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1. 9.1.1 膵機能障害のある患者

   膵機能が悪化するおそれがある。

2. 9.1.2 高血圧症の患者

   血圧の上昇及び症状の悪化が報告されている。

3. 9.1.3 感染症のある患者

   免疫抑制により感染症が悪化するおそれがある。

4. 9.1.4 悪性腫瘍又はその既往歴のある患者

   免疫抑制により進行又は再発するおそれがある。

5. 9.1.5 PUVA療法を含む紫外線療法中の患者

6. 9.1.6 肝炎ウイルスキャリアの患者

   肝機能検査値や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行うなど、B型肝炎ウイルスの再活性化やC型肝炎の悪化の徴候や症状の発現に注意すること。免疫抑制剤を投与されたB型肝炎ウイルスキャリアの患者において、B型肝炎ウイルスの再活性化による肝炎があらわれることがある。また、HBs抗原陰性の患者において、免疫抑制剤の投与開始後にB型肝炎ウイルスの再活性化による肝炎を発症した症例が報告されている。また、C型肝炎ウイルスキャリアの患者において、免疫抑制剤の投与開始後にC型肝炎の悪化がみられることがある。

7. 9.1.7 神経ベーチェット病の患者

   治療上やむを得ないと判断される場合を除き、投与しないこと。

腎機能が悪化するおそれがあるため、慎重に投与すること。また、コルヒチンを服用中の患者には投与しないこと。

肝機能が悪化し、本剤の代謝あるいは胆汁中への排泄が遅延するおそれがあるため、慎重に投与すること。また、コルヒチンを服用中の患者には投与しないこと。

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。動物実験（ラット）で催奇形作用、また、難産及び周産期死亡が報告されている。ヒトで胎盤を通過することが報告されている^1),2),3),4)。妊娠中に本剤を投与された女性において、早産及び児への影響（低出生体重、先天奇形）の報告がある⁵⁾。

授乳しないことが望ましい。母乳中へ移行するとの報告がある。

1. 9.7.1 適応患者の選択を慎重に行い、投与する際には患者の状態を十分に観察すること。低出生体重児、新生児又は乳児に対する臨床試験は実施していない。
2. 9.7.2 一般に小児での多毛の発現率（10～18%）は成人（2～6%）に比べ高い傾向がある。
3. 9.7.3 小児のネフローゼ症候群患者に投与する際には、副作用の発現に十分注意すること。一般に小児と成人の副作用の発現率は同程度（35%前後）であるが、ネフローゼ症候群に対する臨床試験の結果では成人（18～32%）に比べ小児（26～41%）で発現率が高い傾向がみられ、特に小児での多毛（10～18%）、ALP上昇（7%前後）の発現が成人（多毛：2～3%、ALP上昇：1%前後）に比べ高かった。

患者の状態を観察しながら慎重に投与すること。一般に生理機能（腎機能、肝機能、免疫機能等）が低下している。

• 〈効能共通〉
  1. 11.1.1 腎障害（5%以上）

     腎機能障害は本剤の副作用として高頻度にみられる。主な発現機序は用量依存的な腎血管収縮作用によると考えられ、通常、減量又は休薬により回復する。BUN上昇、クレアチニン上昇を示し腎血流量減少、糸球体濾過値の低下がみられる。尿細管機能への影響としてカリウム排泄減少による高カリウム血症、尿酸排泄低下による高尿酸血症、マグネシウム再吸収低下による低マグネシウム血症がみられる。また、器質的な腎障害（尿細管萎縮、細動脈病変、間質の線維化等）があらわれることがある。移植後の大量投与や、腎疾患のある患者への使用あるいは腎毒性のある薬剤との併用により起こりやすい。なお、腎移植後にクレアチニン、BUNの上昇がみられた場合は、本剤による腎障害か拒絶反応かを注意深く観察し、鑑別する必要がある。

