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• 〈慢性心不全〉
  1. 9.1.1 微量アルブミン尿又は蛋白尿を伴う糖尿病患者

     より頻回に血清カリウム値を測定すること。高カリウム血症のリスクが高まるおそれがある。

• 〈効能共通〉
  1. 9.2.1 重度の腎機能障害（クレアチニンクリアランス30mL/分未満）のある患者

     投与しないこと。高カリウム血症を誘発させるおそれがある。

  2. 9.2.2 軽度の腎機能障害のある患者

     より頻回に血清カリウム値を測定すること。高カリウム血症のリスクが高まるおそれがある。

• 〈高血圧症〉
  1. 9.2.3 中等度以上の腎機能障害（クレアチニンクリアランス50mL/分未満）のある患者

     投与しないこと。高カリウム血症を誘発させるおそれがある。

• 〈慢性心不全〉
  1. 9.2.4 中等度の腎機能障害のある患者

     より頻回に血清カリウム値を測定すること。高カリウム血症のリスクが高まるおそれがある。

• 〈効能共通〉
  1. 9.3.1 重度の肝機能障害（Child-Pugh分類クラスCの肝硬変に相当）のある患者

     投与しないこと。高カリウム血症等の電解質異常が発現するおそれがある。

  2. 9.3.2 軽度～中等度の肝機能障害のある患者

     高カリウム血症等の電解質異常の発現頻度が高まるおそれがある。

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。妊娠ラット及びウサギにエプレレノンを経口投与した試験において、胎児に移行することが確認された。この時、催奇形性はみられなかったが、ウサギでは早期吸収胚数の増加が認められた。

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。ヒトにおける本剤の乳汁中移行性については不明である。分娩後の哺育中ラットに¹⁴C-エプレレノンを経口投与した後の放射能は乳汁に移行することが報告されている。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

1. 9.8.1 一般に過度の降圧は好ましくないとされている。脳梗塞等が起こるおそれがある。
2. 9.8.2 より頻回に血清カリウム値を測定すること。一般的に腎機能が低下していることが多く、高カリウム血症のリスクが高まるおそれがある。

1. 11.1.1 高カリウム血症（高血圧症の場合（1.7%）、慢性心不全の場合（7.3%））

   ,

PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること。PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある。

1. 16.1.1 単回投与

   エプレレノンを欧米人健康成人男性に単回経口投与したところ、約1.5時間後に平均最高血漿中濃度（C_max）に達した。25～100mgまでの用量ではC_max及び血漿中濃度曲線下面積（AUC）はともに用量に比例して増加した¹⁾ （外国人データ）。

2. 16.1.2 反復投与

   エプレレノンを欧米人健康成人男性に1日1回反復経口投与したところ、エプレレノンは2日以内に定常状態に達した。反復投与後のエプレレノン血漿中濃度に蓄積性は認められなかった²⁾ （外国人データ）。
   日本人健康成人男性に100mg反復投与後のC_max、AUC_0-24、t_max及びt_1/2は、それぞれ1.78±0.34μg/mL、12.3±3.7μg・h/mL、1.46±0.84h及び5.00±1.74hであり、これらの値は欧米人にエプレレノン100mgを反復投与した時の値に類似していた。100mg反復投与後の血漿中濃度推移を図に示す³⁾ 。

   

1. 16.2.1 食事の影響

   高脂肪含有食を摂取した欧米人健康成人における2種の試験において、エプレレノン100mg単回投与後のC_max及びAUCの平均値は、空腹時と比較してそれぞれC_maxにて0.8及び1.0倍、AUCにて1.1及び1.0倍であった⁴⁾（外国人データ）。

