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• 〈効能共通〉

1. 9.1.1 薬物過敏症の既往歴のある患者
2. 9.1.2 自殺企図の既往及び自殺念慮のある躁病及び躁うつ病の躁状態の患者

   *自殺企図や自殺念慮が悪化するおそれがある。

3. 9.1.3 尿素サイクル異常症が疑われる患者

   以下のような患者においては、本剤投与前にアミノ酸分析等の検査を考慮するとともに、本剤投与中は、アンモニア値の変動に注意し、十分な観察を行うこと。重篤な高アンモニア血症があらわれるおそれがある。

   • 原因不明の脳症若しくは原因不明の昏睡の既往のある患者
   • 尿素サイクル異常症又は原因不明の乳児死亡の家族歴のある患者

• 〈各種てんかんおよびてんかんに伴う性格行動障害の治療〉

1. 9.1.4 虚弱者
   • 投与を中止する場合には、徐々に減量するなど特に注意すること。

1. 9.2.1 腎機能障害患者

   蛋白結合率の低下等の要因により、遊離型薬物濃度が上昇するおそれがある。

2. 9.2.2 血液透析患者

   血液透析による本剤の除去や蛋白結合能の変化により遊離型薬物濃度が低下するおそれがある。

1. 9.3.1 重篤な肝障害のある患者

   投与しないこと。肝障害が強くあらわれ致死的になるおそれがある。

2. 9.3.2 肝機能障害又はその既往歴のある患者（重篤な肝障害のある患者を除く）

   肝機能障害が強くあらわれるおそれがある。

妊娠する可能性のある女性に使用する場合には、本剤による催奇形性について十分に説明し、本剤の使用が適切であるか慎重に判断すること。本剤で催奇形性が認められている。,

• 〈片頭痛発作の発症抑制〉
  1. 9.5.1 妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、投与しないこと。
• 〈各種てんかんおよびてんかんに伴う性格行動障害の治療、躁病および躁うつ病の躁状態の治療〉
  1. 9.5.2 妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上やむを得ないと判断される場合を除き、投与しないこと。
  2. 9.5.3 妊娠中にやむを得ず本剤を投与する場合、可能な限り単独投与することが望ましい。他の抗てんかん剤（特にカルバマゼピン）と併用時に、奇形を有する児を出産した例が本剤単独投与時と比較して多いとの疫学的調査報告がある。
• 〈効能共通〉
  1. 9.5.4 二分脊椎児を出産した母親の中に、本剤の成分を妊娠初期に投与された例が対照群より多いとの疫学的調査報告があり、また、本剤の成分を投与された母親に、心室中隔欠損等の心奇形や多指症、口蓋裂、尿道下裂等の外表奇形、その他の奇形を有する児を出産したとの報告がある。また、特有の顔貌（前頭部突出、両眼離開、鼻根偏平、浅く長い人中溝、薄い口唇等）を有する児を出産したとの報告がある。
  2. 9.5.5 妊娠中の投与により、新生児に呼吸障害、肝障害、低フィブリノーゲン血症、低血糖、退薬症候（神経過敏、過緊張、痙攣、嘔吐）等があらわれるとの報告がある。
  3. 9.5.6 海外で実施された観察研究において、妊娠中に抗てんかん薬を投与されたてんかん患者からの出生児224例を対象に6歳時の知能指数（IQ）［平均値（95%信頼区間）］を比較した結果、本剤を投与されたてんかん患者からの出生児のIQ［98（95-102）］は、ラモトリギン［108（105-111）］、フェニトイン［109（105-113）］、カルバマゼピン［106（103-109）］を投与されたてんかん患者からの出生児のIQと比較して低かったとの報告がある。なお、本剤の投与量が1,000mg/日（本研究における中央値）未満の場合は［104（99-109）］、1,000mg/日を超える場合は［94（90-99）］であった³⁾。
  4. 9.5.7 海外で実施された観察研究において、妊娠中に本剤を投与された母親からの出生児508例は、本剤を投与されていない母親からの出生児655,107例と比較して、自閉症発症リスクが高かったとの報告がある［調整ハザード比：2.9（95%信頼区間：1.7-4.9）］⁴⁾。
  5. 9.5.8 動物実験（マウス）で、本剤が葉酸代謝を阻害し、新生児の先天性奇形に関与する可能性があるとの報告がある⁵⁾。

