時点の記入欄のコメントを消すことを忘れてしまった。 入力する際は補足情報についている「レ点」を消し、服用時点の記入欄を確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
84 用法入力時、「夕食後服用」と入力するところを「就寝前服用」と入力してしまった。 繁忙時であった。当該処方せんの処方薬が多かったため、注意散漫となってしまった。 最後まで丁寧に指さし、声出し確認を行う。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
85 服用時点を入力する際、「3日目から」と入力するところを「4日目から」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
86 用法入力時、「1日1~4回」を入力し忘れてしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
87 用法の入力を誤り、「点鼻」と入力するところを「点眼」と入力してしまった。 集中力が途切れてしまい、確認を怠ってしまった。 油断せず、最後まで確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
88 用法入力時、「1日2回」で入力するところを「1日1回」で入力してしまった。 考え事をしていた。前回の処方内容を引用して入力した際、よく確認しないで入力確定してしまった。 集中する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
89 貼付剤の用法を入力する際、「1回1枚」のコメントを入力し忘れた。 体調不良であった。   その他 体調不良
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
90 用法入力時、「6時間あける」のコメントを入力し忘れてしまった。 混雑しており、入力すべき処方せんが滞っていたため、焦ってしまった。   確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
91 点眼液と点鼻液の用法を入力する際、処方箋に「数回」と記載されていた。今回、正しくは「4回」と入力するところ、誤って「6回」と入力してしまった。   焦らず、よく見て入力する。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
92 用法入力時、「朝食後」と入力するところを「夕食後」で入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
93 用法入力時、「食前」で入力するところを「食後」で入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
94 用法を入力する際、「朝昼就寝前」で入力するところを「毎食後就寝前」で入力してしまった。 前回と同じ処方薬であったため、用法が変更となっていたことを見落としてしまった。 入力を完了する前に、入力した内容をしっかり確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
95 用法入力時、「一日おき」の用法を入力し忘れてしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
96 用法を入力する際、「疼痛、発熱時」と入力するところを「鼻汁、鼻閉時」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
97 用法を間違えて、「頚部」と入力するところを「肩」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
98 コンピュータ入力時、「点入」と入力するところを「塗布」と入力してしまった。 急いでいたため、確認し忘れてしまった。 急いでいる場合であっても、確認を行う。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
99 コンピュータ入力時、用法を「就寝前」で入力するところを前回の処方と同じ「夕」で入力してしまった。 手書きの処方箋であり、処方薬が多かったため、文字が分かりづらかった。 処方箋が読みづらい場合は、別のスタッフに確認してもらう。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
100 用法を入力する際、使用する部位の入力を間違えてしまった。   しっかり確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
101 レセコンに入力する際、当該薬を2錠と入力するところ、誤って前回と同じ1錠で入力してしまった。 焦っていた。 内容の確認をしっかり行う。 判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
102 内服薬を入力する際、用法の入力を間違えてしまった。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
103 用法を入力時、外用薬の使用回数を間違えて入力してしまった。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
104 内服薬の用法を間違えて入力してしまった。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
105 漸減処方の入力を行う際、服用時点を「6日目から服用」と入力すべきところを、「5日目から服用」と入力してしまった。   入力後に確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
106 用法入力時、「両眼」で入力すべきところを「左眼」で入力してしまった。 慌ててしまった。 落ち着いて確認する。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
107 用法入力時、当該薬は塗布薬であったが、誤って点眼薬で入力してしまった。     通常とは異なる身体的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
108 漸減処方の用法を入力する際、服用開始日を誤って入力してしまった。     通常とは異なる身体的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
109 用法を入力する際、「分2朝昼食後、就寝前」と入力するところを「分2朝昼食前、就寝前」で入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
