情報不足のため製造販売業者による対策が困難と考えられた事例(薬局ヒヤリ・ハット「規格・剤型間違い」)
No | 事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 | 関連する医薬品等の情報 | 調査結果 |
1 | カプセル剤と錠剤の入力を間違えた。 | 判断を間違えた。 | 再度確認し、入力間違いがないようにする。 | 判断を誤った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 |
2 | 5種混合で4.6g/2包あるべきところを2.7g/2包のものを交付した。 | 散薬の調剤が立て込んでおり他の患者のものを投薬したと思われる。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった 勤務状況が繁忙だった ルールの不備 |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
3 | 規格が0.4から0.2に変わっていたのに気がつかなかった。 | 落ち着いてブランド名が同じ時もよく見る。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
4 | 点眼0.1%を0.3%と入力した。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
5 | 薬名の規格を間違えて入力した | よく見て確認する | 確認を怠った知識が不足していた | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
6 | 錠剤とカプセルを誤って入力していた。 | 判断を誤った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
7 | 薬剤入力時、規格選択を間違える。(10mg→5mgで入力) | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
8 | 散剤に錠で入力 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
9 | 錠をカプセルで入力 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
10 | 錠剤をカプセルで入力 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
11 | 入力時に前回の規格0.05から0.02に変わっているのに気が付かなかった | 必ず確認をする | 確認を怠った 知識が不足していた |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
12 | 錠剤をカプセルで入力してしまった。 | 確認作業をきちんとする。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
13 | 500mgと入力すべきを250mgと入力してしまった。 | 確認作業をきちんと行う。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
14 | 規格入力間違え(25mg→50mgで入力) | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
15 | 新しいお薬の規格を入力間違えしました。 | いつもの病院でしたがお薬が新しく増えたので 間違えないようにと意識したはずでしたが、規格の選択を間違えてしまいました。 | 新しいお薬が出た時は、剤形や規格を間違えないように 確認を重ねるよう気を付けます。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 |
情報不足のため製造販売業者による対策が困難と考えられた事例(薬局ヒヤリ・ハット「薬剤取違え」)
No | 事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 | 関連する医薬品等の情報 | 調査結果 |
1 | 前回の処方内容を引用して入力した際に、薬剤名が変更になっていたものを変更せず入力してしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
2 | 手書きの処方せんの薬剤名を読み間違えた。 | 手書きの処方せんを自分の思い込みで、薬剤名を判断してしまい、違った名称で入力してしまった。 | 「こう読むのだろう。」という思い込みで入力することを避ける。手書きの処方せんについては、特に一語一句を目で追うようにする。勝手な思い込みがミスを招くので、きちんと認識する。 | 確認を怠った 判断を誤った 知識が不足していた 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 |
3 | ジェネリック医薬品だったのに、先発医薬品を渡した。 | 前回の薬歴がそのままになっていたため見逃した。以前ハルシオンを取違えていたため、そちらに気を取られていた。 | 前回の薬歴だけではなく、以前からの薬歴もチェックする。ジェネリック医薬品であることを頭書きに目立つように書き入れる。 | 確認を怠った 記録などに不備があった その他朝早かった 医薬品 教育・訓練 |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 |
4 | 点鼻を点眼と入力した。 | 新規入力だった。 | 同じ薬剤での点眼、点鼻をしっかり読み取り、選択を誤らない。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 |
5 | 入力時に以前、ジェネリック医薬品だったのに気がつかず、先発医薬品のまま入力してしまった。 | 以前をよく見る。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
6 | 前回後発医薬品で出していた薬を先発医薬品で入力してしまった。 | 前の薬歴を見て入力する。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
7 | 後発医薬品を先発医薬品で入力した。 | すでに変更済みだったのを見逃した。 | すでに変更済みや、他院で変更済みな薬など、調剤方法画面での確認とチェック印を忘れない。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 |
8 | 薬品名の入力を間違えた。 | 指さし確認する。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
9 | 以前ジェネリック医薬品で出ていて気が付かず、先発医薬品で入力した。 | さかのぼって、よく見る。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
10 | 成分名で書かれた処方を受け付け、そのまま成分名で入力確定してしまった。 | 知識不足だった。 | 処方せんの書式に注意する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 |
11 | ジェネリック医薬品で入力しなかった。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
