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1. 9.1.1 心不全（NYHA分類III～IV）のある患者

   使用経験がなく安全性が確立していない。

2. 9.1.2 低血糖を起こすおそれのある以下の患者又は状態
   • 脳下垂体機能不全又は副腎機能不全
   • 栄養不良状態、飢餓状態、不規則な食事摂取、食事摂取量の不足又は衰弱状態
   • 激しい筋肉運動
   • 過度のアルコール摂取者

   ,

3. 9.1.3 腹部手術の既往又は腸閉塞の既往のある患者

   腸閉塞を起こすおそれがある。

1. 9.2.1 中等度以上の腎機能障害のある患者又は透析中の末期腎不全患者

   用法及び用量の調節を行うこと。,

1. 9.3.1 重度の肝機能障害のある患者

   投与しないこと。肝機能障害が悪化するおそれがある。

2. 9.3.2 肝機能障害のある患者（重度の肝機能障害のある患者を除く）

   肝機能障害が悪化するおそれがある。

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないことが望ましい。動物実験（ラット及びウサギ）で、胎児への移行が報告されている。

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。動物実験（ラット）で、乳汁中へ移行することが報告されている。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

副作用発現に留意し、経過を十分に観察しながら慎重に投与すること。一般に生理機能が低下している。

1. 11.1.1 肝炎、肝機能障害（いずれも頻度不明）

   ALT又はASTの上昇等を伴う肝炎又は肝機能障害があらわれることがある。ALT又はAST等の肝機能検査値の異常を認めた場合には、本剤の投与を中止するなど適切な処置を行うこと。黄疸や肝機能障害を示唆するその他の症状があらわれた場合には、本剤の投与を中止し、その後回復した場合でも再投与しないこと。

2. 11.1.2 血管浮腫（頻度不明）

   アンジオテンシン変換酵素阻害剤を併用している患者では、併用していない患者に比べて血管浮腫の発現頻度が高かったとの報告がある。

3. 11.1.3 低血糖（頻度不明）

   低血糖があらわれることがある。スルホニルウレア剤との併用で重篤な低血糖症状があらわれ、意識消失を来す例も報告されている。低血糖症状が認められた場合には糖質を含む食品を摂取するなど適切な処置を行うこと。ただし、α-グルコシダーゼ阻害剤との併用により低血糖症状が認められた場合にはブドウ糖を投与すること。,,,,

4. 11.1.4 横紋筋融解症（頻度不明）

   筋肉痛、脱力感、CK上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれることがある。

5. 11.1.5 急性膵炎（頻度不明）

   持続的な激しい腹痛、嘔吐等の異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

6. 11.1.6 腸閉塞（頻度不明）

   高度の便秘、腹部膨満、持続する腹痛、嘔吐等の異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

7. 11.1.7 間質性肺炎（頻度不明）

   咳嗽、呼吸困難、発熱、肺音の異常（捻髪音）等が認められた場合には、速やかに胸部X線、胸部CT、血清マーカー等の検査を実施すること。間質性肺炎が疑われた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。

8. 11.1.8 類天疱瘡（頻度不明）

   水疱、びらん等があらわれた場合には、皮膚科医と相談し、投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること。PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある。

1. 15.2.1 マウスを用いた104週間反復経口投与がん原性試験において、1,000mg/kg/日（50mg 1日2回用量でのヒト曝露量（AUC）の199倍）群の雌で乳腺腺癌の発生例数が増加し、1,000mg/kg/日群の雌及び250mg/kg/日以上群の雄で血管肉腫の発生例数が増加した。
2. 15.2.2 カニクイザルの13週間経口投与毒性試験において、50mg 1日2回用量でのヒト曝露量（AUC）に相当する5mg/kg/日以上の用量で、四肢、耳及び尾部等の皮膚病変（5mg/kg/日で投与期間中に消失した一過性の水疱、20mg/kg/日以上で落屑、痂皮等、80mg/kg/日以上で壊死等）が報告されている。
   また、カニクイザルの他の経口投与毒性試験において、20mg/kg/日以上の用量で、個体により初回投与後に急性毒性徴候として、骨格筋壊死、血液生化学的パラメータ（LDH、CK、ALT及びAST）の上昇、体温低下、血圧低下又は頻脈を伴う体の先端部分の浮腫が報告されている。40mg/kg/日以上の用量で、一部の個体で瀕死もしくは死亡が認められた一方で、生存例では症状は一過性で投与期間中に回復した。
   なお、同様の毒性所見は他の動物種（マウス、ラット、イヌ及びウサギ）及びヒトでは報告されていない。