110 用法を入力する際、「塗布」と入力するところを「貼布」と入力してしまった。 繁忙であったため、確認を怠ってしまった。 しっかり指さし確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
111 用法を入力する際、「貼付」と入力するところを「塗布」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
112 「点眼」と入力するところを、「点鼻」と入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
113 用法を入力する際、「分3」で入力するところを「分2」で入力してしまった。 前回と同じ処方薬であったため、用法が「分2」から「分3」に変更となっていたことを見落としてしまった。 前回と同じ処方薬であっても、用法の確認を怠らない。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
114 用法を間違えて入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
115 点眼薬の用法を入力する際、「1日1回」と入力するところを「1日2回」と入力してしまった。 用法を確認することを忘れてしまった。混雑時であったため、慌ててしまった。 焦らず、落ち着いて入力する。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
116 用法を入力する際、「1日おき」と入力することを忘れてしまった。 混雑していたため慌ててしまい、見落としてしまった。 落ち着いてしっかり確認する。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
117 処方されていない薬を入力してしまった。 前回と類似した処方内容であったため、前回の処方内容を引用して入力した際、今回は処方されていなかった薬を見落としてしまい、そのまま入力を確定してしまった。 前回の処方内容を引用して入力した場合は見落としなどの間違いが起こりやすいため、しっかり確認して入力する。自ら確認することを徹底し、声出し確認を行う。 確認を怠った
 
  処方されていない薬剤を入力したとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
118 処方内容を入力する際、「3錠/分2」を不均等の錠数で服用するように入力するところ、入力を忘れてしまった。 不均等の錠数で服用する指示があることに気付かなかった。   確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
119 用法を入力する際、「1~2回」と入力するところを「1回」で入力してしまった。 集中力が欠けてしまった。確認を怠ってしまった。 忘れずに確認を行う。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
120 用法入力時、類似した用法と間違えて入力してしまった。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
121 用法入力時、「昼食後」で入力するところ、誤って「昼食前」で入力してしまった。 正しいと思い込んでしまった。 再度確認する。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
122 正しくは用法を「分2」と入力するところを、間違えて前回と同じ用法の「分1」と入力してしまった。 処方された薬の錠数が増えていた。 用法に変更がないか、気をつけて入力する。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
123 用法を間違えて入力してしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
124 用法入力の際、貼付薬の用法を「塗布」と入力してしまった。 用法コードの入力を間違えてしまった。 見落とさず、しっかり確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
125 点眼薬の用法を入力する際、「右眼」と入力するところを「両眼」と入力してしまった。 処方せんの文字が小さく見づらかったため、しっかりと確認したつもりだったが間違えてしまった。 指さし確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
126 用法を「分2」と入力するところ、「分3」と入力してしまった。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
127 服用時点を入力する際、「5日目から服用」と入力するところを「6日目から服用」と入力してしまった。   最終確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
128 「半錠」とレセプトコメントを入力すべきところ、入力を忘れてしまった。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
129 服用数が不均等である薬剤を入力する際、不均等に入力することを忘れてしまった。 特殊な入力方法を行う薬剤だった。   確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
130 用法を入力する際、「胸痛時」と入力するところ、誤って「腰痛時」と入力してしまった。 用法を入力する際、用法を間違えて選択し、入力を確定してしまった。入力内容を確認する際も間違いに気付かなかった。体調が悪く、集中できていなかった。 類似した用法がある場合は、より慎重に入力し、入力した内容を確認する。 判断を誤った
通常とは異なる身体的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
131 漸減処方の入力を間違えてしまった。 漸減処方の処方せんを応需することが少なかったため、漸減処方の入力方法を忘れてしまった。 応需することが少ない処方内容を入力する場合は、声出し、指さし確認を行う。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
132 前回と同じ処方内容で入力を確定してしまったため、今回処方されていない薬を入力した。 確認を怠った。 処方された薬の数を確認し、処方せんと入力画面の突き合わせを行う。 確認を怠った
 
  処方されていない薬剤を入力したとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
