報告方法及び報告用紙

報告方法

報告受付サイトから、ウェブブラウザを使用してオンラインにて報告書を作成し、PMDAへ提出することが可能です。新型コロナワクチンの副反応疑い報告についても同様に報告が可能です。

報告受付サイト

以下の報告用紙に必要事項を記載の上、ファックスにて、以下の送付先に報告することもできます。
※報告用紙（別紙様式1）は 2ページ目の「報告基準」も記載の上、ご提出ください。予診票等を送付いただく必要はございません。

報告用紙

	PDF形式	Excel様式	新型コロナワクチン記載例
予防接種後副反応疑い報告書（別紙様式1）
急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票			-
ギラン・バレ症候群（GBS）調査票			-
血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票			-

※各調査票の詳細につきましては、以下のページをご確認ください。

• 「予防接種法に基づく医師等の報告のお願い」（厚生労働省ホームページ）

※予防接種後副反応疑い報告書入力アプリは以下のページからダウンロード可能です。

• 国立感染症研究所・「予防接種後副反応疑い報告書」入力アプリ

記入要領

別紙様式1記入要領

送付先

独立行政法人医薬品医療機器総合機構 安全性情報・企画管理部 情報管理課

• 新型コロナワクチン専用FAX：0120-011-126
• その他のワクチン用FAX：0120-176-146

※新型コロナワクチンとその他のワクチンではFAX番号が異なりますのでご注意ください。

 平成26年11月25日から送付先が独立行政法人医薬品医療機器総合機構へ変更となりましたので、ご注意ください。

お問い合わせ先

医療従事者からの予防接種後副反応疑い報告についてのお問い合わせは、電話にてご連絡ください。
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 安全性情報・企画管理部 情報管理課
TEL： 03-3506-9482 受付時間：月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く）午前9時30分から午後5時