12 | 薬剤の名前をGEと間違えてDOのままにしてしまった | 慌てずに確認する。GEは前にGEの文字がある | 確認を怠った 知識が不足していた |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
13 | 前回GEに変更していたのに先発で入力した | 広域のHPでGE×だと思い込み確認せずに入力した | 広域でもGEへ変更していること多々ある為毎回必ず確認する | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 |
14 | 薬品名 入力間違い | 声出し確認 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
15 | 一般名から薬を選ぶ入力方法だったが、選択する薬を間違えた。 | 判断を誤った | 処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
16 | 先発品を処方されていたのに、前回とDO入力してしまい間違える。(変更不可のチェックを見落す) | 確認を怠った 判断を誤った |
処方された医薬品 販売名未記載 間違えた医薬品 販売名未記載 |
薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 |
情報不足のため製造販売業者による対策が困難と考えらた事例(薬局ヒヤリ・ハット「その他」)
No | 事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 | 関連する医薬品等の情報 | 調査結果 |
1 | 「分3毎食後」のところ、「その他」で入力した。 | 忙しい時間帯で、入力も溜まっていたため焦ってしまい、最後の確認を怠った。 | どんなに忙しくても、最後の確認は怠らないようにする。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
2 | 塗り薬の用法を誤って「毎日入浴後に塗る」で入力した。 | 前回の処方内容を引用して入力したため。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
3 | 部位が「頭」のところを「顔」で入力した。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
4 | 朝夕食直後を朝昼食直後で入力してしまった。 | ちゃんと選んだつもりになって確認を怠った。 | つもり入力にならないように確認を行う。間違いのないように注意しながら入力していると眼が乾いてしまうため、コンピュータの画面の文字を大きくして欲しい。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
5 | 点眼剤の使用回数の変更を見落とし、前回のまま入力した。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
6 | 用法の入力ミスをした。 | 声出し確認する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
7 | 用法が「鼻2回」のところを「患部と*」で入力した。 | よく見る。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
8 | 外用薬の用法を間違えた。 | 確認不足だった。 | 確認する。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
9 | 毎食後に服用の薬に誤って「○日目~」と記載してしまった。 | 以前の入力内容を引用して入力した際、補足情報を外さなかったので見落とした。 | 前回の処方内容を引用した入力ではなくても、補足情報は外して入力をする。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
10 | 前回「頓服」で処方のものが、今回「内服」に変更していたが、「頓服」の用法を残して入力してしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
11 | 不均等入力で日付を更新するのを忘れてしまった。 | 前回と飲み方が変わっていなかったので そのまま入力を終了してしまった。 | 不均等入力の時は、必ず日付の更新をチェックするように気を付ける。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
12 | 軟膏剤の用法の入力を間違えた。 | 眼科の軟膏剤だったのに、点眼剤と間違えた。 | 眼科の軟膏剤の場合、入力を間違えやすいので気を付ける。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
13 | 「下腿」を「下腹」と入力した。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
14 | 用法の入力を間違えた。 | 前回の処方内容を引用して入力した際、用法が変更になっていたのを見落としてしまった。 | 前回の処方内容を引用して入力した場合、変更になっている点がないかどうかを確実にチェックするように気を付ける。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
15 | 親子で来られた際、1人の内容に2人分の内容を入力した。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
16 | 使用回数が「数回」のところを、「2回」と入力した。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
17 | 外用薬で「痒い所に塗布」をからだで入力のところ、患部で入力した。 | 知識を確実にする。 | 確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
18 | 頚のところを膝と入力した。 | 入力を間違えた。 | 入力時に再度確認をする。 | 判断を誤った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
19 | 漢方製剤が処方されており、手書きの「N」(食後)が見にくかったため食前で入力してしまった。 | 判断を誤った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
20 | 内服薬の入力を間違えた。 | 確認を怠った。確認が漏れた。 | しっかり確認する。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
21 | 入浴後塗布を入力後塗布とした。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
22 | 用法入力で、「ひどいところ」を「ひろいところ」と誤って入力した。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
23 | 0.1を0.2のまま入力した。 | 忙しくて、前回と変わっていることを見落としていた。 | 落ち着いて見る。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