  2. 11.1.2 肝障害、肝不全（1%～5%未満）

     肝機能障害、黄疸等の肝障害、肝不全があらわれることがあるので、AST、ALT、ALP、LDH、ビリルビンの上昇等の異常が認められた場合には、減量又は投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

  3. 11.1.3 可逆性後白質脳症症候群、高血圧性脳症等の中枢神経系障害（1%未満）

     全身痙攣、意識障害、失見当識、錯乱、運動麻痺、小脳性運動失調、視覚障害、視神経乳頭浮腫、不眠等の症状があらわれた場合には、CT、MRIによる画像診断を行うとともに、本剤を減量又は中止し、血圧のコントロール、抗痙攣薬の投与等適切な処置を行うこと。

  4. 11.1.4 感染症（1%～5%未満）

     細菌、真菌あるいはウイルスによる重篤な感染症（肺炎、敗血症、尿路感染症、単純疱疹、帯状疱疹等）を併発することがある。また、B型肝炎ウイルスの再活性化による肝炎やC型肝炎の悪化があらわれることがある。強力な免疫抑制下では急激に重症化することがある。

  5. 11.1.5 進行性多巣性白質脳症（PML）（頻度不明）

     本剤の治療期間中及び治療終了後は患者の状態を十分に観察し、意識障害、認知障害、麻痺症状（片麻痺、四肢麻痺）、言語障害等の症状があらわれた場合は、MRIによる画像診断及び脳脊髄液検査を行うとともに、投与を中止し、適切な処置を行うこと。

  6. 11.1.6 BKウイルス腎症（頻度不明）
  7. 11.1.7 急性膵炎（1%未満）

     初期症状として上腹部の激痛、発熱、血糖上昇、アミラーゼ上昇等があらわれることがあるので、このような場合には減量又は投与を中止し、適切な処置を行うこと。

  8. 11.1.8 血栓性微小血管障害

     溶血性尿毒症症候群（HUS：血小板減少、溶血性貧血、腎不全を主徴とする）（1%未満）、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）様症状（血小板減少、微小血管性溶血性貧血、腎機能障害、精神神経症状を主徴とする）（頻度不明）等の血栓性微小血管障害があらわれることがある。

  9. 11.1.9 溶血性貧血、血小板減少（各1%未満）
  10. 11.1.10 横紋筋融解症（1%未満）

      筋肉痛、脱力感、CK上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれることがあるので、このような場合には減量又は投与を中止し、適切な処置を行うこと。

  11. 11.1.11 悪性腫瘍（1%未満）

      他の免疫抑制剤と併用する場合に、過度の免疫抑制により悪性リンパ腫、リンパ増殖性疾患、悪性腫瘍（特に皮膚）の発現の可能性が高まることがある。

• 〈ベーチェット病〉
  1. 11.1.12 神経ベーチェット病症状（1%～5%未満）

     神経ベーチェット病症状（頭痛、発熱、情動失禁、運動失調、錐体外路症状、意識障害、髄液細胞増多等）が誘発又は悪化することがあるので、このような場合には減量又は投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

1. 15.1.1 循環器障害：本剤との因果関係は確立されていないが、心不全等の重篤な循環器障害があらわれたとの報告がある。
2. 15.1.2 長期にわたりPUVA療法を受けていた乾癬患者に本剤を投与する場合、皮膚癌の発現リスクが増大する可能性があるので患者の皮膚の状態に注意すること。
3. 15.1.3 海外でネフローゼ症候群の患者において、クレアチニンの上昇を伴わない腎臓の組織変化が報告されているので、本剤を1年以上の長期にわたり使用する際には、腎臓の組織学的検査を行うことが望ましい。
4. 15.1.4 血中濃度測定用採血：血中濃度測定のための血液採取は末梢血を用いること。骨髄移植で中心静脈カテーテルによるルート採血を行った場合、その全血中シクロスポリン濃度は、末梢血中の濃度に比べて高いとの報告がある。

