報告方法及び報告用紙

報告方法

以下の報告用紙に必要事項を記載の上、FAXにて、次の送付先にご報告ください。
※なお、予診票等を送付いただく必要はございません。

報告用紙

予防接種後副反応疑い報告書（別紙様式1）

※予防接種後副反応疑い報告書入力アプリは以下のページからダウンロード可能です。

• 国立感染症研究所・「予防接種後副反応疑い報告書」入力アプリ

記入要領

別紙様式1記入要領

送付先

独立行政法人医薬品医療機器総合機構　安全性情報・企画管理部 情報管理課
〒100-0013　東京都千代田区霞が関3-3-2　新霞が関ビル
FAX：0120-176-146

 平成26年11月25日から送付先が独立行政法人医薬品医療機器総合機構へ変更となりましたので、ご注意ください。