24 | 分3昼夕食後・寝る前のところを、分3朝夕食後・寝る前で入力してしまった。 | 入力後の確認をする。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
25 | 昼食後を朝食後と入力してしまった。 | 忙しい状況下にあった。手書きの処方せんでよく確認をすれば、昼と書いてあった。朝食後で処方されることの多い薬剤だと思い込んでいて、手書きの一語一句の確認を怠ってしまった。 | 一語一句を確認するということを徹底するようにする。 | 確認を怠った 判断を誤った 技術・手技が未熟だった 勤務状況が繁忙だった コンピュータシステム 教育・訓練 |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
26 | 保湿クリーム1日1回の用法を、保湿クリームのみで入力した。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
27 | 「塗る」を「貼付」と入力してしまった。 | 回数、患部の確認だけで安心してしまった。 | 油断は禁物であるため、最後までしっかり確認をする。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
28 | 分3から分2に変更があったのを見逃し、分量、用法をコンピュータに誤入力した。 | 確認不足だった。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
29 | 分2朝夕食後を分3毎食後で入力した。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
30 | 内服薬の用法を前回同様夕食後で入力したが、就寝前だった。 | 確認不足だった。 | 確認する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
31 | 貼り薬を「塗布」と入力ミスをした。 | 入力後、再度確認を行う。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
32 | 朝食後を朝夕食後と入力した。 | 前回は朝夕食後だった。夕方で注意力が劣っていた。さっと確認していた。 | 最後まで指さし声だしをする。 | 確認を怠った その他注意散漫 |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
33 | 貼付剤なのに塗布と入力してしまった。 | 勘違いで入力し、確認を怠った。 | 登録前に全体の見直しを徹底する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
34 | 患者と話しながら入力していて、前回と同じ処方内容のまま、部位の変更に気づかずに入力してしまった。 | 部位はスルーしがちなので特に注意し、入力だけに集中する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
35 | 外用の部位入力を忘れてしまった。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
36 | 外用薬の用法3~4回のところ、3回で入力した。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
37 | 下腿を膝で入力した。 | 前回の処方内容からの部位変更があった。 | 関連するものは、一つ正すと安心して抜けてしまいがちなので、気づいた時点で一気に正す。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
38 | 分1を分2と入力した。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
39 | 目薬を「左眼」のところ「両眼」と入力した。 | 前回と同じ処方だったが、1日4回の方に気をとられ、用法の方が変わっていたのに気がつかなかった。 | しっかり指をさして声に出さなくてはいけない。 | 確認を怠った その他注意散漫 |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
40 | 点眼の用法を右眼に点眼のところ、前回処方の両眼で入力してしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
41 | 処方せん全体ではジェネリック医薬品に変更可能であったため、ジェネリック医薬品に変更したが、その薬剤のみ変更不可となっていたものを見逃してしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
42 | 服用コードを間違えた。 | トローチの入力なのに、うがい薬の服用コードを入力した。 | 混雑時でも集中して入力する。また、確認もれがないように気を付ける。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
43 | 飲み方が「分2(朝夕)」を「分1(朝)」で入力してしまった。 | 前回と同じ処方内容の入力で、錠数が変わっていなかったので、内容が変わっていないという思い込みで処方箋を見てしまい、飲み方が変更になっていたのに気づかなかった。 | 錠数を確認した時点で確認をしたつもりになっていた。一語一句の確認ということを必ずして、集中をして入力をしていくようにする。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
44 | 塗り薬にもかかわらず、貼り薬の用法で入力を行った。また、回数についても2回のところ1回と入力した。 | 確認不足だった。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
45 | 「身体に塗る」を「患部*からだ」で入力してしまった。 | 落ち着いて探す。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
46 | 「分2朝、昼」を「朝、夕」で入力した。 | 分2だったので「朝、夕」と思い込み、確認を怠った。 | 入力後の確認は必ずする。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
47 | 食直前を食前で入力した。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
48 | 不均等の入力が漏れた。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
49 | 夕食後を就寝前で入力してしまった。 | 前回と薬が変わっていて、薬の名前だけ入れ直し、用法を訂正するのを忘れてしまったため。 | 前回の処方を引用する時は、特に変化がないか注意し、確認してから入力する。入力後ももう一度確認する。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
50 | 使用部位の入力ミスで「腿」を「耳」とした。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
