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1. 9.1.1 心疾患（うっ血性心不全、虚血性心疾患、心筋症、徐脈、心ブロック、重篤な心室性不整脈）のある患者

   投与を避けることが望ましい。本剤の血中濃度が大幅に上昇した場合、QT間隔、PR間隔、QRS間隔の延長のおそれがある。,,

2. 9.1.2 失神の既往のある患者

   投与を避けることが望ましい。本剤の血中濃度が大幅に上昇した場合、QT間隔、PR間隔、QRS間隔の延長のおそれがある。,,

腎機能障害患者を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

1. 9.3.1 肝機能障害（Child-pugh分類A、B又はC）がある患者

   以下の場合は本剤の血中濃度が大幅に上昇するおそれがあるため、投与しないこと。,,,

   • CYP2D6の活性が低い患者（IM）
   • CYP2D6の活性が欠損している患者（PM）
2. 9.3.2 中等度以上の肝機能障害（Child-pugh分類B又はC）がある患者

   CYP2D6の活性が通常（EM）であっても、本剤の血中濃度が大幅に上昇するおそれがあるため、投与しないこと。

3. 9.3.3 軽度肝機能障害（Child-pugh分類A）がある患者
   1. (1) CYP2D6の活性が通常（EM）の場合、「7.用法及び用量に関連する注意」の項を参照し、用法及び用量の調整を行うこと。
   2. (2) CYP2D6の活性が通常（EM）であっても、以下の場合は本剤の血中濃度が大幅に上昇するおそれがあるため、投与しないこと。,
      • 中程度以上のCYP2D6阻害作用を有する薬剤を使用中の患者
      • 弱いCYP2D6阻害作用を有する薬剤と中程度以上のCYP3A阻害作用を有する薬剤の両方を使用中の患者

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと。動物実験（ラット）において、胎児の骨格異常及び脳室拡張が認められている。

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。ヒトで哺乳中の児における影響は不明である。
動物実験（ラット）で乳汁移行が認められている。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

患者の状態を観察しながら慎重に投与すること。一般に生理機能が低下していることが多い。

1. 11.1.1 失神（1%未満）

PTP包装の薬剤はPTPシートから取り出して服用するよう指導すること。PTPシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある。

動物実験において、ラット雄性生殖能への影響がみられている。

1. 16.1.1 単回投与

   日本人ゴーシェ病I型患者にエリグルスタット酒石酸塩50mgを単回経口投与^注2) したときの薬物動態パラメータは以下のとおりであった。T_1/2z（平均値±標準偏差）はCYP2D6の活性が低い患者（IM）及び通常の患者（EM）で、それぞれ7.62±0.299及び8.18±3.91時間であった¹⁾ 。

   日本人ゴーシェ病I型患者に本剤50mgを単回経口投与したときのエリグルスタットの薬物動態パラメータ

   CYP2D6	N	Cmax（ng/mL）	Tmax（h）a）	AUC （ng・h/mL）
   IM	3	19.2±16.0	1.53 （1.50, 6.00）	150±140
   EM	6	7.58±4.22	1.25 （0.500, 1.50）	40.0±24.2
   平均±標準偏差 a）中央値（最小値, 最大値）

2. 16.1.2 反復投与

   日本人ゴーシェ病I型患者にエリグルスタット酒石酸塩50、100又は150mg^注2) を1日2回反復経口投与したときの薬物動態パラメータは以下のとおりであった¹⁾ 。

   日本人ゴーシェ病I型患者に本剤50、100又は150mgを1日2回反復経口投与したときのエリグルスタットの薬物動態パラメータ

   投与量a） （mg）	測定時期 （週）	CYP2D6	N	Cmax （ng/mL）	Tmax （h）b）	AUC0-12 （ng・h/mL）
   50	2	IM	3	22.6±4.07	1.50 （1.47, 4.00）	152±45.9
   	2	EM	6	12.1±9.81	1.24 （1.00, 4.03）	60.4±43.2
   100	13	EM	1	36.8	1.00	277
   150	13	EM	4	66.2±55.1	1.98 （0.50, 3.00）	310±258
   平均±標準偏差 a）1回あたりの投与量 b）中央値（最小値, 最大値）

3. 16.1.3 食事の影響

   外国人健康成人（24例）にエリグルスタット酒石酸塩300mgを絶食下又は高脂肪食摂取後に単回経口投与したとき、絶食下に対する高脂肪食摂取後の血漿中未変化体濃度のC_max及びAUC_0-lastの幾何平均値の比（食後/絶食下）とその90%信頼区間は、0.85［0.68, 1.07］及び1.05［0.89, 1.23］であった。絶食下及び高脂肪食摂取後におけるT_max（中央値（最小値, 最大値））は2.00（0.95, 4.00）及び3.00（1.00, 6.00）時間であった²⁾ （外国人データ）。