1. 16.1.1 単回投与

   健康成人男子に本剤25、50、100、200及び400mgを単回経口投与したとき、ビルダグリプチンは速やかに吸収され、血漿中の未変化体は投与後1.33～2.75時間で最高血漿中濃度に到達した。また、Cmax及びAUCは投与量の増加に比例して増大し、消失半減期は200mgまで約2時間であった¹⁾ 。（本剤の用法及び用量は50mgを1日2回又は1回である。）

   

   ビルダグリプチン50mgを単回経口投与したときの血漿中薬物動態パラメータ

   Cmax （ng/mL）	Tmax （h）	AUC0-t （ng・h/mL）	T1/2 （h）
   272±77	※ 1.50 （1.0、4.0）	1,139±80	1.77±0.23
   n=6、平均値±標準偏差、※：中央値（最小値、最大値）

2. 16.1.2 反復投与

   2型糖尿病患者（16例）に本剤50mgを1日2回7日間反復経口投与したときの、投与1日目及び7日目の血漿中濃度推移及び薬物動態パラメータを以下に示す。
   血漿中トラフ濃度より算出した累積率はおよそ1であり、本剤50mgを1日2回7日間反復投与したとき血漿中への累積は認められなかった²⁾ 。

   

   ビルダグリプチン50mgを1日2回7日間経口投与したときの血漿中薬物動態パラメータ

   投与日	Cmax （ng/mL）	Tmax （h）	AUC0-12h （ng・h/mL）	T1/2 （h）	Rac
   1	524±186	※ 1.0 （0.5、2.0）	1,480±312	1.78±0.308	―
   7	415±105	※ 1.0 （0.5、2.0）	1,490±344	2.41±0.771	1.01±0.114
   n=16、平均値±標準偏差、※：中央値（最小値、最大値）、Rac：累積率［投与7日目のAUC0-12h/投与1日目のAUC0-12h］

1. 16.2.1 食事の影響

   健康成人男子（24例）に本剤100mgを食後30分に単回経口投与したとき、Cmaxは空腹時投与に比べ19%低下した。Tmaxは、本剤投与前に食事を摂取することにより1.75時間から2.5時間に延長された³⁾ （外国人のデータ）。（本剤の用法及び用量は50mgを1日2回又は1回である。）

   ビルダグリプチン100mgを単回経口投与したときの血漿中薬物動態パラメータ

   投与日	Cmax （ng/mL）	Tmax （h）	AUC0-t （ng・h/mL）
   空腹時	538±149	※ 1.75（0.75、4.0）	2,500±564
   食後	431±95	※ 2.5（0.5、6.0）	2,215±403
   n=24、平均値±標準偏差、※：中央値（最小値、最大値）

