報告受付サイトから、オンラインで報告書の作成、PMDA への提出ができます。是非、ご活用ください。
以下の報告用紙に必要事項を記載の上、ファックスにて、以下の送付先に報告することもできます。
※報告用紙(別紙様式1)は 2ページ目の「報告基準」も記載の上、ご提出ください。予診票等を送付いただく必要はございません。
PDF形式 | Excel様式 | 新型コロナワクチン記載例 | |
予防接種後副反応疑い報告書(別紙様式1) | ![]() |
![]() |
![]() |
急性散在性脳脊髄炎(ADEM)調査票 | ![]() |
![]() |
- |
ギラン・バレ症候群(GBS)調査票 | ![]() |
![]() |
- |
血栓症(血栓塞栓症を含む。)(血小板減少症を伴うものに限る。)(TTS)調査票 | ![]() |
![]() |
- |
心筋炎調査票 | ![]() |
![]() |
- |
心膜炎調査票 | ![]() |
![]() |
- |
※各調査票の詳細につきましては、以下のページをご確認ください。
※予防接種後副反応疑い報告書入力アプリは以下のページからダウンロード可能です。
独立行政法人医薬品医療機器総合機構 安全性情報・企画管理部 情報管理課
※新型コロナワクチンとその他のワクチンではFAX番号が異なりますのでご注意ください。
平成26年11月25日から送付先が独立行政法人医薬品医療機器総合機構へ変更となりましたので、ご注意ください。
医療従事者からの予防接種後副反応疑い報告についてのお問い合わせは、電話にてご連絡ください。
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 安全性情報・企画管理部 情報管理課
TEL: 03-3506-9482 受付時間:月曜日から金曜日(祝日・年末年始を除く)午前9時30分から午後5時