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1. 9.1.1 高カルシウム血症の患者

   本剤の投与によりさらに血清カルシウムを上昇させるおそれがある。,,,,

1. 9.2.1 透析患者

   本剤の投与に際しては心電図検査等の観察を十分に行うこと。心疾患の合併がみられることが多く、また、透析時には体外循環及び除水などによる心機能への影響が大きいことなどから、心電図異常を発現しやすい。

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。周産期及び授乳期の静脈内投与試験（ラット）で、1.1μg/kg/日投与で出生児に体重増加抑制がみられた。また、分娩後哺乳中のラットに静脈内投与したとき、乳汁中への移行を示唆する報告がある¹⁾ 。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

1. 9.8.1 用量に注意すること。一般に生理機能が低下している。
2. 9.8.2 本剤を65歳以上の高齢者に投与したとき、副作用発現による投与中止は、96例中12例（12.5%）であり、64歳以下の成人の場合は881例中83例（9.4%）であった。

1. 11.1.1 高カルシウム血症（22.2%）

   本剤には血清カルシウム上昇作用が認められるので、高カルシウム血症によることが考えられる臨床症状（そう痒感、いらいら感など）の出現に注意すること。,,,,

使用時には以下の点に注意すること。

• シリンジが破損するおそれがあるので、シリンジを鉗子等で叩くなど、強い衝撃を与えないこと。
• 押子（プランジャー）を反時計回りに回転させると接続に緩みが生じ、ガスケットから押子が外れるおそれがあるので、押子を反時計回りに回転させないこと。

1. 14.2.1 シリンジ先端のキャップを外す際、外筒（バレル）部分をしっかりと持ち、キャップを外すこと。キャップを外した後は、筒先に触れないこと。
2. 14.2.2 押子の緩みがないか確認すること。緩みが認められた場合は、押子を時計回りに回転させ締め直すこと。
3. 14.2.3 投与前後とも押子を引かないこと。

シリンジの再滅菌はしないこと。開封後の使用は1回限りとし、使用後の残液はシリンジとともに速やかに廃棄すること。

本剤の承認時までの臨床試験において投与された維持透析患者977例中、34例（3.5%）、38件に心電図異常が認められた。その主なものは左室肥大15件、I度AV Block、T波異常の各6件、心室性期外収縮、心房細動の各3件であった。

がん原性について、ラット（F344/DuCrj）に週1回24カ月間静脈内投与した結果、副腎においてF344ラットに好発する良性の褐色細胞腫の発現頻度が増加した。ラットでは血清カルシウム値の上昇に伴って発生が増加すると考えられている。マウスでは週1回18カ月間投与で発がん性は認められなかった。

1. 16.1.1 単回投与

   健康成人男子各6例における単回静脈内投与時の薬物動態パラメータを示す²⁾ 。

   パラメータ	3.3μg	6.6μg
   AUCinf（pg・h/mL）	354±135	795±192
   t1/2（min）	108.1±45.9	138.7±39.9
   CL（mL/h/kg）	237±70	174±50
   Vss（mL/kg）	259±48	362±32
   平均値±標準誤差

2. 16.1.2 反復投与
   • 〈健康成人〉

     健康成人男子5例にマキサカルシトールとして3.3μgを1日1回、隔日4回反復静脈内投与したところ、初回と4回目投与時で血清中濃度は同様に推移した²⁾ 。

   • 〈二次性副甲状腺機能亢進症患者〉

     維持透析下の二次性副甲状腺機能亢進症を伴う患者11例に、26週間にわたり透析ごとに1回投与量10～17.5μgの範囲で反復投与したところ、初回に比べ最終投与時でAUCの低下傾向、t_1/2の短縮傾向がみられた。また、健康成人に比べ消失は遅延しなかった³⁾ 。

1. 16.3.1 蛋白結合率

   ヒト血漿蛋白への結合率は98.8%以上であった⁴⁾ （in vitro）。

2. 16.3.2 胎児移行性

   妊娠ラットへ［³H］マキサカルシトールを投与したときの胎児組織中の放射能濃度は母動物の血漿中濃度に比較して低く、胎児組織からの消失は母動物各組織と同様に速やかであった⁵⁾ 。

1. 16.5.1 尿中排泄

   健康成人男子6例に6.6μgを単回静脈内投与した時、尿中濃度は定量限界未満であった²⁾ 。

2. 16.5.2 乳汁移行性

   分娩後哺乳中のラットへ［³H］マキサカルシトールを投与したとき、乳汁中に放射能が認められた¹⁾ 。

臨床血中濃度での蛋白結合相互作用試験（in vitro）において、マキサカルシトールと種々の蛋白、結合部位に結合する薬物との間で、互いにヒト血漿蛋白結合率に影響を与えなかった⁴⁾ 。ヒト肝ミクロゾームを用いた薬物代謝阻害試験（in vitro）において、マキサカルシトールは1μmol/LにおいてもP450（CYP1A2, 2A6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4）による薬物代謝反応に対して阻害作用を示さなかった⁶⁾ 。