2. 16.2.2 生物学的利用率

   健康成人男子（12例）に本剤50mgを経口投与したときのバイオアベイラビリティは約85%であった⁴⁾ （外国人のデータ）。

ビルダグリプチンのin vitro血漿蛋白結合率は9.3%であった⁵⁾ 。

1. 16.4.1 ビルダグリプチンはCYP2A6、2B6、2C8、2C9、2C19、2E1、2J2、3A4では代謝されなかった。また、CYP1A2、2B6、2C8、2C9、2C19、2D6、2E1、3A4/5を阻害せず、CYP1A2、2C8、2B6、2C9、2C19、3Aを誘導しなかった^6),7),8) （in vitro）。
2. 16.4.2 健康成人男子（4例）に¹⁴C標識したビルダグリプチン100mgを単回経口投与したとき、血漿中には主として未変化体（血漿中全活性の25.7%）及びシアノ基が加水分解された不活性代謝物（M20.7、55.5%）が存在し、その他グルクロン酸抱合体（9.5%）及びアミド結合の加水分解代謝物（8.1%）が認められた。尿及び糞中の主な代謝物は、M20.7（56.5%）であり、その他にグルクロン酸抱合体（4.4%）、アミド結合の加水分解代謝物（3.7%）が認められた。グルクロン酸抱合体はビルダグリプチンと同等のジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害活性を示すが、M20.7の阻害活性は極めて弱く、アミド結合加水分解代謝物は阻害活性を示さなかった⁹⁾ （外国人のデータ）。（本剤の用法及び用量は50mgを1日2回又は1回である。）

1. 16.5.1 健康成人男子（6例）に本剤50mgを単回経口投与した場合、投与後36時間までに未変化体として22.7%が尿中に排泄され、腎クリアランスは9.83L/h（164mL/min）であった。ビルダグリプチンの尿中への排泄は、能動的な尿細管分泌の関与が示唆される¹⁾ 。
2. 16.5.2 健康成人男子（4例）に¹⁴C標識したビルダグリプチン100mgを単回経口投与したとき、168時間以内に投与した放射能の85%が尿中に、15%が糞中に排泄された。尿及び糞中に排泄された未変化体の割合はそれぞれ投与量の23%及び5%であった⁹⁾ （外国人のデータ）。（本剤の用法及び用量は50mgを1日2回又は1回である。）
3. 16.5.3 ビルダグリプチンは基底膜側の有機アニオントランスポーター、有機カチオントランスポーター、ペプチドトランスポーター等によって輸送されない。また、P糖蛋白の輸送基質であることが示されている（みかけのK_m値が0.5mM以上）^{10),11),12),13)} （in vitro）。

1. 16.6.1 腎機能障害患者

   軽度から重度の腎機能障害患者（24例）に本剤100mgを単回経口投与したとき、ビルダグリプチンのAUC_0-tは健康被験者に比べて軽度、中等度、重度の腎機能障害患者及び血液透析が必要な患者でそれぞれ2.01倍、1.31倍、2.33倍、1.42倍高く、Cmaxはそれぞれ1.66倍、1.08倍、1.56倍、1.24倍高かった。M20.7のAUC_0-24hは、軽度、中等度、重度の腎機能障害患者及び血液透析が必要な患者で健康被験者よりそれぞれ1.7倍、2.6倍、6.1倍、6.7倍高く、Cmaxはそれぞれ1.6倍、2.4倍、5.4倍、8.1倍高かった。透析によってビルダグリプチンは投与量の約3%が除去された。M20.7は透析によって血漿中濃度が透析前の50%以下に低下した¹⁴⁾ 。
   軽度から重度の腎機能障害患者（48例）に本剤50mgを1日1回14日間経口投与したとき、ビルダグリプチンのAUC_0-24hは健康被験者に比べて軽度、中等度、及び重度の腎機能障害患者でそれぞれ1.40倍、1.71倍、2.00倍高く、Cmaxはそれぞれ1.37倍、1.32倍、1.36倍高かった。M20.7のAUC_0-24hは、軽度、中等度、及び重度の腎機能障害患者で健康被験者よりそれぞれ1.66倍、3.20倍、7.30倍高く、Cmaxはそれぞれ1.57倍、2.56倍、5.55倍高かった。グルクロン酸抱合体のAUC_0-24hは、軽度、中等度、及び重度の腎機能障害患者で健康被験者よりそれぞれ1.35倍、2.69倍、7.25倍高く、Cmaxはそれぞれ1.13倍、1.60倍、3.00倍高かった¹⁵⁾ （外国人のデータ）。（本剤の用法及び用量は50mgを1日2回又は1回である。）,