4. 16.1.4 CYP2D6の遺伝子型別の薬物動態

   ゴーシェ病I型患者における薬物動態について母集団薬物動態解析を用いて検討した結果、エリグルスタット酒石酸塩100mgを1日2回反復投与したとき、CYP2D6の活性が欠損している患者（PM）におけるC_max及びAUC_0-12hは活性が通常の患者（EM）と比較してそれぞれ9.3及び11.2倍高く、活性が低い患者（IM）ではEMと比較してそれぞれ2.7及び2.8倍高くなると推定された。活性が過剰な患者（URM）ではいずれもEMの約47%程度と推定された。また、生理学的薬物動態モデルに基づいたシミュレーションから、PMにエリグルスタット酒石酸塩100mgを1日1回反復投与したときのAUC_0-24hはIMにエリグルスタット酒石酸塩100mgを1日2回反復投与したときのAUC_0-24hと同程度と推定された。,,,,,,

   注）CYP2D6遺伝子型
   URM：CYP2D6*1/*1X2、CYP2D6*1/*2X2
   EM：CYP2D6*1/*1、CYP2D6*1/*10、CYP2D6*1/*10X2、CYP2D6*1/*2、CYP2D6*1/*21、CYP2D6*1/*4、CYP2D6*1/*5、CYP2D6*2X2/*5、CYP2D6*2/*10、CYP2D6*2/*5
   IM：CYP2D6*10/*10、CYP2D6*10/*10X2、CYP2D6*5/*10
   PM：CYP2D6*5/*14

外国人健康成人（10例）にエリグルスタット酒石酸塩100mgを単回経口投与又は50mgを1時間かけて単回静脈内投与したとき、AUC_0-∞から算出された絶対的バイオアベイラビリティ（平均値±標準偏差）は4.49±4.13%であった⁵⁾ （外国人データ）。

1. 16.3.1 タンパク結合率

   ヒトにおけるエリグルスタット（0.01～1μmol/L）の血漿タンパク結合率（平均値、迅速平衡透析法）は、76.4～82.9%であった⁶⁾ （in vitro）。

エリグルスタット酒石酸塩の代謝には主にCYP2D6及びCYP3A4が関与し、エリグルスタット酒石酸塩はCYP2D6及びCYP3Aに対する阻害作用（エリグルスタットのKiはそれぞれ5.8及び27.0μmol/L）が認められた。
エリグルスタット酒石酸塩はP糖タンパク質の基質であり、P糖タンパク質に対する阻害作用（エリグルスタットのIC₅₀は22μmol/L）が認められた。血漿中において21種類の代謝物が確認され、そのうち血漿中総放射能の曝露量（AUC）に対する代謝物の曝露量の割合が10%以上の代謝物は6-カルボキシ体（15.9%）であった⁵⁾ （in vitro、外国人データ）。

外国人健康成人（10例）にエリグルスタット酒石酸塩100mgを1日2回5日間反復経口投与後に、¹⁴C-エリグルスタット酒石酸塩100mg（約100μCi）を単回経口投与したとき、投与放射能に対する総放射能の回収率は93.2%であり、尿中及び糞中排泄率（平均値±標準偏差）は41.8±5.12及び51.4±3.96%であった⁵⁾ （in vitro、外国人データ）。

1. 16.6.1 肝機能障害者

   CYP2D6の活性が通常（EM）である肝機能正常者、軽度肝機能障害者（Child-pugh分類A）、及び中等度肝機能障害者（Child-pugh分類B）にエリグルスタット酒石酸塩100mgを単回経口投与したときの薬物動態パラメータは以下のとおりであった³⁾ （外国人データ）。

   患者集団		N	Cmax （ng/mL）	AUC （ng・h/mL）
   肝機能正常者		7	10.4±7.40	69.0±49.1
   軽度肝機能障害者		6	22.4±30.2	172±293
   	肝機能正常者との幾何平均値の比 ［90%信頼区間］		1.22 ［0.46-3.23］	1.15 ［0.41-3.19］
   中等度肝機能障害者		7	39.5±43.4	575±696
   	肝機能正常者との幾何平均値の比 ［90%信頼区間］		2.81 ［1.10-7.17］	5.16 ［1.93-13.74］
   平均値±標準偏差