51 | 服用時点「4日目から服用」の記載が漏れた。 | 入力終了時、再度確認を行う。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
52 | 分2内服を分3毎食後で入力した。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
53 | 用法入力を間違えた。 | よく見なかった。 | 確認を怠った その他注意散漫 |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
54 | 起床時を朝食後で入力した。 | 確認を怠った その他注意散漫 |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
55 | 用法が「1日1回4吸入」のところを「1日4回吸入」と入力した。 | 確認不足だった。 | 確認する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
56 | 「1回1枚」のコメントの入力が漏れた。 | 他にもコメントの入力があり、そちらに気を取られ、「1回1枚」を見逃した。 | 処方せんのコメントを良く見る。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
57 | 外用の入力で「手・股関節」と指示がきていたが、手の入力を忘れてしまった。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
58 | 隔日の入力を忘れた。 | 知識をつけるとともに、確認を徹底する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
59 | うがい液の用法で、4回と指示があるのにも関わらず、数回と入力してしまった。 | 知識をつける。確認を徹底する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
60 | 細粒2種類あり混ぜるでフラグ入力を間違えた。 | 細粒2種類以上ある場合、自動で計量混合の入力になり、計量混合調剤加算は削除したが、フラグの入力の削除を忘れてしまった。 | フラグの欄の確認を怠らないように注意する。 | 判断を誤った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
61 | 夕食後で処方されていたところ朝食後で入力した。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
62 | 朝夕食後で処方されていたが朝昼食後で入力してしまった。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
63 | 生食の用法を間違えて記入していた。1日4回のところ、1日3回で記入した。 | 1日3回処方が多い病院なので、思いこみで調剤してしまった。 | 調剤時に調剤メモに回数を記入する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
64 | 貼付剤を塗布剤で入力した。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
65 | 吸入剤1日1回の使用を1日2回で入力した。 | 他の業務に気を取られていて注意が散漫になっていた。 | 前回処方と同じ薬の場合は、特に基本の確認、指さし声だしを行う。 | 確認を怠った その他他の業務に気を取られて注意散漫だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
66 | 「調剤日8日目より服用開始」のコメントの入力が漏れた。 | 服用方法が複雑な処方入力で、調剤室等で確認しながら入力した。コメントを見落とした。 | 処方せんをくまなく見る。慌てて入力しない。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
67 | 塗布剤の患部入力ができていなかった。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った 知識が不足していた 技術・手技が未熟だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
68 | パソコン入力時に間違えた。DOで選んだら3mgが5mgに変わっていた。 | 処方せんをよく見る。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
69 | 服用開始時点を11日目からのところ2日目からにしてしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
70 | 目薬の用法を前回左眼であったが今回両眼なのに前回の用法で入力してしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
71 | 頓服の用法を不眠時のところ不安時にしてしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
72 | 外用の使用部位を手であるのに、肩で入力してしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
73 | 入力を間違えた。 | フラグを立て忘れた。他に気を取られていた。 | 補足情報を必ず開き、全体画面にて確認する。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
74 | 部位顔を頭と入力した。 | 思いこみによるミスだった。 | 手書きの処方せんは特に注意しながら入力し、確認をおこたらない。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
75 | 隔日投与の薬剤に対し、「*一日おきの服用」のコメント入力を忘れてしまった。 | 知識不足だった。 | 確認する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
76 | 軟膏の用法を誤って点耳と入力した。 | 確認不足だった。 | 確認する。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
77 | 内服1日2回朝・夕食後を内服1日2回朝・夕食直後(シロップ)で入力した。 | 確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
78 | DO処方で入力した。今回は1剤減っていたのに、見落としてしまい前回のDOのままにしてしまった。 | 画面上のカーソルを最後まで移動させなかったために、一剤多く入力されていることにきづかなかった。 | 最後余白が出るまでカーソルを移動し、内容をきちんと自己鑑査できるようにする。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
79 | 用法・用量の変更に気付かず前回DO入力し、間違えた。1日2回、1回1錠を1日3回、1回1錠で入力した。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
80 | 毎食前を毎食後と入力した。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