   健康被験者及び腎機能障害患者にビルダグリプチン100mgを単回経口投与時の薬物動態パラメータ

   投与群 （腎機能障害の程度）	Cmax （ng/mL）	Tmax （h）	AUC0-t （ng・h/mL）	T1/2 （h）	CLR （L/h）
   健康被験者 n=24	477±114	※ 1.00 （0.50、2.00）	1,872±461	3.95±1.82	12.36±3.36
   軽度 n=6	792±229	※ 1.50 （1.50、2.00）	3,764±967	2.83±0.76	6.06±2.71
   中等度 n=6	514±279	※ 1.25 （0.50、2.00）	2,451±1,343	3.89±1.64	5.98±4.21
   重度 n=6	745±235	※ 1.00 （0.50、4.00）	4,363±2,069	3.55±0.35	1.44±0.75
   血液透析の 必要な患者 n=6	591±166	※ 1.50 （1.50、3.00）	2,656±532	8.05±6.26	―
   平均値±標準偏差、※：中央値（最小値、最大値） 軽度：CLcrが50～80mL/min、中等度：CLcrが30～50mL/min、重度：CLcrが30mL/min未満

2. 16.6.2 肝機能障害患者

   軽度から重度の肝機能障害患者（16例）に本剤100mgを単回経口投与したとき、軽度及び中等度の肝機能障害患者におけるビルダグリプチンのAUC_0-tは、それぞれ20%及び8%低下したが、重度の肝機能障害患者では22%上昇した。軽度、中等度の肝機能障害患者のCmaxは健康被験者と比べて約25%低かったが、重度の肝機能障害患者では健康被験者と同程度であった。軽度、中等度、重度の肝機能障害患者のM20.7のAUC_0-tは、健康被験者と比べてそれぞれ27%、49%、92%高く、同様にCmaxはそれぞれ23%、46%、65%高かった¹⁶⁾ （外国人のデータ）。（本剤の用法及び用量は50mgを1日2回又は1回である。）

   健康被験者及び肝機能障害患者にビルダグリプチン100mgを単回経口投与時の薬物動態パラメータ

   投与群 （肝機能障害の程度）	Cmax （ng/mL）	Tmax （h）	AUC0-t （ng・h/mL）	T1/2 （h）
   健康被験者 n=6	675±263	※ 1.25 （1.00、3.00）	2,567±428	2.01±0.50
   軽度 n=6	497±229	※ 1.25 （1.00、2.00）	2,076±514	4.92±4.86
   中等度 n=6	512±166	※ 1.00 （0.50、3.00）	2,411±740	3.08±1.59
   重度 n=4	632±247	※ 2.04 （1.00、4.00）	3,322±1,472	2.40±0.25
   平均値±標準偏差、※：中央値（最小値、最大値） 軽度：Child-Pughスコア5～6、中等度：Child-Pughスコア7～9、重度：Child-Pughスコア10～12

3. 16.6.3 高齢者

   70歳以上の高齢者（20例）に本剤100mgを単回経口投与したときのAUC及びCmaxは、非高齢者（18～40歳）に比較してそれぞれ1.32倍及び1.18倍高かった¹⁷⁾ （外国人のデータ）。（本剤の用法及び用量は50mgを1日2回又は1回である。）

日本人2型糖尿病患者（24例）を対象に本剤50mgを1日2回及びボグリボース0.2mgを1日3回3日間併用投与したとき、投与3日目のビルダグリプチンのCmax及びAUC_0-12hは単独投与時と比べそれぞれ34%及び23%低下したが、DPP-4阻害への影響は認められなかったことから、ボグリボースとの併用時に本剤の用量調節は必要ないと考えられた¹⁸⁾ 。
外国人健康成人を対象にアムロジピン、バルサルタン、シンバスタチン、ラミプリル、ワルファリン、ジゴキシン、また、外国人2型糖尿病患者を対象にグリブリド、ピオグリタゾン、メトホルミンとの薬物間相互作用を検討した。ビルダグリプチン及び併用薬の薬物動態は変化しなかった^{19),20),21),22),23),24)} 。