   生理学的薬物動態モデルに基づいたシミュレーションから、CYP2D6 EMの軽度肝機能障害患者にエリグルスタット酒石酸塩100mgを1日2回反復投与したときのエリグルスタットのC_max及びAUC_0-12hは2.38倍及び2.85倍、1日1回反復投与したときのエリグルスタットのC_max及びAUC_0-24hは1.84倍及び2.40倍、CYP2D6 EMの肝機能正常患者に比べ高くなると推定された。また、CYP2D6 EMの中等度肝機能障害患者にエリグルスタット酒石酸塩100mgを1日2回反復投与したときのエリグルスタットのC_max及びAUC_0-12hは6.41倍及び8.86倍、1日1回反復投与したときのC_max及びAUC_0-24hは4.66倍及び8.72倍、CYP2D6 EMの肝機能正常患者に比べ高くなると推定された。,,

2. 16.6.2 腎機能障害者

   CYP2D6の活性が通常（EM）である腎機能正常者（クレアチニンクリアランス80mL/min超）及び重度腎機能障害者（クレアチニンクリアランス30mL/min未満）にエリグルスタット酒石酸塩100mgを単回経口投与したときの薬物動態パラメータは以下のとおりであった⁴⁾ （外国人データ）。

   患者集団		N	Cmax （ng/mL）	AUC （ng・h/mL）
   腎機能正常者		7	17.6±13.2	118±71.1
   重度腎機能障害者		7	12.7±4.85	107±42.1
   	腎機能正常者との幾何平均値の比 ［90%信頼区間］		0.88 ［0.46-1.67］	0.99 ［0.61-1.60］
   平均値±標準偏差

1. 16.7.1 パロキセチン塩酸塩との薬物相互作用

   外国人健康成人（36例、CYP2D6 EM：33例、IM：1例、URM：2例）にエリグルスタット酒石酸塩100mgを1日2回とパロキセチン30mgを1日1回併用投与したとき、エリグルスタットのC_max及びAUC_0-12hの幾何平均値の比（併用投与時/エリグルスタット酒石酸塩単独投与時）とその90%信頼区間は、7.31［5.85,9.13］及び8.93［7.15, 11.10］であった⁷⁾ （外国人データ）。

2. 16.7.2 ケトコナゾールとの薬物相互作用

   外国人健康成人（36例、CYP2D6 EM：34例、URM：2例）にエリグルスタット酒石酸塩100mgを1日2回とケトコナゾール400mgを1日1回併用投与したとき、エリグルスタットのC_max及びAUC_0-12hの幾何平均値の比（併用投与時/エリグルスタット酒石酸塩単独投与時）とその90%信頼区間は、3.84［3.41, 4.33］及び4.27［3.87, 4.71］であった⁸⁾ 。

3. 16.7.3 その他の薬剤との薬物相互作用

   外国人健康成人にエリグルスタット酒石酸塩と各種薬剤を併用投与したときの薬物動態パラメータへの影響は以下のとおりであった^{9),10),11),12),13)} 。,

   エリグルスタット酒石酸塩の用法・用量注2)	被併用薬とその用量	血漿中における測定対象 （例数：単独投与/併用投与）	単独投与時と併用投与時の血漿中薬物動態パラメータの比較幾何平均値の比 （90%信頼区間）
   			Cmax	AUC
   100mg 1日1回	リファンピシンb）600mg i.v.	エリグルスタット（6例/6例）	0.97 ［0.86, 1.10］	0.95h） ［0.88, 1.03］
   150mg 1日1回	リファンピシンc）600mg i.v.	エリグルスタット（19例/19例）	1.19 ［0.98, 1.44］	1.19 ［0.98, 1.45］
   100mg 1日2回	リファンピシンb）600mg p.o.	エリグルスタット（6例/5例）	0.05 ［0.04, 0.06］	0.04i） ［0.03, 0.05］
   150mg 1日2回	リファンピシンc）600mg p.o.	エリグルスタット（19例/16例）	0.16 ［0.11, 0.22］	0.15 ［0.11, 0.21］
   100mg又は150mg 1日2回a）	ジゴキシンd）0.25mg	ジゴキシン未変化体（28例/27例）	1.70 ［1.56, 1.84］	1.49j） ［1.33, 1.66］
   150mg 1日2回	メトプロロール酒石酸塩e）50mg	メトプロロール未変化体（14例/14例）	1.53 ［1.31, 1.79］	2.08h） ［1.82, 2.38］
   100mg 1日2回	経口避妊薬f）（エチニルエストラジオール0.035mg、ノルエチンドロン1.0mg）	エチニルエストラジオール未変化体（29例/29例）	1.04 ［1.00, 1.08］	1.02k） ［0.99, 1.06］
   		ノルエチンドロン未変化体（29例/29例）	1.03 ［0.96, 1.11］	0.99k） ［0.96, 1.03］
   100mg 1日1回	制酸薬g）（水酸化アルミニウム1600mg、水酸化マグネシウム1600mg、シメチコン160mg）	エリグルスタット（24例/23例）	1.15 ［0.99, 1.32］	1.14h） ［0.99, 1.30］
   	制酸薬g）（炭酸カルシウム1000mg）	エリグルスタット（24例/21例）	1.12 ［0.96, 1.30］	1.09h） ［0.94, 1.26］
   	パントプラゾールg）40mg	エリグルスタット（24例/21例）	1.08 ［0.91, 1.27］	1.09h） ［0.92, 1.28］
   a）CYP2D6 PMには100mg、EM、IM、URMには150mgを投与 b）CYP2D6 PM：6例 c）CYP2D6 EM：12例、IM：2例、URM：5例 d）CYP2D6 EM：19例、IM：1例、PM：4例、URM：4例 e）CYP2D6 EM：8例、IM：5例、URM：1例 f）CYP2D6 EM：24例、PM：3例、URM：2例 g）CYP2D6 EM：22例、IM：2例 h）AUC0-∞、i）AUC0-12h、j）AUC0-last、k）AUC0-24h