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。ヒト母乳中へ移行することがある。

• 〈効能共通〉
  1. 9.7.1 低出生体重児又は新生児を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。
• 〈片頭痛発作の発症抑制〉
  1. 9.7.2 小児等を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

• 〈効能共通〉
  1. 9.8.1 用量に留意して慎重に投与すること。本剤は、血漿アルブミンとの結合性が強いが、高齢者では血漿アルブミンが減少していることが多いため、遊離の薬物の血中濃度が高くなるおそれがある。
• 〈各種てんかんおよびてんかんに伴う性格行動障害の治療〉
  1. 9.8.2 投与を中止する場合には、徐々に減量するなど特に注意すること。
• 〈片頭痛発作の発症抑制〉
  1. 9.8.3 高齢者を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

1. 11.1.1 劇症肝炎等の重篤な肝障害、黄疸、脂肪肝等（いずれも頻度不明）

   肝障害とともに急激な意識障害があらわれることがある。,

2. 11.1.2 高アンモニア血症を伴う意識障害（頻度不明）

   * ,,

3. 11.1.3 溶血性貧血、赤芽球癆、汎血球減少、重篤な血小板減少、顆粒球減少（いずれも頻度不明）

4. 11.1.4 急性膵炎（頻度不明）

   激しい腹痛、発熱、嘔気、嘔吐等の症状があらわれたり、膵酵素値の上昇が認められた場合には、投与を中止し、適切な処置を行うこと。

5. 11.1.5 間質性腎炎、ファンコニー症候群（いずれも頻度不明）

6. 11.1.6 中毒性表皮壊死融解症（Toxic Epidermal Necrolysis：TEN）、皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）（いずれも頻度不明）
7. 11.1.7 過敏症症候群（頻度不明）

   初期症状として発疹、発熱がみられ、さらにリンパ節腫脹、肝機能障害、白血球増加、好酸球増多、異型リンパ球出現等の症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。なお、発疹、発熱、肝機能障害等の症状が再燃あるいは遷延化することがあるので注意すること。

8. 11.1.8 脳の萎縮、認知症様症状、パーキンソン様症状（いずれも頻度不明）

   認知症様症状として健忘、見当識障害、言語障害、寡動、知能低下、感情鈍麻等があらわれることがある。パーキンソン様症状として静止時振戦、硬直、姿勢・歩行異常等があらわれることがある。なお、これらの症状が発現した例では中止により、ほとんどが1～2ヵ月で回復している 。

9. 11.1.9 横紋筋融解症（頻度不明）

   筋肉痛、脱力感、CK上昇、血中及び尿中ミオグロビンの上昇等が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

10. 11.1.10 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）（頻度不明）

    低ナトリウム血症、低浸透圧血症、尿中ナトリウム量の増加、高張尿等があらわれた場合には、水分摂取の制限等の適切な処置を行うこと。

11. 11.1.11 間質性肺炎、好酸球性肺炎（いずれも頻度不明）

    咳嗽、呼吸困難、発熱等が認められた場合には、速やかに胸部X線、胸部CT等の検査を実施すること。間質性肺炎、好酸球性肺炎が疑われた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。

本剤は一包化調剤を避けること。

PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること。PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある。