1. 17.1.1 国内第II相試験

   食事療法、運動療法のみで血糖コントロールが十分に得られていない2型糖尿病患者（291例）を対象に、本剤10、25、50mg又はプラセボを1日2回12週間経口投与し、プラセボ対照、二重盲検、比較試験を実施した。主要評価項目をHbA1c（JDS）値の投与前からの変化量として実施した。低血糖症の発現割合は本剤10、25、50mg及びプラセボが、それぞれ4.2%（71例中3例）、0%（72例中0例）、2.6%（76例中2例）及び1.4%（72例中1例）であった²⁵⁾ 。（本剤の用法及び用量は50mgを1日2回又は1回である。）

   プラセボ対照二重盲検比較試験（12週時）の結果

   	HbA1c（JDS） （%）
   	投与前からの変化量	プラセボとの差
   プラセボ	0.28	―
   ビルダグリプチン 10mg 1日2回	-0.53	-0.82#
   ビルダグリプチン 25mg 1日2回	-0.67	-0.95#
   ビルダグリプチン 50mg 1日2回	-0.92	-1.20#
   #：p<0.001（閉手順により検定の多重性を調整）

2. 17.1.2 国内第III相試験

   食事療法、運動療法のみで血糖コントロールが十分に得られていない2型糖尿病患者（239例）を対象に、本剤50mg 1日1回、50mg 1日2回、100mg 1日1回又はプラセボを12週間経口投与し、プラセボ対照、二重盲検、比較試験を実施した。主要評価項目をHbA1c（JDS）値の投与前からの変化量として実施した。投与12週のHbA1c（JDS）値の変化量（50mg 1日1回、50mg 1日2回、100mg 1日1回、プラセボ）は、それぞれ-0.78%、-0.86%、-0.86%、0.13%であり、ビルダグリプチンはプラセボに対し、いずれも有意な低下を示し（p<0.001、有意水準5%（Hochbergのステップアップ法））、血糖コントロールを改善させた。また、低血糖症はいずれの投与群でも認められなかった²⁶⁾ 。（本剤の用法及び用量は50mgを1日2回又は1回である。）

3. 17.1.3 国内第III相試験

   食事療法、運動療法のみで血糖コントロールが十分に得られていない2型糖尿病患者（380例）を対象に、本剤50mg 1日2回又はボグリボース0.2mg 1日3回を12週間経口投与し、実薬対照、二重盲検、比較試験を実施した。主要評価項目をHbA1c（JDS）値の投与前からの変化量として実施した。低血糖症の発現割合はビルダグリプチンが0%（188例中0例）、ボグリボースが0.5%（192例中1例）であった²⁷⁾ 。

   実薬対照二重盲検比較試験（12週時）の結果

   	HbA1c（JDS） （%）		空腹時血糖 （mg/dL）		食後血糖2時間値 （mg/dL）
   	投与前からの変化量	ボグリボースとの差	投与前からの変化量	ボグリボースとの差	投与前からの変化量	ボグリボースとの差
   ボグリボース	-0.38	―	-7.81	―	-19.79	―
   ビルダグリプチン	-0.95	-0.57※	-24.06	-16.25※	-51.50	-31.71※
   ※：p<0.001

4. 17.1.4 国内第III相試験

   食事療法、運動療法に加えスルホニルウレア剤単独で血糖コントロールが十分に得られていない2型糖尿病患者（202例）を対象に、本剤50mg 1日2回又はプラセボをスルホニルウレア剤に加え12週間経口投与し、プラセボ対照、二重盲検、比較試験を実施した。主要評価項目をHbA1c（JDS）値の投与前からの変化量として実施した。投与12週のHbA1c（JDS）値の変化量はビルダグリプチンが-1.00%、プラセボが-0.06%であり、ビルダグリプチンはプラセボに対し、有意（p<0.001）な低下を示し、血糖コントロールを改善させた。また、低血糖症の発現割合はビルダグリプチンが2.0%（102例中2例）、プラセボが1.0%（100例中1例）であった²⁸⁾ 。