4. 16.7.4 テルビナフィン及びフルコナゾール併用時の薬物相互作用

   生理学的薬物動態モデルに基づいたシミュレーションから、CYP2D6の活性が通常の患者（EM）にエリグルスタット酒石酸塩100mgとテルビナフィン（250mg）及びフルコナゾール（400mg（負荷用量）+200mg）を併用投与したとき、エリグルスタットのC_max及びAUC_0-12hはエリグルスタット酒石酸塩100mgを単独投与時と比べて、8.85及び11.7倍高くなると推定された¹⁴⁾ 。

5. 16.7.5 心電図への影響

   外国人健康成人（47例）に本剤200、800mg^注3) 、モキシフロキサシン400mg及びプラセボを二重盲検クロスオーバー法により単回投与した。QTcF間隔のベースラインからの変化（プラセボとの差）の片側95%信頼区間の上限は本剤200mgで3.5msec、本剤800mgで9.3msecであった。同じデータを用いた線形混合効果モデルの結果、血中本薬未変化体濃度とPR、QRS及びQTcF間隔の平均変化の間に正の相関が認められた¹⁵⁾ （外国人データ）。,,,,

1. 17.1.1 酵素補充療法の治療歴を問わないゴーシェ病I型患者における国際共同治験（第III相試験）

   日本人を含む酵素補充療法の治療歴を問わない18～75歳のゴーシェ病I型患者170例（CYP2D6 EMは131例、IMは23例、PMは7例、URMは3例、不明は6例）を対象に、本剤を26～78週間経口投与した。本剤の用法・用量は1回50mgを1日2回（日本人では投与1日目は1回50mgを1日1回、投与2日目以降は1回50mgを1日2回）投与から開始し、血漿中未変化体濃度を確認しながら、1回50、100又は150mgを1日2回に用量調節^注4) された。165例中137例が5項目（骨クリーゼ、ヘモグロビン値、血小板数、脾容積及び肝容積）からなる有効性複合評価項目を達成した。日本人10例（CYP2D6 EMは6例、IMは3例、不明は1例）はいずれも酵素補充療法の治療歴がある患者であり、全例で有効性複合評価項目を達成した。
   本剤の主な副作用は、浮動性めまい11例（6.5%）、頭痛8例（4.7%）、便秘、消化不良 各6例（3.5%）、上腹部痛、下痢、悪心 各5例（2.9%）であった¹⁾ 。

2. 17.1.2 未治療ゴーシェ病I型患者における海外臨床試験（第III相試験）

   酵素補充療法の治療歴のない16～62歳の外国人ゴーシェ病I型患者を対象に、本剤（20例）又はプラセボ（20例）を1日2回39週間経口投与した。本剤群（CYP2D6 EMは18例、IMは1例、URMは1例）の用法・用量は1回50mgを1日2回投与から開始し、血漿中未変化体濃度を確認しながら、1回50又は100mgを1日2回に用量調節^注4) された。主要評価項目である脾容積の変化率について、本剤群のプラセボ群に対する優越性が示された（p<0.0001）。
   本剤群とプラセボ群との群間差（調整済み平均値［両側95%信頼区間］）について、脾容積のベースラインからの変化率は-30.03［-36.82, -23.24］%、ヘモグロビン値のベースラインからの変化量は1.22［0.57, 1.88］g/dL、血小板数のベースラインからの変化率は41.06［23.95, 58.17］%、肝容積のベースラインからの変化率は-6.64［-11.37, -1.91］%であった。
   本剤投与群における主な副作用は、下痢、鼓腸 各2例（10.0%）であった¹⁶⁾ 。

