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（医薬品/［救済］医薬品副作用被害救済制度）様式一覧

必要な書類がご不明な場合は「請求に必要な書類」のページの「各種請求の手引き」をご確認いただくか、救済制度相談窓口にご相談ください。

行番	様式番号	様式名	EXCEL		WORD		PDF
1	様式１	医薬品副作用被害救済制度　医療費・医療手当請求書	－	－	●		●
2	様式２の（１）	医薬品副作用被害救済制度　医療費・医療手当診断書	●		－	－	－	－
3	様式２の（２）	医薬品副作用被害救済制度　医療費・医療手当診断書（皮膚病変用）	●		－	－	－	－
4	様式３	医薬品副作用被害救済制度　投薬・使用証明書	●		－	－	－	－
5	様式４	医薬品副作用被害救済制度　又は販売証明書	－	－	●		－	－
6	様式５	医薬品副作用被害救済制度　受診証明書等	－	－	●		－	－
7	様式６	医薬品副作用被害救済制度　障害年金請求書	－	－	●		●
8	様式９	医薬品副作用被害救済制度　または障害児養育年金請求書	－	－	●		●
9	様式７の（１）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　視覚障害用	●		－	－	－	－
10	様式７の（２）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　聴力・平衡機能障害用	●		－	－	－	－
11	様式７の（３）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　運動・感覚障害用	●		－	－	－	－
12	様式７の（４）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　肝臓・腎臓・血液・造血器障害用	●		－	－	－	－
13	様式７の（５）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　遷延性脳障害用／精神障害用	●		－	－	－	－
14	様式７の（６）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　呼吸器疾患障害用	●		－	－	－	－
15	様式７の（７）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　その他の障害用	●		－	－	－	－
16	様式１１の（１）	医薬品副作用被害救済制度　遺族年金請求書	－	－	●		●
17	様式１１の（２）	医薬品副作用被害救済制度　又は遺族一時金請求書	－	－	●		●
18	様式１２の（１）	医薬品副作用被害救済制度　遺族年金／遺族一時金／葬祭料診断書	●		－	－	－	－
19	様式１２の（２）	医薬品副作用被害救済制度　遺族年金／遺族一時金／葬祭料診断書（皮膚病変用）	●		－	－	－	－
20	様式１６	医薬品副作用被害救済制度　葬祭料請求書	－	－	●		●
21	様式１７	医薬品副作用被害救済制度　未支給の救済給付請求書	－	－	●		●

（再生医療等製品/［救済］医薬品副作用被害救済制度）様式一覧

必要な書類がご不明な場合は「請求に必要な書類」のページの「各種請求の手引き」をご確認いただくか、救済制度相談窓口にご相談ください。

行番	様式番号	様式名	EXCEL		WORD		PDF
1	様式１	医薬品副作用被害救済制度　医療費・医療手当請求書	－	－	●		●
2	様式２の（１）	医薬品副作用被害救済制度　医療費・医療手当診断書	●		－	－	－	－
3	様式２の（２）	医薬品副作用被害救済制度　医療費・医療手当診断書（皮膚病変用）	●		－	－	－	－
4	様式３	医薬品副作用被害救済制度　投薬・使用証明書	●		－	－	－	－
5	様式４	医薬品副作用被害救済制度　又は販売証明書	－	－	●		－	－
6	様式５	医薬品副作用被害救済制度　受診証明書等	－	－	●		－	－
7	様式６	医薬品副作用被害救済制度　障害年金請求書	－	－	●		●
8	様式９	医薬品副作用被害救済制度　または障害児養育年金請求書	－	－	●		●
9	様式７の（１）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　視覚障害用	●		－	－	－	－
10	様式７の（２）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　聴力・平衡機能障害用	●		－	－	－	－
11	様式７の（３）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　運動・感覚障害用	●		－	－	－	－
12	様式７の（４）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　肝臓・腎臓・血液・造血器障害用	●		－	－	－	－
13	様式７の（５）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　遷延性脳障害用／精神障害用	●		－	－	－	－
14	様式７の（６）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　呼吸器疾患障害用	●		－	－	－	－
15	様式７の（７）	医薬品副作用被害救済制度　障害年金／障害児養育年金診断書　その他の障害用	●		－	－	－	－
16	様式１１の（１）	医薬品副作用被害救済制度　遺族年金請求書	－	－	●		●
17	様式１１の（２）	医薬品副作用被害救済制度　又は遺族一時金請求書	－	－	●		●
18	様式１２の（１）	医薬品副作用被害救済制度　遺族年金／遺族一時金／葬祭料診断書	●		－	－	－	－
19	様式１２の（２）	医薬品副作用被害救済制度　遺族年金／遺族一時金／葬祭料診断書（皮膚病変用）	●		－	－	－	－
20	様式１６	医薬品副作用被害救済制度　葬祭料請求書	－	－	●		●
21	様式１７	医薬品副作用被害救済制度　未支給の救済給付請求書	－	－	●		●

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