1. 15.1.1 海外で実施された本剤を含む複数の抗てんかん薬における、てんかん、精神疾患等を対象とした199のプラセボ対照臨床試験の検討結果において、自殺念慮及び自殺企図の発現のリスクが、抗てんかん薬の服用群でプラセボ群と比較して約2倍高く（抗てんかん薬服用群：0.43%、プラセボ群：0.24%）、抗てんかん薬の服用群では、プラセボ群と比べ1,000人あたり1.9人多いと計算された（95%信頼区間：0.6-3.9）。また、てんかん患者のサブグループでは、プラセボ群と比べ1,000人あたり2.4人多いと計算されている。
2. 15.1.2 *本剤との因果関係は明らかではないが、北欧で実施された観察研究において、受胎前の3ヵ月間に本剤に曝露した父親の児は、ラモトリギン又はレベチラセタムに曝露した父親の児と比較して、神経発達症リスクの増加を示唆する報告がある（調整ハザード比1.50 ［95%信頼区間：1.09-2.07］）⁷⁾。一方で、てんかんを有する父親を対象とした海外で実施された観察研究において、受胎前の120日間に本剤に曝露した父親の児は、本剤に曝露していない父親の児と比較して、統計学的に有意な神経発達症リスクの増加は認められないとする報告もある⁸⁾。

1. 16.1.1 単回投与

   健康成人8例にバルプロ酸ナトリウム錠600mg（200mgを1回3錠）を単回経口投与したときの血清中バルプロ酸濃度の推移及び薬物動態パラメータは以下のとおりであった^9),10)。

   

   健康成人に単回経口投与したときの薬物動態パラメータ

   	Tmax （hr）	Cmax （μg/mL）	AUC0-∞ （μg・hr/mL）	T1/2 （hr）	CL注） （L/hr）	Vd （L）
   空腹時投与	0.92 ±0.57	59.4 ±6.7	964 ±236	9.54	0.73	9.67 ±1.17
   食後投与	3.46 ±0.66	50.6 ±4.2	868 ±195	‐	0.83	9.09 ±0.42
   mean±S.D., n=8 注）Vd、Kelより算出

2. 16.1.2 クリアランス

   バルプロ酸の吸収率を100%と仮定したとき、全身クリアランスは外国人健康成人（16～60歳）で6～8mL/hr/kg、外国人小児てんかん患者（3～16歳）で13～18mL/hr/kgとの報告がある¹¹⁾。
   外国人高齢者では、全身クリアランスは成人と差はないが、遊離型のクリアランスは低下するとの報告がある¹²⁾。
   バルプロ酸の全身クリアランスは主に肝固有クリアランスと血漿蛋白非結合率の影響を受ける^11),13)。

3. 16.1.3 生物学的同等性試験

   バルプロ酸ナトリウム錠100mg「アメル」とデパケン錠100mgを、クロスオーバー法によりそれぞれ1錠（バルプロ酸ナトリウムとして100mg）健康成人男子に絶食単回経口投与して血漿中未変化体濃度を測定し、得られた薬物動態パラメータ（AUC、Cmax）について90％信頼区間法にて統計解析を行った結果、log（0.80）〜log（1.25）の範囲内であり、両剤の生物学的同等性が確認された¹⁴⁾。

   薬物動態パラメータ（生物学的同等性）

   	判定パラメータ		参考パラメータ
   	AUC（0→48） （μg・hr/mL）	Cmax （μg/mL）	Tmax （hr）	T1/2 （hr）
   バルプロ酸ナトリウム錠100mg「アメル」	270.41±70.91	18.39±4.53	1.04±0.43	12.13±1.64
   デパケン錠100mg	286.43±56.49	19.55±4.72	1.02±0.42	11.86±1.41
   （Mean±S.D.，n＝14）

   

   血漿中濃度並びにAUC、Cmax等のパラメータは、被験者の選択、体液の採取回数・時間等の試験条件によって異なる可能性がある。

1. 16.2.1 バイオアベイラビリティ

   バルプロ酸のバイオアベイラビリティは剤形の違いによらず約100%との報告がある¹⁵⁾。

2. 16.2.2 食事の影響

   健康成人8例にバルプロ酸ナトリウム錠600mg（200mgを1回3錠）を空腹時及び食後に単回経口投与したとき、空腹時投与と比べて食後投与では吸収速度定数及びCmaxの有意な低下、Tmaxの有意な延長が認められた⁹⁾。