81 | 1日2回を1日3回と入力した。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
82 | 塗布を坐剤と入力した。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
83 | 前回と変更がある処方をそのままで入力した。 | 他の業務に追われていたため注意散漫になっていた。 | 忙しい時こそ基本の声だし、指さし確認を徹底する。 | 確認を怠った その他他の業務に気を取られ注意散漫になっていた |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
84 | 外用薬指示の入力ミスをした。 | 声出し確認する。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
85 | 両眼1日5回約3時間おきを左眼1日5回約3時間おきで入力した。 | 確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
86 | 眼軟膏1日2回を両眼1日2回点眼で入力した。 | 確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
87 | 眼軟膏1日2回を両眼1日2回点眼で入力した。 | 確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
88 | 「分2朝・夕食事中」の処方で、「分2医師の指示通り」を選んで「朝・夕食事中」のコメントを入力し忘れてしまった。 | 落ち着いて入力する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
89 | 貼付のところを塗布で入力確定してしまった。 | Doだと安心せず、1つひとつ確認し確定する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
90 | 不均等の入力がもれた。 | 入力後の確認をする。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
91 | 貼り薬1日1回を貼り薬で入力した。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
92 | 外用薬の使用部位を入力し忘れてしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
93 | 目薬の回数を間違えた。 | DO入力で回数が変更していた。 | 薬が変わっていなくても回数が変わっていることが多々ある。最後まできっちり確認する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
94 | 毎食後を毎食前で入力した。 | コードを入力する際、全てではなく途中まで入力し選択した為、間違いをそのまま流してしまった。 | 最後チェックするときに気を付ける。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
95 | 粉薬の計算方法を間違えた。 | 判断を誤った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
96 | 処方せんには記載されていなかった薬が入力されたままだった。 | 判断を誤った 施設・設備 |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
97 | 前回と用法が変わっていたのに気付かずそのままで入力していた。 | 判断を誤った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
98 | 前回の処方内容を引用し、削除し忘れた。 | 指さし確認する。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
99 | 湿布の指示の入力を間違えた。 | 声出し確認する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
100 | 湿布薬1回1~2枚と入力のところ1回1~2回と入力した。 | 朝は空いていて急に混み始めた時、「1~2」という所だけ頭にあり「枚」という所がスルーしてしまった。普段あまり出ない1~2というところなので尚更よく確認しなくてはならないところだった。 | 確認を怠らずにしなくてはならない。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
101 | 薬剤によって曜日の特殊指定入力をしなければいけなかったが怠った。 | 知識をつける。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
102 | 朝食後のところ朝夕食後で入力した。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
103 | 外用薬の用法の入力を間違えた。部位指定があるものに「からだ」で入力した。 | 確認不足だった。 | 確認する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
104 | 用法の入力ミスをした。 | 坐剤-83のところ、注入軟膏-903で入力した。 | 坐剤用法は-83と入力する。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
105 | 服用後の入力に不備があった。 | 「.F服用後」の入力で、「○日目から服用」の入力がもれてしまった。 | 「.F服用後」の入力時は、入力画面の補足事項のボタンをはずして「○日目から服用」の入力ができているかどうかを必ず確認するように気を付ける。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
106 | 用法の入力の選択を間違えた。 | 初めての薬だったので、用法を選択する時、部位が入っていない用法コードを選択してしまったが、正しくは、部位が入った用法コードを選択するべきだった。 | 用法コードの一覧をよく見て確認してから、正しく選択するように気を付ける。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
107 | 正しくは漸減療法入力するところ、誤って漸減療法入力をしなかった。 | 判断を誤った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
108 | 正しくは2日に1回を誤って1日2回とした。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
109 | 正しくは分2を誤って分1とした。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
110 | 外用薬の用法を間違えた。1日1~2回を1日1回と入力した。 | 確認不足だった。 | 確認する。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