2. 16.2.2 バイオアベイラビリティ

   経口投与時のバイオアベイラビリティは69%であった⁵⁾（外国人データ）。

ヒト血漿を用いたin vitro蛋白結合試験において、¹⁴C-エプレレノンの平均蛋白結合率は0.02～60μg/mLの濃度範囲にて60.6%以下と低値を示した。エプレレノンの結合蛋白質は血清アルブミン及びα₁-酸性糖蛋白質であり、それぞれの平均蛋白結合率は11.5%及び53.7%以下であった。エプレレノンと血球との特異的な結合は認められなかった⁶⁾ 。
Long-Evans系雄性ラットに¹⁴C-エプレレノンを20mg/kgにて単回経口投与した後、消化管を除いた組織において、組織内放射能濃度が高値を示した組織は肝臓、膵臓及び腎臓であった。また、組織内放射能濃度が低値を示した組織は眼（水晶体以外）、脳及び脊髄であった。白色及び有色皮膚における組織内放射能濃度は同様な値を示したが、有色皮膚中放射能の消失半減期は白色皮膚中の消失半減期よりも高値を示した⁷⁾ 。

エプレレノンは主としてCYP3A4にて代謝される。In vitro試験においてエプレレノンはCYP1A2、CYP3A4、CYP2C19、CYP2C9及びCYP2D6活性を阻害しなかった。臨床投与量にてヒト血漿中には抗アルドステロン作用を示す代謝物は認められなかった。¹⁴C-エプレレノンを単回経口投与後、糞中及び尿中にはそれぞれ投与した放射能の32%及び67%が排泄された。また未変化体として糞中及び尿中に投与量の2.5%が回収された。
エプレレノンはP-糖蛋白の基質ではなく、阻害作用も認められなかった^{8),9),10),11),12)} （外国人データ）。

1. 16.6.1 腎機能障害患者

   重度腎機能障害患者にエプレレノン100mgを反復投与した時、定常状態においてエプレレノンのAUC_0-24及びC_maxは健康成人と比較してそれぞれ32%及び19%高値を示したが、有意な差ではなかった。エプレレノン反復投与後の血漿クリアランスとクレアチニンクリアランスに相関性は認められなかった。また、これらの患者において反復投与によるクレアチニンクリアランスの減少は認められなかった。エプレレノンは血液透析では除去されなかった¹³⁾ （外国人データ）。

2. 16.6.2 肝機能障害患者

   中等度の肝機能障害患者において、エプレレノン400mg^注）を反復投与した時の薬物動態について検討した。肝機能障害患者では、エプレレノン400mgを反復投与した時、定常状態においてエプレレノンのAUC_0-24は、健康成人と比較して42%高値を示した。重度の肝機能障害患者における試験は行われていない¹⁴⁾ （外国人データ）。
   注）本剤の国内承認用量は高血圧症では1日1回50～100mg、慢性心不全では1日1回25～50mgである。

3. 16.6.3 高齢者

   エプレレノン100mgを反復投与した時、非高齢者（18～45歳）に比べて高齢者（65歳以上）の定常状態におけるエプレレノンのC_max及びAUC_0-24はそれぞれ22%及び45%高値を示した¹⁵⁾ （外国人データ）。

4. 16.6.4 慢性心不全患者

   心不全患者（NYHA心機能分類Ⅱ～Ⅳ）にエプレレノン50mgを反復投与した時の定常状態でのAUC及びC_maxは、年齢、体重、性別を一致させた健康被験者と比較して、それぞれ38%及び30%高値を示した¹⁶⁾ （外国人データ）。

1. 16.7.1 ケトコナゾール（強力なCYP3A4阻害薬）

   エプレレノン100mg及びケトコナゾール（経口剤は国内未承認）200mg（1日2回）を併用投与した時、エプレレノンのC_max及びAUC_0-∞はそれぞれ1.7倍及び5.4倍増加した¹⁷⁾ （外国人データ）。

2. 16.7.2 エリスロマイシン、ベラパミル塩酸塩、サキナビル、フルコナゾール及びクラリスロマイシン（CYP3A4阻害薬）

   エリスロマイシン500mg（1日2回）、ベラパミル塩酸塩240mg（1日1回）、サキナビル1200mg（1日3回）、フルコナゾール200mg（1日1回）及びクラリスロマイシン500mg（1日2回）とエプレレノン100mgを併用投与した時、エプレレノンのC_maxは1.3～1.6倍に、AUCは2.0～3.3倍に増加した^17),18) （外国人データ）。,