1. 17.1.1 国内第II相試験

   二次性副甲状腺機能亢進症を伴う慢性腎不全維持透析患者203例（プラセボ29例、マキサカルシトール5μg/回58例、10μg/回58例、15μg/回^注1) 58例）を対象とした後期第II相二重盲検比較試験（プラセボ、マキサカルシトール5、10及び15μg/回を週3回透析回路静脈側より投与）において、intact-PTHの低下及びPTH改善度を中心とする臨床効果、有用度で有意な用量相関性が認められた。また、10μg/回のintact-PTH抑制効果は5μg/回よりも優れ15μg/回と同等であったが、その血清カルシウム上昇作用は15μg/回より小さく5μg/回と類似していた。
   5μg/回の安全性評価対象例57例中14例（24.6%）に副作用が認められた。主な副作用は、高カルシウム血症8例（14.0%）、皮膚瘙痒感4例（7.0%）等であった。
   10μg/回の安全性評価対象例55例中32例（58.2%）に副作用が認められた。主な副作用は、高カルシウム血症30例（54.5%）、皮膚瘙痒感4例（7.3%）等であった⁷⁾ 。

2. 17.1.2 国内第III相試験

   慢性腎不全維持透析患者34例（プラセボ12例、マキサカルシトール5μg/回5例、10μg/回17例）を対象とした第III相二重盲検比較試験（プラセボ、マキサカルシトール5及び10μg/回を週3回透析回路静脈側より投与）において、PTH改善度、全般改善度、有用度でマキサカルシトール投与群はプラセボ投与群に比し有意に優れ、明らかな二次性副甲状腺機能亢進症改善効果が認められた。
   5μg/回の安全性評価対象例5例では副作用は認められなかった。
   10μg/回の安全性評価対象例17例中8例（47.1%）に副作用が認められた。主な副作用は、高カルシウム血症7例（31.8%）等であった⁸⁾ 。

3. 17.1.3 国内一般臨床試験

   二次性副甲状腺機能亢進症を伴う慢性腎不全維持透析患者161例を対象としたマキサカルシトール注射剤26週間投与の長期投与試験において、血清カルシウム上昇に留意しながらマキサカルシトールを投与することで、PTH抑制の維持効果が持続することが示された。
   安全性評価対象例160例中87例（54.4%）に副作用が認められた。主な副作用は、高カルシウム血症77例（48.1%）、CPK上昇13例（8.1%）、瘙痒感9例（5.6%）等であった^9),10) 。

1. 17.3.1 骨代謝への影響

   臨床薬理試験での骨生検による骨組織形態計測において、骨代謝改善効果（線維組織の減少及び高代謝回転骨の低下、是正）が示された^11),12) 。また、マキサカルシトール投与により、骨代謝回転を反映する骨代謝マーカーの改善が認められた⁶⁾ 。

2. 17.3.2 血清中intact-PTHとHS-PTHの相関

   血清中intact-PTHと血清中HS-PTHが高い相関を示すことが報告されており¹³⁾ 、また、マキサカルシトール注射剤の臨床試験成績からもこれらの指標の関連が強いことが確認された¹⁴⁾ 。

正常ラット¹⁵⁾ 及び腎不全ラット¹⁶⁾ において、マキサカルシトールは副甲状腺pre-proPTH mRNAの発現を抑制した。また、マキサカルシトールは骨芽細胞様細胞に作用してオステオカルシン遺伝子の発現を促進した¹⁷⁾ （in vitro）。

マキサカルシトールは、正常ウシ副甲状腺細胞及び慢性腎不全に伴う二次性副甲状腺機能亢進症患者由来副甲状腺細胞に対してPTH分泌の抑制を示したが（in vitro）、その効果はカルシトリオールと同程度であった¹⁸⁾ 。
腎不全モデル動物（5/6腎摘ラット¹⁹⁾ 、腎動脈結紮イヌ²⁰⁾ ）において、マキサカルシトールは血清カルシウム値を上昇させない用量でPTH分泌抑制作用を示した。

柴田腎炎ラットにおいて惹起される二次性副甲状腺機能亢進症を伴う骨病変に対する効果を検討したところ、マキサカルシトールは高代謝回転骨を低下させた²¹⁾ 。また、イヌ腎不全モデルに認められた骨病変に対して、増加した線維性類骨形成を抑制した²²⁾ 。