1. 15.2.1 ラットで、精細管障害を示す組織像（40mg/kg、経口投与）、精子運動能の低下（20mg/kg、経口投与）、精子数減少、精子運動能及び妊孕性の低下（1mg/kg、皮下投与）が認められたとの報告がある。

1. 16.1.1 移植後腎機能の安定した18例の腎移植患者に、それまで服用していた本剤と同量のネオーラル又は本剤をクロスオーバー法で投与した時（1日2回12時間毎）、全血中シクロスポリン濃度をRIA法により測定して比較した結果、単位投与量当たりの薬物動態パラメータは、表のとおりであった⁸⁾。

   パラメータ	ネオーラル	サンディミュン	変化率（％）
   AUC0-12hr/Dose （ng・hr/mL/mg）	34.4±11.14	29.4±14.19	22.7±20.8
   Cmax/Dose（ng/mL/mg）	11.00±2.944	8.61±4.701	45.6±47.9
   Cmin/Dose（ng/mL/mg）	0.749±0.427	0.701±0.420	8.8±17.0
   Tmax（hr）	1.1±0.21	1.6±1.57	-12.9±31.0
   （平均値±S.D.）

2. 16.1.2 本剤で維持療法中の腎移植患者で、本剤に吸収不良を示す20例に、それまで服用していた本剤と同量のネオーラル又は本剤をクロスオーバー法で投与した時（1日2回12時間毎）、全血中シクロスポリン濃度をRIA法により測定して比較した結果、単位投与量当たりの薬物動態パラメータは表のとおりであった⁹⁾。（吸収不良例：dose normalized AUC_1-5hrが10ng・hr/mL/mg以下を参考基準値として症例検討会で判定）

   パラメータ	ネオーラル	サンディミュン	変化率（％）
   AUC0-12hr/Dose （ng・hr/mL/mg）	32.2±8.3	17.4±6.8	105.6±74.5
   Cmax/Dose（ng/mL/mg）	10.49±3.00	3.93±1.87	248.6±239.8
   Cmin/Dose（ng/mL/mg）	0.77±0.26	0.58±0.23	38.3±26.9
   Tmax（hr）	1.4±0.5	2.4±1.1	-32.9±27.8
   （平均値±S.D.）

シクロスポリンは主としてチトクロームP450 3A4（CYP3A4）で代謝され、主要代謝物はモノヒドロキシ体、ジヒドロキシ体、N-脱メチル体であった^10),11),12) （外国人のデータ）。

シクロスポリンは主として胆汁を介して排泄される。腎機能が保たれている患者に³H－シクロスポリンを経口投与した場合、尿中排泄率は6%で、未変化体としては投与量の0.1%であった（96時間値）¹³⁾（外国人のデータ）。

• 〈腎移植〉
  1. 17.1.1 国内臨床試験

     腎移植患者において本剤投与群238例（生体腎145例、死体腎93例・94移植腎）に対し、他の免疫抑制剤の投与を受けた既存対照群283例（生体腎199例、死体腎84例）と比較検討した結果、本剤投与群の1年生着率は死体腎（79.2%）、生体腎（93.2%）共に既存対照群に比し有意に高い成績が得られた。また、本剤投与により副腎皮質ホルモン剤の減量及び入院日数の短縮等がみられ本剤の有用性が示された¹⁴⁾。

• 〈肝移植〉
  1. 17.1.2 国内臨床試験

     海外で肝移植を受け帰国した患者24例に対し有効性と安全性について評価を行った結果、1年及び2年生存率は共に95.7%、3年生存率は82.0%であった。

• 〈心移植〉
  1. 17.1.3 外国臨床試験

     ネオーラルとサンディミュンの新規心移植患者を対象とした多施設二重盲検群間比較試験における移植後6ヵ月までの成績では、国際心肺移植学会（ISHLT）の重症度基準でグレード3A以上の拒絶反応発現率は、ネオーラル群42.6%（80例/188例）、サンディミュン群41.7%（80例/192例）であった。また、生存率はネオーラル群93.1%（175例/188例）、サンディミュン群92.7%（178例/192例）であった。移植後6ヵ月までに7.1%（27例/380例）の患者が死亡したが、その主な原因は移植臓器廃絶（12例）、敗血症（4例）、悪性腫瘍（2例）であった¹⁵⁾。