1. 16.3.1 体組織への分布

   ラットに¹⁴C-バルプロ酸ナトリウム（100mg/kg）を経口投与したとき、投与30分後の体組織への分布は胃＞小腸＞肝臓＞大腸＞腎臓＞肺＞脳＞心臓＞睾丸＞骨の順であった¹⁶⁾。

2. 16.3.2 血液－脳関門通過性

   手術前の外国人脳腫瘍患者9例にバルプロ酸ナトリウム（600～1,600mg/日）を投与したとき、脳内濃度は、血漿中濃度の6.8～27.9%であった¹⁷⁾。

3. 16.3.3 血液－胎盤関門通過性

   妊娠中のてんかん患者4例にバルプロ酸ナトリウム（600～1,200mg/日）を経口投与したとき、臍帯血中濃度は、母体血漿中濃度の1.7倍であった¹⁸⁾。

4. 16.3.4 母乳中への移行性

   授乳期の患者2例にバルプロ酸ナトリウム（1,000～1,400mg/日）を投与したとき、母乳中濃度は、血中濃度の3～6%であった¹⁹⁾。

5. 16.3.5 髄液への移行性

   てんかん患者3例にバルプロ酸ナトリウム錠を経口投与したとき、髄液中濃度は、血清中濃度の12%であった²⁰⁾。

6. 16.3.6 蛋白結合率

   バルプロ酸の血漿蛋白結合率は90%超であり、総血清中濃度がおよそ100μg/mL以上では結合が飽和するとの報告がある^15),21)。
   蛋白結合率が低下した場合、定常状態では平均総血漿中濃度は低下すると考えられるが、平均遊離型濃度は低下しないとされている^13),22),23) 。

   蛋白結合率（in vitro）

   添加濃度 （μg/mL）	20	50	100	150	200
   結合率（%）	91.39 ±0.72	91.36 ±0.20	88.63 ±0.72	85.52 ±0.74	80.03 ±0.37
   mean±S.D.

7. 16.3.7 分布容積

   バルプロ酸の分布容積は0.1～0.4L/kgであり、ほぼ細胞外液に相当するとの報告がある¹⁵⁾。

バルプロ酸の大半は肝臓で代謝され、ヒトでは主に、グルクロン酸抱合、β-酸化、ω、ω₁及びω₂-酸化を受けることが報告されている¹⁵⁾。
関与する代謝酵素の割合はチトクロームP-450（CYP）が10%、グルクロン酸転移酵素（UGT）が40%、β-酸化が30～35%程度であることが報告されている⁶⁾。
4-en体の生成には主にCYP2A6、2B6、2C9分子種が、バルプロ酸のグルクロン酸抱合体の生成にはUGT2B7分子種が関与することが報告されている^24),25)（in vitro）。

健康成人6例を対象にバルプロ酸ナトリウム錠を600mg単回経口投与したとき、尿中への総排泄量は投与後5日以内に投与量の約60%（バルプロ酸当量）であった。尿中へは主に3-keto体として排泄され、以下バルプロ酸のグルクロン酸抱合体、3-OH体、2-propyl-glutaric acid、4-OH体、5-OH体、4-keto体、cis-2-en体、trans-2-en体の順であり、未変化体、3-en体、4-en体はほとんど排泄されなかった²⁶⁾。
なお、バルプロ酸の未変化体の尿中排泄率は1～3%との報告がある^10),27)。