3. 17.1.3 未治療ゴーシェ病I型患者における海外臨床試験（第II相試験）

   酵素補充療法の治療歴のない18～60歳の外国人ゴーシェ病I型患者に、第1日目は本剤50mgを1日1回経口投与、第2～19日目は本剤50mgを1日2回経口投与とし、血漿中未変化体濃度を確認しながら、1回50又は100mgを1日2回に用量調節^注4) された。
   本剤を48ヵ月間投与したとき（19例：CYP2D6 EMは18例、PMは1例）、ヘモグロビン値のベースラインからの変化量は2.27［1.57, 2.97］g/dL（平均値［両側95%信頼区間］、以下同様）、血小板数のベースラインからの変化率は95.0［50.7, 139.4］%、脾容積のベースラインからの変化率は-62.5［-68.3, -56.7］%、肝容積のベースラインからの変化率は-28.0［-34.9, -21.2］%であり、改善がみられた。
   本剤の主な副作用は、腹痛、下痢、神経伝導検査異常 各2例（7.7%）であった¹⁷⁾ 。

4. 17.1.4 酵素補充療法からの切り替えゴーシェ病I型患者における海外臨床試験（第III相試験）

   酵素補充療法で治療中の18～69歳の外国人ゴーシェ病I型患者を対象に、本剤（106例）を1日2回52週間経口投与又は酵素補充療法（イミグルセラーゼ）（53例）を2週間に1回52週間点滴静脈内投与した。本剤群（CYP2D6 EMは84例、IMは12例、PMは4例、URMは4例、不明は2例）の用法・用量は1回50mgを1日2回投与から開始し、血漿中未変化体濃度を確認しながら、1回50、100又は150mgを1日2回に用量調節^注4) された。4項目（ヘモグロビン値、血小板数、脾容積及び肝容積）の複合評価項目を満たした患者の割合について、本剤群83.8%（83/99例）、イミグルセラーゼ群93.6%（44/47例）、群間差とその両側95%信頼区間は-9.8［-18.6, 3.3］%であり、本剤群のイミグルセラーゼ群に対する非劣性が認められた。
   本剤の主な副作用は、下痢5例（4.7%）、頭痛、疲労、関節痛 各4例（3.8%）であった¹⁸⁾ 。

ゴーシェ病はライソゾーム酵素であるグルコセレブロシダーゼの活性が低下することにより、グルコシルセラミドが主にマクロファージのライソゾームに蓄積し、肝及び脾の腫大、貧血及び血小板減少症、骨痛や骨の異常及び変形をもたらす。本剤はグルコシルセラミド合成酵素を選択的に阻害し、グルコシルセラミドの生成を抑制する^{19),20),21),22)} 。

1. 18.2.1 グルコシルセラミド合成酵素阻害作用

   ヒトメラノーマ細胞株から調製したミクロソームにおいて、グルコシルセラミド合成酵素を濃度依存的に阻害した（IC₅₀値：19.6±0.68nmol/L）²⁰⁾ （in vitro）。

2. 18.2.2 グルコシルセラミド濃度低下作用
   • 本剤を健康成人（外国人、男女）に50、200及び350mgの用量で1日2回反復投与したとき、血漿中グルコシルセラミド濃度は用量依存的に低下した²³⁾ 。
   • 本剤は動物実験で正常ラット血漿中²⁴⁾ 及びイヌ末梢組織中²⁵⁾ のグルコシルセラミド濃度を低下させた。
   • 本剤はD409V/nullゴーシェ病I型モデルマウスにおいて、組織へのグルコシルセラミドの経時的な蓄積を抑制した²⁶⁾ 。本剤は老齢のD409V/nullゴーシェ病I型モデルマウスにおいて、末梢組織及び血漿中に蓄積したグルコシルセラミドを減少させた²⁷⁾ 。
3. 18.2.3 ゴーシェ細胞数の低下作用

   本剤はD409V/nullゴーシェ病I型モデルマウスにおいて、ゴーシェ病に典型的な活性化した腫大マクロファージ（ゴーシェ細胞）の数を低下させた²⁸⁾ 。