  2. 17.1.4 外国臨床試験

     心移植患者139例の3剤併用療法（シクロスポリン＋アザチオプリン＋ステロイド）による長期成績では、急性拒絶反応は21例に25回（患者当たり0.18回）と従来の治療法（シクロスポリン＋ステロイド、患者当たり0.84回）に比べ発現頻度の減少がみられた。また、1年生存率は92%、3年生存率は85%、5年生存率は78%であった。一方、長期の安全性については従来の治療法に比べ、感染症、悪性腫瘍の発現率の低下を認めた¹⁶⁾。

• 〈肺移植〉
  1. 17.1.5 外国臨床試験

     片肺移植患者73例及び両肺移植患者58例の計131例における1年生存率は、それぞれ87%及び76%、2年生存率はそれぞれ87%及び73%であった。入院中に8%（11例/131例）の患者が死亡したが、その原因は敗血症（3例）、心臓病（3例）、アスペルギルス感染（2例）、原因不明の成人呼吸窮迫症候群（2例）、気道合併症（1例）であった¹⁷⁾。

  2. 17.1.6 外国臨床試験

     片肺又は両肺移植患者44例をATG（抗胸腺細胞免疫グロブリン）群（シクロスポリン＋アザチオプリン＋ステロイド＋ATG）と非ATG群（シクロスポリン＋アザチオプリン＋ステロイド）に無作為に割り付け比較検討した結果、肺生検によるグレードⅡ以上の急性拒絶反応の発現率は、ATG群で23%（5例/22例）、非ATG群で55%（12例/22例）とATG群で有意（p＝0.03）に少なかった。また、1年及び2年生存率はATG群で68%及び64%、非ATG群では73%及び68%であった。一方、移植後の感染症あるいは悪性腫瘍の発現率は両群で同様であった¹⁸⁾。

• 〈膵移植〉
  1. 17.1.7 外国臨床試験

     膵腎同時移植患者476例の1年、5年及び10年生存率は、それぞれ96.5%、88.9%及び79.5%であった。また、移植膵の1年、5年及び10年生着率は、それぞれ87.9%、78.9%及び68.4%、移植腎では、それぞれ88.4%、81.0%及び63.5%であった。移植後の死亡の主な原因は、心又は脳血管障害（46%）、敗血症（16%）、悪性腫瘍（13%）であった¹⁹⁾。

  2. 17.1.8 外国臨床試験

     膵腎同時移植患者50例をATG群（シクロスポリン＋アザチオプリン＋ステロイド＋ATG）と非ATG群（シクロスポリン＋アザチオプリン＋ステロイド）に無作為に割り付け比較検討した結果、移植後1年までの移植膵に対する急性拒絶反応は両群ともなく、移植腎に対する急性拒絶反応はATG群36%（9例/25例）、非ATG群76%（19例/25例）とATG群で有意（p<0.01）に少なかった²⁰⁾。

• 〈骨髄移植〉
  1. 17.1.9 国内臨床試験

     骨髄移植患者21例に対し予防的投与を行い検討を行った結果、生着は全例にみられ、急性GVHDのみられなかったものは52.4%（11例/21例）、グレード1以下では81.0%（17例/21例）、グレード3以上のものはなかった。GVHD患者11例（急性4例、慢性7例）に対し治療的投与を行い検討した結果、有効率63.6%（7例/11例）であり、やや有効を含めると72.7%（8例/11例）であった²¹⁾。

