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1. 9.1.1 消耗性疾患の患者

   過度の体温下降・血圧低下によるショック症状があらわれやすい。,

2. 9.1.2 消化性潰瘍の既往歴のある患者

   消化性潰瘍を再発させることがある。,,

3. 9.1.3 血液の異常又はその既往歴のある患者（重篤な血液の異常のある患者を除く）

   血液の異常を悪化又は再発させるおそれがある。,

4. 9.1.4 出血傾向のある患者

   血小板機能異常が起こることがあるため出血傾向を助長するおそれがある。

5. 9.1.5 高血圧症のある患者（重篤な高血圧症のある患者を除く）

   プロスタグランジン合成阻害作用に基づくNa・水分貯留傾向があるため血圧をさらに上昇させるおそれがある。

6. 9.1.6 心機能障害のある患者（重篤な心機能不全のある患者を除く）

   プロスタグランジン合成阻害作用に基づくNa・水分貯留傾向があるため心機能を悪化させるおそれがある。,

7. 9.1.7 SLE（全身性エリテマトーデス）の患者

   SLE症状（腎機能障害等）を悪化させるおそれがある。

8. 9.1.8 気管支喘息のある患者（アスピリン喘息又はその既往歴のある患者を除く）

   アスピリン喘息でないことを十分に確認すること。気管支喘息の患者の中にはアスピリン喘息患者も含まれている可能性があり、それらの患者では重篤な喘息発作を誘発させることがある。,

9. 9.1.9 潰瘍性大腸炎の患者

   症状が悪化したとの報告がある。

10. 9.1.10 クローン病の患者

    症状が悪化したとの報告がある。

11. 9.1.11 消化管手術後の患者

    消化管縫合不全を起こすおそれがある。

12. 9.1.12 食道通過障害のある患者

    食道に停留し食道潰瘍を起こすおそれがある。

13. 9.1.13 非ステロイド性消炎鎮痛剤の長期投与による消化性潰瘍のある患者で、本剤の長期投与が必要であり、かつミソプロストールによる治療が行われている患者

    本剤を継続投与する場合には、十分経過を観察し、慎重に投与すること。ミソプロストールは非ステロイド性消炎鎮痛剤により生じた消化性潰瘍を効能又は効果としているが、ミソプロストールによる治療に抵抗性を示す消化性潰瘍もある。

14. 9.1.14 感染症を合併している患者

    必要に応じて適切な抗菌剤を併用し、観察を十分に行い慎重に投与すること。感染症を不顕性化するおそれがある。

15. 9.1.15 以下の腎血流量が低下しやすい患者
    • 心機能障害のある患者
    • 利尿剤や腎機能に著しい影響を与える薬剤を投与中の患者
    • 腹水を伴う肝硬変のある患者
    • 大手術後の患者
    • 高齢者

    有効循環血液量が低下傾向にあり、腎不全を誘発するおそれがある。

1. 9.2.1 重篤な腎機能障害のある患者

   投与しないこと。腎血流量低下作用により、腎機能障害を悪化させることがある。,

2. 9.2.2 腎機能障害又はその既往歴のある患者（重篤な腎機能障害のある患者を除く）

   腎血流量低下作用により、腎機能障害を悪化又は誘発することがある。,

1. 9.3.1 重篤な肝機能障害のある患者

   投与しないこと。肝機能障害を悪化させることがある。,,

2. 9.3.2 肝機能障害又はその既往歴のある患者（重篤な肝機能障害のある患者を除く）

   肝機能障害を悪化又は再発させることがある。,,

1. 9.5.1 妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと。妊娠中の投与で、胎児に動脈管収縮・閉鎖、徐脈、羊水過少が起きたとの報告があり、胎児の死亡例も報告されている。また、分娩に近い時期での投与で、胎児循環持続症（PFC）、動脈管開存、新生児肺高血圧、乏尿が起きたとの報告があり、新生児の死亡例も報告されている。
2. 9.5.2 子宮収縮を抑制することがある。

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。母乳中へ移行することが報告されている。

ジクロフェナクナトリウム製剤を解熱目的で投与後にライ症候群を発症したとの報告があり、また、同効類薬（サリチル酸系医薬品）とライ症候群との関連性を示す海外の疫学調査報告がある。（ライ症候群：水痘、インフルエンザ等のウイルス性疾患の先行後、激しい嘔吐、意識障害、痙攣（急性脳浮腫）と肝臓ほか諸臓器の脂肪沈着、ミトコンドリア変形、AST、ALT、LDH、CKの急激な上昇、高アンモニア血症、低プロトロンビン血症、低血糖等の症状が短期間に発現する高死亡率の病態）

少量から投与を開始するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与すること。副作用、特に過度の体温下降・血圧低下によるショック症状があらわれやすい。,,