3. 16.7.3 グレープフルーツジュース

   グレープフルーツジュースの摂取によりエプレレノン100mgを投与した後のエプレレノンのAUC_0-∞及びC_maxはそれぞれ1.2倍及び1.3倍の増加であった¹⁹⁾ （外国人データ）。

4. 16.7.4 セイヨウオトギリソウ（St. John's Wort、セント・ジョーンズ・ワート）

   エプレレノン100mg及びセイヨウオトギリソウ300mg（1日3回）を併用投与した時、エプレレノンのAUC_0-∞及びC_maxはそれぞれ0.7倍及び0.8倍の減少であった²⁰⁾ （外国人データ）。

• 〈高血圧症〉
  1. 17.1.1 国内第Ⅱ相試験（用量反応）

     本態性高血圧症患者に本剤を8週間投与した二重盲検比較試験において、本剤を1日1回50～100mg投与した94例の患者におけるベースラインに対する最終投与時のトラフ時血圧の変化（収縮期/拡張期）は、本剤50mg群-6.8/-5.1mmHg、本剤100mg群-9.7/-6.9mmHgであった。
     本剤群の副作用の発現率は23.1%（33/143例）であった。本剤群の主な副作用は、ALT上昇4.9%（7/143例）、AST上昇4.2%（6/143例）、γ-GTP上昇3.5%（5/143例）、高尿酸血症3.5%（5/143例）であった²¹⁾（403試験）。

  2. 17.1.2 海外第Ⅱ相試験（用量反応）

     本態性高血圧症患者に本剤を8週間投与した二重盲検比較試験において、本剤を1日1回50～100mg投与した102例の患者におけるベースラインに対する最終投与時のトラフ時血圧の変化（収縮期/拡張期）は、本剤50mg群-4.4/-4.5mmHg、本剤100mg群-7.9/-4.4mmHgであった。
     本剤群の副作用の発現率は23.7%（75/316例）であった。本剤群の主な副作用は、頭痛7.6%（24/316例）、めまい2.2%（7/316例）、CK上昇1.6%（5/316例）であった²²⁾（010試験）。

  3. 17.1.3 海外第Ⅱ相試験（用量反応）

     本態性高血圧症患者に本剤を12週間投与した二重盲検比較試験において、本剤を1日1回25～100mg投与した216例の患者におけるベースラインに対する最終投与時のトラフ時血圧の変化（収縮期/拡張期）は、本剤50mg群-6.7/-4.6mmHg、本剤100mg群-10.4/-6.3mmHgであった。
     本剤群の副作用の発現率は19.4%（60/310例）であった。本剤群の主な副作用は、頭痛5.8%（18/310例）、めまい1.9%（6/310例）、嘔気1.0%（3/310例）、心悸亢進1.0%（3/310例）であった²³⁾（049試験）。

  4. 17.1.4 海外第Ⅲ相試験（単独投与）

     本態性高血圧症患者に本剤を16週間投与した二重盲検比較試験において、本剤を1日1回50mg投与した174例の患者におけるベースラインに対する最終投与時のトラフ時血圧の変化（収縮期/拡張期）は、本剤群-12.8/-10.3mmHgであった。
     本剤群の副作用の発現率は15.9%（29/182例）であった。本剤群の主な副作用は、頭痛5.5%（10/182例）、めまい2.2%（4/182例）、疲労2.2%（4/182例）であった²⁴⁾（020試験）。