• 〈ベーチェット病〉
  1. 17.1.10 国内臨床試験

     眼症状、口腔内アフタ性潰瘍、皮膚症状、外陰部潰瘍等を主症状とするベーチェット病患者36例に本剤を投与した結果、眼症状に対しては発作回数、視力共に改善傾向が認められ、改善率は80.6%（29例/36例）であった²²⁾。

• 〈乾癬〉
  1. 17.1.11 国内臨床試験

     乾癬患者に対する本剤の改善率は尋常性乾癬84.3%（295例/350例）、膿疱性乾癬83.3%（20例/24例）、乾癬性紅皮症77.8%（14例/18例）、乾癬性関節炎92.9%（13例/14例）、合計84.2%（342例/406例）であった^23),24),25)。

• 〈再生不良性貧血、赤芽球癆〉
  1. 17.1.12 国内臨床試験

     再生不良性貧血患者29例及び赤芽球癆患者10例に対する有効率は、それぞれ24.1%（7例/29例）及び60.0%（6例/10例）であった²⁶⁾。

• 〈ネフローゼ症候群〉
  1. 17.1.13 国内臨床試験

     頻回再発型の患者に対する本剤の有効率は小児61.2%（30例/49例）、成人46.2%（12例/26例）であった。また、ステロイド抵抗性の患者に対する有効率は小児65.2%（15例/23例）、成人60.0%（24例/40例）であった²⁷⁾。

本剤の作用機序は直接的な細胞障害性によるものではなく、リンパ球に対し特異的かつ可逆的に作用し、強力な免疫抑制作用を示す。本剤は主にヘルパーT細胞の活性化を抑制するが、サプレッサーT細胞の活性化を阻害しないことが示されている。
本剤はT細胞においてシクロフィリンと複合体を形成し、T細胞活性化のシグナル伝達において重要な役割を果たしているカルシニューリンに結合し、カルシニューリンの活性化を阻害する。これによって脱リン酸化による転写因子NFATの細胞質成分の核内移行が阻止され、インターロイキン-2に代表されるサイトカインの産生が抑制される。

本剤は種々のマイトジェンにより刺激活性化されたリンパ球の増殖反応を抑制する（マウス脾細胞 in vitro）。

本剤はT細胞増殖因子であるインターロイキン-2等のサイトカインの産生を抑制することが示されている（マウス脾細胞 in vitro、ex vivo）。

本剤は主として、ヘルパーT細胞の活性化を抑制するが、サプレッサーT細胞の活性化を阻害しないことが示されている（ヒト末梢血リンパ球 in vitro）。

本剤は動物において、腎（ウサギ、イヌ）、肝（イヌ）、骨髄（ウサギ、ラット）、心（ブタ）、肺（イヌ）、膵（イヌ）の同種移植片の生着又は生存期間を延長させ、骨髄移植における移植片対宿主反応の予防（ウサギ）及び治療（ラット）効果を示す。

本剤は網膜可溶性抗原（S抗原）によって引き起こされる実験的自己免疫性ブドウ膜炎（EAU）の発症及び免疫反応を抑制することが示されている（ラット）。

乾癬患者の皮膚をヌードマウスに移植すると非投与対照マウスでは錯角化、表皮肥厚、乳頭腫症などの乾癬特有の組織所見を示すのに対し、本剤投与マウスではこれらの組織学的特徴を示さない。

再生不良性貧血患者骨髄細胞より樹立したTリンパ球クローンは造血前駆細胞のin vitroにおけるコロニー形成を抑制し、本剤はこのTリンパ球クローンによるコロニー形成抑制を緩和した。

本剤は抗糸球体基底膜（GBM）抗体投与により作成した腎炎モデルラットにおいて尿中蛋白排泄、尿中NAG活性、血清コレステロール値を低下させ、腎臓の組織所見を改善させる。この作用は白血球サブセットの糸球体浸潤の抑制並びに抗体産生の抑制によることが示唆されている。