111 | 内服20日分を頓服20回分と入力した。 | 頓服薬は10回分までということも忘れずに、よく確認するように心がける。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
112 | 不均等の入力がもれた。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
113 | 漸増の入力がもれた。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
114 | 正しくは「2錠、分2、朝夕食後、7日分」を、前回処方が「1錠、分1、朝食後、3日分」だったので、患者に飲み方、日数変更を確認しに行き、今回の処方内容通りで良い旨を確認後、薬剤師用に患者確認済みのメモ書きをしたが、「分1から分2」の修正をしていないことに気付かず、入力確定してしまった。 | 処方通り入力し、入力内容の確認をしてから、患者に確認しに行く。 | 確認を怠った 通常とは異なる身体的条件下にあった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
115 | 3錠のところ6錠で入力した。 | 確認を怠った その他注意散漫 |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
116 | 6回を8回で入力した。 | 確認を怠った その他注意散漫 |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
117 | 右眼1日3回を両眼1日3回と入力した。 | 確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
118 | 朝食後を就寝前で入力した。 | 新規で入力したにも関わらず思い込みで入力してしまい、最後の確認を怠った。 | 最後の確認は必ずする。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
119 | 毎食後(-321)を朝昼食後就寝前(-322)で入力した。 | 入力後の確認を怠らない。焦らず入力する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
120 | 外用の用法入力で患部へのところ、からだへと入力してしまった。 | Doで写し確認を怠ったため。 | 確認する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
121 | 点鼻薬のコメントを噴霧のところ吸入で入力してしまった。 | 確認を怠ったため。 | 確認する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
122 | 貼り薬を貼り薬1日1回と入力 | 確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
123 | 右眼を両眼で入力 | 確認を怠った 知識が不足していた コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
124 | 内服薬に、外用のコメントを入力した。 | 前回処方をコピーして入力。貼付剤が削除となっていたため、処方せんに従い入力を削除したが、【1回1枚】のコメントを削除し忘れ、入力確定してしまった。 | 入力確定前に、再度一から入力チェックする。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
125 | 不均等(2/1)の入力もれ。 | 処方内容が重かったため、全ての薬剤の入力を優先し、最後に不均等の指示を入力しようとして、そのまま忘れて入力確定してしまった。 | 後回しにしない。 | 判断を誤った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
126 | 服用コメントを消し忘れてしまいました。 | Doで写し服用時点の確認を怠ったため | 服用時点の確認をします。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
127 | 朝食後から夕食後に処方変更していたが他に気を取られ見落としてしまった | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
128 | コメント入力、夕食直前の所夕食直と入力してしまいました。 | 入力後の確認を怠ったため | コメント入力時確認します。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
129 | 夕食後服用を就寝後服用と入力間違いをした。 | 入力を急いでGEを聞きに行くことに気を取られ、注意散漫になり最初に入力した他の薬の用法が頭に残っていて入力し確認も怠ってしまった。 | 最後には指差し声出し確認を徹底する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
130 | 不眠時のところ誤って疼痛時で入力 | 混雑による焦りがあった | 自己監査の徹底 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
131 | 分2朝昼前で入力のところ、朝夕前で入力。監査により発覚。 | 確認ミス。 | 自己監査の再徹底 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
132 | コメント入力忘れ | 確認を怠ったため | 処方せんを確認します。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
133 | 服用コメント無しの所有りにしてしまいました。 | Doで写し削除忘れ、確認を怠ったため | 確認します。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
134 | 服用時点4日目からのところ、3日目からで入力。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
135 | 服用時点8日目~と入力もれ | 再度確認する | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
136 | 朝夕食前の用法を、朝寝る前で入力した。 | 確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
137 | DO入力で回数が変更していた | 少し焦って入力してしまった | 以後気を付けます | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
138 | DO入力で目薬の用法が変更していた | 少し焦って入力していた為見落としました | 焦らずゆっくり入力する | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
139 | 服用時点の入力をしなかった | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
140 | 1日1回を1日2回で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