  5. 17.1.5 海外第Ⅲ相試験（単独投与）

     本態性高血圧症患者に本剤を16週間投与した二重盲検比較試験において、本剤を1日1回50～200mg^注）投与した84例の患者におけるベースラインに対する最終投与時のトラフ時血圧の変化（収縮期/拡張期）は-15.0/-10.5mmHgであった。
     本剤群の副作用の発現率は19.3%（17/88例）であった。本剤群の主な副作用は、頭痛3.4%（3/88例）、腹痛3.4%（3/88例）、めまい2.3%（2/88例）、嘔気2.3%（2/88例）であった²⁵⁾（026試験）。
     注）本剤の国内承認用量は高血圧症では1日1回50～100mgである。

  6. 17.1.6 海外第Ⅲ相試験（単独投与）

     本態性高血圧症患者を対象とした二重盲検比較試験において、本剤を1日1回50～200mg^注）投与した250例の患者におけるベースラインに対する投与24週間後のトラフ時血圧の変化（収縮期/拡張期）は-14.5/-11.2mmHgであった。
     本剤群の副作用の発現率は29.2%（74/253例）であった。本剤群の主な副作用は、頭痛10.7%（27/253例）、めまい2.4%（6/253例）、嘔気1.6%（4/253例）、咳1.6%（4/253例）であった²⁶⁾（016試験）。
     注）本剤の国内承認用量は高血圧症では1日1回50～100mgである。

  7. 17.1.7 海外第Ⅲ相試験（単独投与、低レニン性高血圧症での検討）

     低レニン性高血圧症患者を対象とした二重盲検比較試験において、本剤を1日1回100～200mg^注）投与した80例の患者におけるベースラインに対する投与8週間後のトラフ時血圧の変化（収縮期/拡張期）は-15.8/-9.3mmHgであった。
     本剤群の副作用の発現率は33.7%（29/86例）であった。本剤群の主な副作用は、頭痛11.6%（10/86例）、めまい4.7%（4/86例）、多汗3.5%（3/86例）、両下腿痙直3.5%（3/86例）、高尿酸血症3.5%（3/86例）であった²⁷⁾（019試験）。
     注）本剤の国内承認用量は高血圧症では1日1回50～100mgである。

  8. 17.1.8 海外第Ⅲ相試験（単独投与、収縮期高血圧での検討）

     収縮期高血圧症患者に本剤を24週間投与した二重盲検比較試験において、本剤を1日1回50～200mg^注）投与した128例の患者におけるベースラインに対する最終投与時のトラフ時血圧の変化（収縮期/拡張期）は-20.5/-4.5mmHgであった。
     本剤群の副作用の発現率は28.4%（38/134例）であった。本剤群の主な副作用は、頭痛9.0%（12/134例）、両下腿痙直3.0%（4/134例）、末梢性浮腫3.0%（4/134例）であった²⁸⁾（022試験）。
     注）本剤の国内承認用量は高血圧症では1日1回50～100mgである。

  9. 17.1.9 海外第Ⅲ相試験（併用療法）

     本態性高血圧症患者に本剤を8週間投与した二重盲検比較試験において、ACE阻害薬又はアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬に追加して本剤又はプラセボを1日1回50～100mg投与した336例の患者におけるベースラインに対する最終投与時のトラフ時血圧の変化（収縮期/拡張期）は、本剤とACE阻害薬の併用群-13.4/-9.9mmHg（85例）、ACE阻害薬の単独群-7.5/-8.0mmHg（89例）、本剤とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の併用群-16.0/-12.7mmHg（82例）、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の単独群-9.2/-9.3mmHg（80例）であった。
     本剤群の副作用の発現率は、本剤とACE阻害薬の併用群で24.1%（21/87例）、本剤とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の併用群で30.1%（25/83例）であった。本剤群の主な副作用は、本剤とACE阻害薬の併用群で頭痛10.3%（9/87例）、めまい4.6%（4/87例）、嘔気4.6%（4/87例）、本剤とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の併用群で頭痛20.5%（17/83例）、嘔気7.2%（6/83例）、腹痛2.4%（2/83例）、消化不良2.4%（2/83例）、高尿酸血症2.4%（2/83例）、無力症2.4%（2/83例）であった²⁹⁾（023試験）。