133 処方内容を入力する際、入力すべきではないコメントを入力した。   前回の処方内容を引用して入力する際は、コメント欄が前回と同じかどうか、確認を怠らない。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
134 用法を入力する際、正しくは「就寝前」のところ、誤って「毎食後」で入力した。   前回の処方内容を用いた時は、確認作業を徹底する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
135 「夕食後」と入力するところ、「朝食後」と入力した。また「起床時」と入力するところ、「朝食直後」と入力した。 繁忙時であり処方内容が多かったため、焦りが生じ、注意力が散漫になった。 集中力を切らさずに最後まで落ち着いて指さし、声出し確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
136 「点鼻」で入力するところ、「点眼」で入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
137 入力することを忘れてしまった。 前回の処方内容を引用して処方せんが発行されていたが、今回追加になったことが手書きで書き加えられていた。一包化調剤、一包化調剤以外、レセプトコメントなど、注意すべき箇所が多い処方せんであった。 集中し過ぎることで、他のことを見落とすことがないよう、一つひとつのことに目を留め、手を止めて確認する。 確認を怠った
 
  入力することを忘れたとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
138 漸減処方の入力を行う際、服用時点の「○日目から」の入力をし忘れた。 薬袋に反映される「○日目から」の入力は行っていたが、レセプトに反映される入力を忘れた。 漸減処方の入力方法を今一度よく確認する。入力を間違えないよう気を付ける。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
139 用法を入力する際、類似した異なる用法と間違えて入力してしまった。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
140 錠剤を半分に分割して調剤する処方内容を入力する際、入力すべきレセプトコメントを入力し忘れた。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
141 用法を入力する際、「1~2回」のところ、前回と同じ「2回」で入力した。 内容が複雑だったため、回数(用法)を見落とした。 全ての項目について指さし、声出し確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
142 使用部位を「腕」と入力するところ、「肘」と入力した。 入力操作を間違えたことに全く気がつかなかった。 類似した漢字に注意し、声出し指さし確認を怠らない。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
143 正しくは「貼布」と入力するところを、間違えて「塗布」で入力してしまった。   使用回数の他、「塗布」や「貼布」の用法にも丸印をつけてしっかり確認する。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
144 用法を入力する際、正しくは「毎日」のところ、誤って「1日おき」で入力した。   処方箋と入力画面の突き合わせを徹底する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
145 用法を入力する際、正しくは「6日おきにお飲み下さい」のところを、誤って「毎日お飲み下さい」で入力した。   前回の処方内容を引用して入力する際は、処方内容と違う場合があることに注意し、詳細までチェックすることを怠らない。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
146 使用部位を間違えて入力した。 他の処方箋の不備に気を取られてしまったため、確認を怠った。 処方箋全体に目を留め、落ち着いて入力する。確認を怠らないように努める。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
147 用法を入力する際、「塗布」と入力するところを「貼布」と入力した。 前回の処方内容を引用して入力する際、用法を変更し忘れた。 前回の処方内容を引用して入力する場合は、前回も処方されていると軽視せず、用法を確認して入力する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
148 前回の処方内容を引用して入力した際に、今回処方されていなかった湿布薬を削除し忘れた。 前回の処方内容を引用して入力した際に、前回処方された湿布薬がモニター画面の枠内に表示されていなかったため、湿布薬が入力されていたことを見落とした。   確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
149 用法を「貼る」と入力するところを、「塗る」と入力した。 当該薬は貼り薬であることを理解していたが、誤って塗ると入力した。 再度の確認を忘れない。 判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
150 用法入力時、「鼻水がひどい時」と「鼻閉がひどい時」を間違えた。 前回の処方内容を引用した際、用法が変更となっていることに気づかなかった。 細かい箇所まで確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
151 用法入力の際、使用部位の入力を間違えた。 処方箋の端に手書きで使用部位が書いてあったため、見落とした。前回の処方内容を引用した際、使用部位が変更となっていたことに気づかなかった。 見落とさないようにする。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
152 外用薬の用法を入力する際、使用部位のみ入力し、「1日1回」の指示を入力し忘れた。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
153 注射薬の用法を入力する際、「朝」と「夕」を間違えて入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
154 「貼付」と入力すべきところ、「塗布」と入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