141 | 朝にを朝夕にで入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
142 | 1回を数回で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
143 | 分2の朝夕の処方を分3毎食後で入力してしまった。 | Doで前回の処方を呼び出して、各薬の錠数を3錠から2錠にそれぞれ変更をしたが、処方日数が7日と同じだったため、その確認をして安心してしまい、うっかり用法の変更をするのをし忘れてしまった。さらに用法の確認を怠ってしまった。 | 一語一句を確認をする事の徹底をするようにする。確認をすることは常に心がけているつもりではあったが、今回見過ごしてしまったので、さらに気を付けるようにしたい。 | 確認を怠った 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム 教育・訓練 |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
144 | かゆいところ、赤いところを入力しなかった | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
145 | 軟膏の処方の為、患部にお塗り下さいと入力するところ、患部にお貼り下さいと入力を行った。 | 確認の怠り | 確認の徹底 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
146 | 用法 朝夕食直前の所朝夕前と入力してしまいました。 | 確認を怠ったため | 直前の入力を確認し入力します。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
147 | 疼痛時と入力すべきところ、1日数回と誤入力 | 最終確認もれ | 確認を徹底する | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
148 | 薬の使用回数の入力を間違えた。 | 判断を誤った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
149 | 服用時点が変わっていたのにそのままで入力してしまった。 | 判断を誤った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
150 | 服用時点が就寝前から夕食後に変わっていたのを見逃した。 | 判断を誤った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
151 | 用法 朝昼食後就寝前のところ 毎食後で入力 | 入力後の確認を徹底する | 確認を怠った その他注意散漫 |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
152 | 用法 吸入1日2回のところ1日1回で入力した | 入力後の確認を徹底する | 確認を怠った その他注意散漫 |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
153 | 用法 分2朝夕食後のところ 分1朝食後で入力した | 入力後の確認を徹底する | 確認を怠った その他注意散漫 |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
154 | 点眼4回両眼→4回右眼と入力 | doで入力し確認もれ | doにとらわれず確認を徹底する | 判断を誤った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
155 | コメント入力1回一枚と入力しませんでした。 | 処方せんの確認を怠ったため | 一つ一つ確認します。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
156 | コメント入力を忘れてしまいました。 | 確認を怠ったため | 処方せんを良く見て確認をします。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
157 | 左眼1日3回約5時間おきを両眼1日3回約5時間おきと入力 | 確認を怠った コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
158 | 食前を食後で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
159 | 朝食後を入力しなかった | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
160 | 食間を食後で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
161 | 用法入力もれ | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
162 | 1日1回入力もれ | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
163 | 両鼻を右鼻と入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
164 | 1日8回授乳時に服用を1日9回授乳時に服用と入力間違えをした。 | 繁忙時に焦りが出てDo処方に新たに処方された物に気を取られて、確認を怠ってしまった。 | 最後まで気を抜かずに指さし声出し確認を怠らない。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
165 | 食前を食後で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
166 | 貼り薬を点眼で入力 | 確認を怠った コンピュータシステム |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
167 | 服用開始に指定のあるお薬で、指定より1日早い日付で入力してしまった | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
168 | 内服の用法で朝食後のところ、夕食後で入力してしまった | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
169 | 外用薬の用法間違え。「張る」を「塗る」で入力。 | 確認不足。 | 要確認。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
170 | 前回のコメントを消し忘れてしまった。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
171 | 塗布1日2回を1回で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
172 | 3吸入を3回で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
173 | 塗布を貼付で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
174 | 必要事項記入もれ | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