  10. 17.1.10 海外第Ⅲ相試験（併用療法）

      本態性高血圧症患者に本剤を8週間投与した二重盲検比較試験において、カルシウム拮抗薬又はβ遮断薬に追加して本剤又はプラセボを1日1回50～100mg投与した268例の患者におけるベースラインに対する最終投与時のトラフ時血圧の変化（収縮期/拡張期）は、本剤とカルシウム拮抗薬の併用群-17.2/-11.7mmHg（67例）、カルシウム拮抗薬の単独群-10.5/-9.8mmHg（66例）、本剤とβ遮断薬の併用群-19.1/-12.3mmHg（69例）、β遮断薬の単独群-11.0/-8.8mmHg（66例）であった。
      本剤群の副作用の発現率は、本剤とカルシウム拮抗薬の併用群で12.9%（9/70例）、本剤とβ遮断薬の併用群で11.6%（8/69例）であった。本剤群の主な副作用は、本剤とカルシウム拮抗薬の併用群で頭痛7.1%（5/70例）、嘔気4.3%（3/70例）、疲労2.9%（2/70例）、本剤とβ遮断薬の併用群で高カリウム血症5.8%（4/69例）、疲労2.9%（2/69例）、頭痛1.4%（1/69例）、嘔気1.4%（1/69例）、無力症1.4%（1/69例）であった³⁰⁾（024試験）。

  11. 17.1.11 国内第Ⅲ相試験（長期投与）

      本態性高血圧症患者に本剤を最長60週間投与したオープン試験において、本剤を1日1回50～200mg^注）単独又は他の降圧剤と併用投与した103例の患者におけるトラフ時血圧（収縮期/拡張期）は、24週間まで経時的に低下し、24週以降はほぼ一定であった。
      本剤群の副作用の発現率は55.8%（58/104例）であった。本剤群の主な副作用は、尿異常14.4%（15/104例）、高トリグリセライド血症12.5%（13/104例）、γ-GTP上昇10.6%（11/104例）であった³¹⁾（061試験）。
      注）本剤の国内承認用量は高血圧症では1日1回50～100mgである。

  12. 17.1.12 海外第Ⅲ相試験（長期投与）

      本態性高血圧症患者に本剤を最長64週間投与したオープン試験において、本剤を1日1回50～200mg^注）単独又は他の降圧剤と併用投与した582例の患者におけるトラフ時血圧（収縮期/拡張期）は、12週間まで経時的に低下し、12週以降はほぼ一定であった。
      本剤群の副作用の発現率は29.9%（175/586例）であった。本剤群の主な副作用は、頭痛6.3%（37/586例）、嘔気3.6%（21/586例）、めまい3.2%（19/586例）であった³²⁾（025試験）。
      注）本剤の国内承認用量は高血圧症では1日1回50～100mgである。

• 〈慢性心不全〉
  1. 17.1.13 国内第Ⅲ相試験

     収縮不全を伴う慢性心不全患者（NYHA心機能分類Ⅱ～Ⅳ）を対象に、標準治療に加えて本剤を投与した二重盲検比較試験を実施した。本剤1日1回25mgで投与開始し（ただし、eGFRが30～＜50mL/分/1.73m²の被験者には、本剤隔日25mgで投与開始）、試験期間を通して投与量の調節は、直近の血清カリウム値に基づいて決定した。なお、eGFR≥50mL/分/1.73m²の場合は1日1回50mgを、eGFR30～＜50mL/分/1.73m²の場合は1日1回25mgを超えないこととした。
     主要評価項目である心血管死又は心不全による入院は、本剤群で29.7%（33/111例）、プラセボ群で32.7%（36/110例）にみられ、本剤群のプラセボ群に対するハザード比（95%信頼区間）は0.85（0.53-1.36）であった。投与期間（中央値）は本剤群で749.0日、プラセボ群で741.5日であった。
     本剤群の副作用の発現率は30.6%であった。本剤群の主な副作用は、浮動性めまい5.4%（6 /111例）、血圧低下3.6%（4/111例）、脱水3.6%（4/111例）、高カリウム血症3.6%（4/111例）、低血圧3.6%（4/111例）であった³³⁾（A6141114試験、J-EMPHASIS-HF試験）。

