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請求に必要な書類

 請求に必要な書類は給付の種類によって異なりますので、下表でご確認ください。

 なお、所定の様式での請求が必要となります。請求様式については、ホームページでダウンロードいただくことが可能ですが、ご不明な場合は、救済制度相談窓口にご連絡ください。PMDAから、請求に必要な様式をお送りします。
 こちらからも請求用紙の絞り込み・ダウンロードができます。

 

給付の種類と請求に必要な書類

給付の種類 添付書類 参考
医療費
  1. 医療費・医療手当請求書[様式1]
  2. 医療費・医療手当診断書[様式2の(1)]
  (ただし皮膚病変用は様式2の(2)
  1. 投薬・使用証明書[様式3]又は販売証明書[様式4]
  2. 受診証明書[様式5] 等

【全般】

【2.診断書の記載要領】

【3.投薬・使用証明書の記載要領】

医療手当
障害年金
  1. 障害年金請求書[様式6]または障害児養育年金請求書[様式9]
  2. 障害年金/障害児養育年金診断書
  1. 投薬・使用証明書[様式3]又は販売証明書[様式4] 等

【全般】

【2.診断書の記載要領】

障害児養育年金
遺族年金
  1. 遺族年金請求書[様式11の(1)]又は遺族一時金請求書[様式11の(2)]
  2. 遺族年金/遺族一時金/葬祭料診断書[様式12の(1)]
  (ただし皮膚病変用は様式12の(2)
  1. 投薬・使用証明書[様式3]又は販売証明書[様式4] 等

【全般】

【2.診断書の記載要領】
遺族一時金
葬祭料
  1. 葬祭料請求書[様式16]
  2. 遺族年金/遺族一時金/葬祭料診断書[様式12の(1)]
  (ただし皮膚病変用は様式12の(2)
  1. 投薬・使用証明書[様式3]又は販売証明書[様式4] 等

【全般】

【2.診断書の記載要領】
未支給の
救済給付
  1. 未支給の救済給付請求書[様式17]
  2. 請求しようとする種別の請求書類 等
     
【全般】

留意事項

  1. 投薬・使用証明書は、診断書を作成した医師が投薬した場合(処方せんの交付を含む)は不要です。
  2. 医療費・医療手当の請求に係る受診証明書は、副作用の治療を受けた病院等で証明を受けることとなります。
  3. 副作用の治療を受けた病院が2カ所以上の場合は、それぞれの病院等から診断書等を作成していただくことが必要です。
  4. 複数の給付請求を同時に行う場合、同じ医師による診断書は、副作用のより重篤な症状の様式を使用し、同一の書類の添付は省略して差し支えありません。また、必要な書類を揃えることが難しい場合はご相談ください。

法人番号 3010005007409

〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル

地図・交通案内

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請求に必要な書類
/relief-services/adr-sufferers/0004.html
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