155 用法を入力する際、当該薬は服用開始日が指定されていたが、入力し忘れた。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
156 「夜に点眼」と入力するところを、間違えて「寝る前に点眼」と入力した。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
157 漸減処方の入力が正しく出来ていなかった。     確認を怠った
通常とは異なる身体的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
158 当該薬は1週間おきに服用する薬だったが、誤って「毎日服用」と入力した。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
159 目薬を点眼する部位を間違えて入力した。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
160 当該薬は貼付剤であったが、用法を塗布剤の用法と間違えて選択した。   まず用法のコードから確実に確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
161 用法を入力する際、「夕食前」を「夕食後」と入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
162 注射薬の用法が1日3回から2回に変更となっていたが、入力の際に単位のみ変更し、回数の変更を忘れた。     確認を怠った
通常とは異なる身体的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
163 用法を間違えて入力した。 用法変更があることに気づかなかった。   判断を誤った
その他 注意力の不足
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
164 正しくは、用法を「朝夕」と入力すべきところ、誤って「朝昼」と入力した。     確認を怠った
通常とは異なる心理的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
165 用法を入力する際、正しくは「分3毎食後」と入力するところ、誤って「分1朝食後」と入力した。   前回の処方内容を引用した場合は、1項目ずつ確認作業を念入りに行う。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
166 用法を入力する際、「分2」で入力するところを、前回の処方内容であった「分3」で入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
167 用法を入力する際、「6日おき」で処方のところ、誤って「6日目」と入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
168 用法を入力する際、「夕食後」と入力するところを前回と同じ「朝食後」で入力した。 前回と同じ薬だったため、用法を見落としてしまい、前回と同じ処方内容で入力した。 入力後、もう一度確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
169 夕食後で処方のところ、誤って前回と同じ用法である朝食後で入力した。 前回と同じ薬だったため、用法変更があることを見落としてしまった。 前回と同じ薬であっても、よく見る。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
170 貼り薬の用法を入力する際、誤って「塗る」と入力した。 単純な間違いだった。 忘れずに入力内容を確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
171 用法入力時、「1回」と入力すべきところを誤って「1~2回」と入力した。 記憶が間違えていた。 記憶があやふやな場合は、メモを見て確認する。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
172 用法入力時、「毎食直後」を「毎食後」で入力した。 確認を間違えた。 確認を徹底する。 確認を怠った
技術・手技が未熟だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
173 用法入力時、「痛い時」を「かゆい時」と入力した。 確認を怠った。 確認を徹底する。 確認を怠った
技術・手技が未熟だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
174 使用部位を入力する際、正しくは「膝」で入力するところ、誤って「腰」で入力した。 前回の処方内容を引用して入力した際、処方せんの記載の間違えに気を取られ、確認を怠った。 いつもと状況が異なる時は特に注意し確認する。 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる心理的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
175 用法を「腰に貼る」と入力すべきところ、前回と同じ「頸部に貼る」で入力した。 前回と同じ薬が処方されていた。使用部位は前回から変更となっていたが、使用部位を変更せずに入力を確定してしまった。 前回と同じ薬が処方された場合は、使用回数、使用部位に注意する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
176 用法の入力を間違えた。 注意散漫だった。   確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
177 用法を入力する際、内滴で入力するところ、頓服で入力した。 誤りに気付かなかった。 注意して入力する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
178 「1日3回」で入力するところ、「1日2回」で入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
179 「右眼」で入力するところ、「両眼」で入力した。 見間違えた。 前回処方と同じ時もよく確認する。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
180 用法を入力する際、「6日おきに」と入力するところ、「6日目から」と入力した。 正しい用法で入力したと勘違いした。 よく確認する。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