  2. 17.1.14 海外第Ⅲ相試験

     収縮不全を伴う慢性心不全患者（NYHA心機能分類Ⅱ）を対象に、標準治療に加えて本剤を投与した二重盲検比較試験を実施した。本剤1日1回25mgで投与開始し（ただし、eGFRが30～＜50mL/分/1.73m²の被験者には、本剤隔日25mgで投与開始）、試験期間を通して投与量の調節は、直近の血清カリウム値に基づいて決定した。なお、eGFR≥50mL/分/1.73m²の場合は1日1回50mgを、eGFR30～＜50mL/分/1.73m²の場合は1日1回25mgを超えないこととした。
     主要評価項目である心血管死又は心不全による入院は、本剤群で18.3%（249/1364例）、プラセボ群で25.9%（356/1373例）にみられ、本剤群のプラセボ群に対するハザード比（95%信頼区間）は0.63（0.54-0.74）であり、本剤群でプラセボ群と比較し統計的に有意な低下を認めた（p＜0.0001、Wald検定）。投与期間（中央値）は本剤群で533.0日、プラセボ群で494.0日であった。
     本剤群の副作用の発現率は20.6%（280/1360例）であり、2％以上の被験者に認められた副作用は高カリウム血症6.6%（90/1360例）のみであった³⁴⁾（A6141079試験、EMPHASIS-HF試験）。

エプレレノンはミネラルコルチコイド受容体に結合し、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）のホルモンであるアルドステロンの結合を阻害する。アルドステロンは腎などの上皮組織並びに心臓、血管及び脳などの非上皮組織におけるミネラルコルチコイド受容体に結合し、ナトリウム再吸収及びその他の機序を介して血圧を上昇させる。エプレレノンはこれらのアルドステロンの作用を阻害することで降圧作用を発揮するものと考えられる。エプレレノンはレニン分泌へのアルドステロンによるネガティブフィードバックを抑制するため、血漿中レニン活性及び血清中アルドステロン濃度を持続的に上昇させるが、これらの上昇はエプレレノンの作用を減弱しない^{35),36),37),38)} 。

エプレレノンは、ラット及びヒトのミネラルコルチコイド受容体に選択的に結合する。糖質コルチコイド受容体、アンドロゲン受容体、プロゲステロン受容体等、他のステロイドホルモン受容体に対する親和性は、ミネラルコルチコイド受容体に対する親和性と比べて1/20以下であった。ラットを用いた試験で、臨床投与量のエプレレノンには、ミネラルコルチコイド受容体以外のステロイドホルモン受容体への作用に起因する副作用は認められなかった^35),36) 。

1. 18.3.1 エプレレノンは、アルドステロン持続投与/食塩負荷を行った一側腎摘出高血圧ラットにおいて、収縮期血圧に対し持続的な降圧作用を示した^38),39),40) 。
2. 18.3.2 エプレレノンは、脳卒中易発症性自然発症高血圧ラット（SHRSP）において、2週間の投与期間中、収縮期血圧に対し持続的な降圧作用を示した。また、ACE阻害薬であるリシノプリルとの併用により、降圧作用は顕著に増強された。
3. 18.3.3 食塩感受性低レニン型高血圧の動物モデルであるDahl食塩感受性ラットにおいて、エプレレノンは4週間の持続投与で収縮期血圧に対し用量依存的な降圧作用を示した。

エプレレノンは心不全動物モデル（マウス、ラット、イヌ）において、心機能関連のパラメータ（左室駆出分画など）を改善し、心保護作用（心肥大、左室リモデリングの抑制）を示した^41),42) 。