1. 11.1.1 ショック、アナフィラキシー（いずれも頻度不明）

   ショック（胸内苦悶、冷汗、呼吸困難、四肢冷却、血圧低下、意識障害等）、アナフィラキシー（蕁麻疹、血管浮腫、呼吸困難等）があらわれることがある。,,

2. 11.1.2 出血性ショック又は穿孔を伴う消化管潰瘍（いずれも頻度不明）

3. 11.1.3 消化管の狭窄・閉塞（頻度不明）

   消化管の潰瘍に伴い、狭窄・閉塞があらわれることがある。

4. 11.1.4 再生不良性貧血、溶血性貧血、無顆粒球症、血小板減少（いずれも頻度不明）

   ,

5. 11.1.5 中毒性表皮壊死融解症（Toxic Epidermal Necrolysis：TEN）、皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、紅皮症（剥脱性皮膚炎）（いずれも頻度不明）
6. 11.1.6 急性腎障害（間質性腎炎、腎乳頭壊死等）、ネフローゼ症候群（いずれも頻度不明）

   乏尿、血尿、尿蛋白、BUN・血中クレアチニン上昇、高カリウム血症、低アルブミン血症等があらわれることがある。,,

7. 11.1.7 重症喘息発作（アスピリン喘息）（頻度不明）

   ,

8. 11.1.8 間質性肺炎（頻度不明）
9. 11.1.9 **うっ血性心不全（頻度不明）

   ,

10. 11.1.10 無菌性髄膜炎（頻度不明）

    項部硬直、発熱、頭痛、悪心・嘔吐あるいは意識混濁等があらわれることがある。特にSLE又は混合性結合組織病等のある患者では注意すること。

11. 11.1.11 重篤な肝機能障害（頻度不明）

    肝機能障害（劇症肝炎、広範な肝壊死等）に先行して、あるいは同時に急激な意識障害があらわれることがある。,,,

12. 11.1.12 急性脳症（頻度不明）

    かぜ様症状に引き続き、激しい嘔吐、意識障害、痙攣等の異常が認められた場合には、ライ症候群の可能性を考慮すること。

13. 11.1.13 横紋筋融解症（頻度不明）

    急激な腎機能悪化を伴うことがある。
    筋肉痛、脱力感、CK上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇等があらわれることがある。

14. 11.1.14 **心筋梗塞、脳血管障害（いずれも頻度不明）

    心筋梗塞、脳血管障害等の心血管系血栓塞栓性事象があらわれることがある¹⁾。

PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること。PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある。

1. 14.2.1 本剤はかまずに服用すること。
2. 14.2.2 食道に停留し崩壊すると、食道潰瘍を起こすおそれがあるので、多めの水で服用させ、特に就寝直前の服用等には注意すること。

1. 15.1.1 外国において、肝性ポルフィリン症の患者に投与した場合、急性腹症、四肢麻痺、意識障害等の急性症状を誘発するおそれがあるとの報告がある。
2. 15.1.2 非ステロイド性消炎鎮痛剤を長期間投与されている女性において、一時的な不妊が認められたとの報告がある^2),3),4)。

健康成人にボルタレンSRカプセル37.5mgを1日2回7日間連続投与した場合の1回目及び13回目（7日目）の平均血漿中濃度推移は下図のとおりである⁵⁾。

健康成人にボルタレンSRカプセル37.5mgを1日2回7日間連続投与した場合、ジクロフェナクの代謝物のうち4'-OH体については連続投与により蓄積性が示唆されているが、投与後6日までに定常状態となる。5-OH体及び3'-OH体については連続投与においても血漿中では検出されない⁵⁾。

健康成人にボルタレンSRカプセル37.5mgを1日2回7日間連続投与した場合、1回目投与後12時間までの尿中に4'-OH体が投与量の14.2%、5-OH体が5.8%、未変化体が5.6%、3'-OH体が1.1%排泄され、いずれも0～2時間での排泄はわずかで、6～8時間で排泄量は最大となる。連続投与で尿中排泄は未変化体及び各代謝物とも1回目に比較して高値を示す⁵⁾。

臨床適用症例総計1,121例中、承認適応疾患の臨床効果について判定が行われた781例での最終全般改善度は次のとおりであった。

プロスタグランジン合成阻害作用による抗炎症、鎮痛及び解熱作用が考えられている。

1. 18.2.1 急性炎症に対する作用

   ジクロフェナクナトリウムは、カラゲニン浮腫（ラット）に対してインドメタシンと同等の抑制作用を示し、紫外線紅斑（モルモット）に対してはインドメタシン又はフルフェナム酸より強い抑制作用を示す。また酢酸投与による毛細血管透過性亢進（マウス）に対しインドメタシンと同等の抑制作用を示す^6),7)。

2. 18.2.2 亜急性炎症に対する作用

   ジクロフェナクナトリウムは、持続性浮腫、肉芽のう腫、肉芽腫、アジュバント関節炎等の実験的慢性炎症及び肉芽形成に対し優れた抑制作用を示す（ラット）。これらの作用は、インドメタシン及びプレドニゾロンに匹敵するものであり、フルフェナム酸、メフェナム酸あるいはフェニルブタゾンより明らかに強い^8),9)。

ジクロフェナクナトリウムは、Tail pinch法（モルヒネ負荷マウス）、酢酸ストレッチ法（マウス）、Randall-Selitto法（ラット）等で、多くの場合インドメタシン及びフルフェナム酸より強い鎮痛効果を示す^6),8)。

ジクロフェナクナトリウムは、ウシ精のうミクロソーム分画におけるプロスタグランジンの合成を低濃度で阻害し、その作用はインドメタシン、ナプロキセン等より強い（in vitro）¹⁰⁾。