181 用法を入力する際、軟膏が処方されていたが、間違えて「貼る」で入力した。 用法が「塗る」の入力コードは「‐811」であったが、「貼る」(貼付剤)の入力コード「‐821」で入力してしまい、入力内容の確認を怠った。 確認を怠らない。 確認を怠った
判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
182 薬袋コメント(*)で入力するところを、レセプトコメント(/)で入力した。   入力後、入力内容を確認する。 確認を怠った
 
  異なる入力方法を実施したとのことであるが、詳細情報が不明であり、検討困難と考える。
183 「朝食後、寝る前」と用法をまとめて入力するところ、「朝食後」と「寝る前」を別々の用法で入力した。 処方せんに同じ薬が「朝食後」と「寝る前」で別々に記載されていたことに気付かなかった。 入力後、入力内容の確認をする。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
184 用法を「毎食後」で入力するところ、「毎食前」で入力した。 回覧で用法が「毎食前」から「毎食後」に変わると聞いていたのにそのまま入力した。 入力業務中、確定する前に細かく確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
185 用法が変更となっていたことに気付かず、そのまま入力確定した。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
186 「毎食前」で入力するところ、間違えて「毎食後」で入力した。     確認を怠った
技術・手技が未熟だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
187 「塗布」と「点入」の入力コードを間違えて入力した。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
188 「疼痛・発熱時」で入力するところ、「疼痛時」で入力した。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
189 処方せん入力の際に「患部に塗布」と入力すべきところを「顔に塗布」と入力した。 バーコードで読み取った情報を確認せずにそのまま確定した。 バーコードで読み取った情報でもきちんと処方箋の記載内容と合っているか確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
190 用法入力時、「1~2回」と入力すべきところを「2~3回」と入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
191 「1日1回」と入力すべきところを「1日数回」と入力した。 うがい薬と勘違いしたため、「1日数回」と入力した。 よく見る。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
192 テープ剤の用法入力時、貼付部位が「腰」であるところを誤って「肘」で入力した。 貼付部位を入力選択する際に誤った。 しっかり確認する。 判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
193 用法入力時、「食前」と入力すべきところ、誤って「食後」で入力した。 混雑していて、焦っていた。 焦らずに、内容を確認する。 判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
194 用法が「1日1回」に変更になっていたのに、誤って前回と同じ用法である「1日2回」で入力してしまった。 気を抜いていた。 業務中は気を抜かない。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
195 入力の際、正しくは「腹痛時」と入力するところを、誤って「頭痛時」と入力した。 処方せんの内容を「頭痛時」と読み間違えていた。入力後の確認でも、「頭痛時」と思い込んでいたため、間違いに気付かなかった。 思い込んだまま確認しない。薬の効能を覚える。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
196 コメントがあった薬を別包で入力するのを忘れた。   最終確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
197 用法入力時、「1日1回」と入力すべきところ、誤って「1日2回」と入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
198 用法を誤って入力した。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
199 用法入力時、「朝夕食後」と入力すべきところ、誤って「毎食後」と入力した。 前回と同じ薬であったが、用量、用法がともに変更となっていた。入力時、用量は変更したが、用法の方は見落とした。他にジェネリック医薬品に変更できる薬があったため患者に聞きに行き、その後、ジェネリック医薬品に変更することに気を取られてしまったことも一因と思われる。 用量が変更になったら、必ず用法も確認する。指さし声出し確認を徹底する。 確認を怠った
通常とは異なる身体的条件下にあった
通常とは異なる心理的条件下にあった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
200 用法入力時、「分3、医師の指示どおり」と入力すべきところを、「分1、医師の指示どおり」と入力した。 用法の選択を間違えた。入力画面における確認が出来ていなかった。 指さし確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
201 用法入力時、「朝夕食後」のところを誤って「夕食後」と入力した。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
202 用法入力時、「口腔噴霧」を「点鼻噴霧」と間違えて入力した。   メモを正しく修正した。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
203 分2で処方のところを誤って分3で入力した。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
204 「1日2回」と入力すべきところを「1日1~2回」と入力した。 「1日1~2回」と思い込み、入力した。 注意して入力するように心がける。 判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
