請求に必要な書類は給付の種類によって異なります。下表のとおり、所定の様式での請求が必要となります。
必要な書類は状況によって変わりますので、請求を初めて検討されている方は、救済制度相談窓口にご連絡ください。
制度の仕組みについてご案内するとともに、状況をお伺いし、PMDAからそれぞれの方に応じて請求に必要な書類をご案内し、お送りいたします。引き続きの請求の場合や、制度について既にご存じの医療機関の方などは、下記の書類をダウンロードしてご使用いただいても構いません。
必要書類チェックフローチャートのページはこちら！！
質問項目に答えていくと、医薬品副作用被害救済制度で請求するために必要な用紙が入手できます。
留意事項
- 投薬・使用証明書は、診断書を作成した医師が投薬した場合（処方せんの交付を含む）は不要です。
- 医療費・医療手当の請求に係る受診証明書は、副作用の治療を受けた病院等で証明を受けることとなります。
- 副作用の治療を受けた病院が2カ所以上の場合は、それぞれの病院等から診断書等を作成していただくことが必要です。
- 複数の給付請求を同時に行う場合、同じ医師による診断書は、副作用のより重篤な症状の様式を使用し、同一の書類の添付は省略して差し支えありません。また、必要な書類を揃えることが難しい場合はご相談ください。
- 電子媒体を提出の場合は、可能な限りCDまたはDVDでの提出をお願いいたします。
- 書類は返却いたしませんのでコピーをお取りください。