1. 16.8.1 有効血中濃度
   • 〈各種てんかんおよびてんかんに伴う性格行動障害の治療〉
     1. (1) 有効血中濃度は40～120μg/mLと報告されているが、各種の報告があり、その下限は50μg/mLを示唆する報告や上限は150μg/mLとする報告もある。
   • 〈躁病および躁うつ病の躁状態の治療〉
     1. (2) 有効血中濃度は40～120μg/mLと報告されているが、各種の報告があり、その下限は50μg/mLを示唆する報告や上限は150μg/mLとする報告もある。急性期治療を目的としているため、原則的に血中濃度モニタリングは必須ではないが、本剤の用量増減時に臨床状態の変化があった場合や、予期した治療効果が得られない場合等には、必要に応じ血中濃度モニタリングを行い、用量調整することが望ましい。
   • 〈片頭痛発作の発症抑制〉
     1. (3) 有効血中濃度が明確になっていないため、原則的に血中濃度モニタリングは必須ではないが、本剤の用量増減時に臨床状態の悪化があった場合等には、必要に応じ血中濃度モニタリングを行い、用量調整することが望ましい。
2. 16.8.2 バルプロ酸ナトリウム錠200mg「アメル」について、「経口固形製剤の処方変更の生物学的同等性試験ガイドライン(平成18年11月24日　薬食審査発第1124004号)」に基づき、処方変更前のバルプロ酸ナトリウム錠200mg「アメル」(ヒトを対象に実施した生物学的同等性試験において同等性が確認されている)を標準製剤としたとき、溶出挙動が同等と判断され、生物学的に同等とみなされた²⁸⁾。

• 〈躁病および躁うつ病の躁状態の治療〉
  1. 17.1.1 海外二重盲検比較試験

     米国で、双極性障害患者179例を対象に、バルプロ酸、リチウム又はプラセボを3週間投与する二重盲検比較試験が実施された。その結果、著明改善（躁病評価尺度で少なくとも50%以上改善）を示した割合は、バルプロ酸群48%、リチウム群49%であり、バルプロ酸群及びリチウム群ともにプラセボ群25%に比べ有意に優れていた。有害事象についてバルプロ酸群で多く発現した事象は、嘔吐及び疼痛のみであった¹⁾。

  2. 17.1.2 海外二重盲検比較試験

     米国で、リチウムに反応しないかあるいは忍容性のない36例の双極性障害患者について、プラセボを対照にバルプロ酸の安全性と有効性が二重盲検比較試験により検討された。その結果、主要有効性評価項目である躁病評価尺度総合点中央値の変化の割合はバルプロ酸群で54%、プラセボ群で5%とバルプロ酸群で有意に優れていた。プラセボ群に比べバルプロ酸群で有意に発現頻度の高い有害事象は認められなかった²⁾。

本剤の投与により脳内GABA濃度、ドパミン濃度の上昇とともに、セロトニン代謝が促進されることが認められている。これらの事実から、本剤の抗てんかん作用は神経伝達物質の作用を介した脳内の抑制系の賦活作用に基づくと推定されている²⁹⁾。
抗躁作用及び片頭痛発作の発症抑制作用についてもGABA神経伝達促進作用が寄与している可能性が考えられている^30),31)。

1. 18.2.1 各種誘発痙攣に対する作用

   最大電撃痙攣（マウス、ラット、ウサギ）、ストリキニーネ痙攣（マウス）、ピクロトキシン痙攣（マウス）、聴原発作（ラット）、無酸素痙攣（マウス）、ペンテトラゾール痙攣（マウス、ウサギ）、ベメグライド痙攣（マウス）を抑制する^32),33),34)。

2. 18.2.2 全般てんかんモデルに対する作用

   全般てんかんモデルの光誘発痙攣（ヒヒ）、聴原発作（マウス）を抑制する^35),36),37)。

3. 18.2.3 部分てんかんモデルに対する作用

   部分てんかんモデルのKindling痙攣（ネコ）を抑制する³⁸⁾。

4. 18.2.4 海馬後放電及び扁桃核の発作性放電に及ぼす影響

   海馬後放電及び扁桃核の発作性放電を抑制する（ウサギ）³²⁾。

5. 18.2.5 中脳網様体刺激による筋肉微細振動の増強効果に及ぼす影響

   中脳網様体刺激による筋肉微細振動の増強効果を鋭敏に抑制する（ウサギ）³²⁾。

6. 18.2.6 躁病の動物モデルに対する作用

   躁病の動物モデルと考えられる、デキサンフェタミンとクロロジアゼポキシドとの併用投与により生じる自発運動亢進作用を有意に抑制する（マウス、ラット）³⁹⁾。