205 「毎食前」を「食後2時間」と入力した。 前回と同じ漢方薬の処方だったため、用法の「毎食前」と「食後2時間」は表現の違いのみで、そのままで構わないと勘違いした。 確認を怠らないで、最後まで集中する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
206 朝夕食後から毎食後への変更を忘れた。 数量の変更はしたが、用法の変更を忘れた。 確認をきちんとする。 確認を怠った
その他 訂正忘れ
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
207 服用開始日が指定されていたにもかかわらず、服用開始日の入力を忘れた。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
208 用法を入力する際、貼付剤で入力するところ、誤って塗布剤で入力した。 入力コード、処方内容を見落とした。 用法の間違いが多いので、間違えないように心がける。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
209 外用薬の用法を間違えて入力した。 以前の用法で入力した。用法の選択をミスした。 メモなどを見て確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
210 貼付剤で入力するところ、塗布剤で入力した。 入力コード、処方せんに記載された内容を見落とした。 用法の間違いが多いので、間違えないように細かく確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
211 「就寝前」で入力するところを間違えて「夜」で入力した。 間違えて夜の入力コードを選択した。   判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
212 内服薬が不均等で処方されていたが、間違えて均等で入力した。     判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
213 使用部位の入力を間違えた。 入力方法を誤った。   判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
214 内服薬の入力を間違えた。 入力方法が特殊だった。   判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
215 塗布で入力するところ、誤って点眼で入力した。     確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
216 前回の処方内容を引用して用法を入力する際、使用部位を見落とし、「体、1~2回」と入力した。   処方された薬が前回と同じであっても、よく見る。 確認を怠った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
217 用法を入力する際、食前で入力するところ、誤って食後で入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
218 レセプトコメントを入力する際、投与開始日は入力したが、販売名を入力し忘れた。   落ち着いて入力する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
219 用法を入力する際、分3で入力するところ、前回と同じ分2で入力した。   最終確認する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
220 起床時の入力コードと朝食後の入力コードの入力をミスした。 起床時の入力コードと朝食後の入力コードを間違え、さらに確認を怠った。処方せん枚数が多く、受付が混雑していたため、焦っていた。 焦らず確実に入力する。 確認を怠った
判断を誤った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
221 前回は「分2朝昼」服用だった。今回は「朝夕」指示に変更していたが、気付かなかった。 処方せんが手書きだった。ジェネリック医薬品への変更が多く、そちらに気を取られた。   確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
222 「食後」で入力するところ、「食前」で入力した。 確認不足だった。 確認する。 確認を怠った
技術・手技が未熟だった
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
223 一包化調剤している患者から、「普段分3だが、昼の薬が余っているので、日数を調整したい。」と申し出があった。処方せんには、分2を30日分、分1を15日分と記載されていた。入力時、レセプトの関係から、「分3を15日分、分2を16日目から15日分」と入力しなければならなかったが、分2のものを分1で入力した。 前回との変更箇所が多かった。時間をかけて入力したが、解釈を間違えて入力した。処方せんの記載と異なる入力方法だったため、最終的に処方せんと入力内容の確認が出来ていなかった。 確定前に他の人に入力内容の確認を依頼する。 判断を誤った
知識が不足していた
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
224 注射薬の夕の単位数を間違えた。 前回と同じ単位数で入力してしまい、確認を怠った。 単位数が毎回変わる方もいるので注意する。声出し確認を最低2回以上する。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
225 内服で入力するところ、誤って頓服で入力した。 勘違いした。確認を怠った。 必ず声出し確認を行う。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
226 毎食後で入力するところ、朝昼就寝前で入力した。 入力コードを正しく入力したはずだった。 入力後の確認をしっかり行う。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
227 食後で入力するところ、食前で入力した。 新規で入力したため。漢方薬のレセプトコメントの入力を忘れないようにと、漢方薬の用法である食前に気を取られて入力した。 作業の流れを1つひとつ止めて、思い込みを防ぐ。 確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
228 朝食後で入力するところ、朝食前で入力した。     確認を怠った
 
  用法等を取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。