5. 17.1.5 国内第III相試験

   食事療法、運動療法のみで血糖コントロールが十分に得られていない2型糖尿病患者（103例）、もしくは、食事療法、運動療法に加えスルホニルウレア剤単独で血糖コントロールが十分に得られていない2型糖尿病患者（53例）を対象に、本剤50mg 1日2回もしくはスルホニルウレア剤に加え本剤50mg 1日2回を52週間経口投与し、長期投与試験を実施した。主要評価項目は長期投与時の安全性を確認することとした。いずれも投与開始初期から血糖コントロールを改善し、52週にわたって安定した血糖コントロールが得られた。最終評価時のHbA1c（JDS）値の変化量はそれぞれ-0.80%、-0.64%であった。また、低血糖症の発現割合はビルダグリプチン単剤投与が0%（103例中0例）、スルホニルウレア剤との併用療法が3.8%（53例中2例）であった²⁹⁾ 。

6. 17.1.6 国内第III相試験

   食事療法、運動療法に加えメトホルミン、チアゾリジン剤、α-グルコシダーゼ阻害剤又は速効型インスリン分泌促進剤（グリニド）単独で血糖コントロールが十分に得られていない2型糖尿病患者（58例、62例、62例、63例）を対象に、各薬剤に加え本剤50mg 1日2回を52週間経口投与し、長期投与試験を実施した。主要評価項目は長期併用投与時の安全性を確認することとした。いずれも投与開始初期から血糖コントロールを改善し、52週にわたって安定した血糖コントロールが得られた。最終評価時のHbA1c（JDS）値の変化量はメトホルミンとの併用では-0.75%、チアゾリジン剤との併用では-0.92%、α-グルコシダーゼ阻害剤との併用では-0.94%、グリニドとの併用では-0.64%であった。また、低血糖症の発現割合はメトホルミンとの併用では1.7%（58例中1例）であった。チアゾリジン剤、α-グルコシダーゼ阻害剤、グリニドとの併用では低血糖症は認められなかった³⁰⁾ 。

1. 17.2.1 国内製造販売後臨床試験

   食事療法、運動療法に加えインスリン製剤単独又はインスリン製剤に加えメトホルミン併用で血糖コントロールが十分に得られていない2型糖尿病患者（156例）を対象に、本剤50mg1日2回又はプラセボをインスリン製剤併用下で12週間経口投与し、プラセボ対照、二重盲検、比較試験を実施した。主要評価項目はHbA1c（NGSP）値の投与前からの変化量とした。投与12週のHbA1c（NGSP）値の変化量はビルダグリプチンが-1.01%、プラセボが-0.11%であり、ビルダグリプチンはプラセボに対し、有意（p<0.001）な低下を示し、血糖コントロールを改善させた。また、低血糖症の発現割合はビルダグリプチンが6.4%（78例中5例）、プラセボが1.3%（78例中1例）であった³¹⁾ 。

グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）は、インスリン分泌促進作用及びグルカゴン分泌抑制作用を有し、糖代謝において重要な役割を果たしている。ビルダグリプチンは、DPP-4を選択的かつ可逆的に阻害し、内因性GLP-1の濃度を高めることで、血糖依存性にインスリン分泌を促進させるとともにグルカゴン分泌を抑制し、血糖降下作用を発揮する^{32),33),34),35)} 。

ビルダグリプチンはヒト血漿DPP-4を濃度依存的に阻害し、IC₅₀値は2.7nMであった³⁶⁾ 。また、ビルダグリプチンは、ヒトDPP-4（組換え体）に対して高い親和性を示し、K_i値は2～3nMであった^32),33) 。

2型糖尿病患者に本剤50mgを1日2回7日間反復経口投与すると、血漿GLP-1濃度が上昇した²⁾ 。

2型糖尿病患者に本剤50mgを1日2回41日間反復経口投与し、インスリンクランプ試験を実施したところ、インスリン抵抗性を表す指標が改善した³⁷⁾ （外国人のデータ）。

1. 18.5.1 前糖尿病期及び2型糖尿病のカニクイザルにビルダグリプチンを1日1回10週間反復経口投与すると、HbA1cが、投与前値に比較してそれぞれ0.6%及び1.2%低下した³⁸⁾ 。
2. 18.5.2 2型糖尿病患者に本剤50mgを1日2回7日間反復経口投与すると、食後血糖及び空腹時血糖が低下した²⁾ 。