175 | 5回を3回で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
176 | 塗布を貼付で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
177 | 片側20噴霧と入力すべきを忘れてしまった。 | 確認作業をきちんと行う。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
178 | mlと入力すべきを間違えて入力してしまった。 | 確認作業をきちんと行う。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
179 | 1日1回と入力すべきを1日2回と入力してしまった。 | 確認作業をきちんと行う。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
180 | 頭にと入力すべきを顔にと部位を間違えて入力してしまった。 | 確認作業をきちんと行う。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
181 | 毎食後と入力すべきを夕食後と入力してしまった。 | 確認作業をきちんと行う。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
182 | 服用時点の消し忘れ | コピー機能を使用した場合は確認作業をきちんと行う。 | 連携ができていなかった | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
183 | 塗布剤、処方日14日と入力すべきを坐剤、処方日16日と入力してしまった。 | 確認作業をきちんと行う。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
184 | 服用時点27日おきと入力すべきを忘れてしまった。 | 確認作業をきちんと行う。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
185 | 1日2回左耳点耳で入力するところ、1日2回塗布で入力。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
186 | 1日4回点鼻で入力するところ1日4回両目点眼で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
187 | 分2を分1で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
188 | 前回の薬が1種類入ったままで入力した。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った | 販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
189 | 服用時点(6日おきに服用)が抜けていた。 | 確認を徹底する。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
190 | DOで回数が3から2回に変わっていたのに気がつかなかった | 必ず確認する | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
191 | 用法の入力間違え(毎食後→毎食前で前回DO入力) | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
192 | 28日分のところを21日分と入力。 | 前回が21日分の処方をDoで呼び出した。不均等投与の入力に気を取られ、日数が28日分に変更になっていることに気付かず、最後にすべてを確認するのも怠ってしまった。 | いつもやっている最終確認を忘れてしまった為、きちんとチェック出来ずに確定してしまった。DO処方ならなおさら確定前に確実にチェックしようと思います。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
193 | 1回1枚とコメントの入力を忘れてしまいました。 | 確認を怠ったため | 確認します。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
194 | 朝昼食後の所朝夕食後と入力してしまいました。 | 確認を怠ったため | 確認します。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
195 | 塗り薬を点眼で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
196 | 貼付剤の用法について、【塗ってください】と入力してしまった。 | 貼付の用法コード【-82111】を、塗布の用法コード【-81111】で入力してしまい、目で見て確認せず確定してしまった。 | 入力後、必ず目で確認し、読み上げて再度確認する。 | 確認を怠った 判断を誤った |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
197 | コメント入力1日おきに内服と入力を忘れてしまいました。 | 確認を怠ったため | 確認します。 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |
198 | 処方入力の際、吸入剤1回2吸入のところ、1日2回吸入と入力してしまいました。 | 吸入剤の用法を理解し、入力後の確認を怠らないようにします。 | 確認を怠った 知識が不足していた |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
199 | 開始日が書いてあったのに気がつかなかったので、前回のままだった | 慌てずよく見る | 確認を怠った 知識が不足していた |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | ||
200 | 薬が変更になり、変更すべきでないものを削除して追加で入力してしまった。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
201 | 塗り薬1日1回を塗り薬、貼り薬を貼り薬1日1回で入力 | 判断を誤った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
202 | 貼り薬を貼り薬1日1回で入力 | 確認を怠った | 用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 | |||
203 | 眼軟膏について、1日回数についての指示がなかったが、【1日1回】と入力してしまった。 | 前回処方をコピーして入力、前回【1日1回】の指示だったのを修正せず、そのまま入力確定してしまった。 | ひと通り、全ての項目についてのチェックを確実にこなす。 | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった |
用法等を誤ったとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。 |