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郵送による患者副作用報告

報告様式を郵送にてお送りいただくことで、医薬品副作用報告ができます。
報告様式を以下のいずれかの方法にて入手いただき、報告様式の「同意します」を丸で囲んだ後、ご記入いただいた報告様式を、郵送にてお送りください。報告様式の欄が足りない場合は、別紙にご記入の上、一緒にお送りください。
 

報告様式の入手方法

ホームページから入手する方法

報告様式をクリックの上、印刷してご利用ください(3~4ページ目に利用規約が記載されているため、全てのページの印刷をお願い致します)。
 

電話で報告様式の郵送を依頼する方法

報告様式の郵送をご希望の方は「報告様式請求窓口」へお電話いただき、送付先をお知らせください。

報告様式請求窓口 電話番号:03-3506-9546
(受付時間:月曜日~金曜日(祝日・年末年始を除く)午前 9時30分~午後5時)

注)送付先情報を正しく聞き取るために、報告様式請求窓口への電話は、通話を録音させていただきますのでご了承ください。

患者副作用報告に関しては、下記アドレスまでメールにてお問い合わせください。
PMDA 安全性情報・企画管理部 患者副作用報告係
E-mail:kanjahokoku-question●pmda.go.jp
※迷惑メール防止対策をしているため、送信の際は●を半角のアットマークに置き換えてください。
 

報告様式へ記入する前にお読みください

  • 利用規約をよくお読みいただき、同意いただける場合は報告様式の「同意します」を丸で囲むことを忘れないようにお願い致します。「同意します」に丸がない報告(利用規約に同意いただけない場合または「同意します」を丸で囲むことを忘れた場合)は受付けることができませんのでご注意ください。
  • 利用規約は、報告様式内またはこちらをご覧ください。
  • 報告様式に楷書でご記入をお願い致します。また、必須項目は必ずご記入ください(必須項目は(※)で示しています)。
  • 報告者様の住所・氏名について、正しくご記入をお願い致します。ご記入いただいた住所・氏名へ報告受領書をお送りいたします。
  • 報告書を郵送後、3週間程度(土日祝日・年末年始を除く)経っても受領書が届かない場合は、利用規約への同意がなかった等の理由により、受付けされておりませんので、再度ご報告いただきますようお願いいたします。報告の受領の有無についてのお問い合わせには、個人情報保護等の観点からお答えしかねますので、ご了承ください。
  • 医薬品の安全対策に活用するための報告です。本報告に関しては患者の皆様からの医薬品副作用報告のページをご覧ください。
  • 患者副作用報告は「医薬品副作用被害救済制度」とは異なります。医療費等の請求を行う場合は、別途、手続きが必要です。救済制度についてはこちらをご覧ください。
 

報告先

下記の宛先まで、ご記入いただいた報告様式を郵送してください。
〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル
PMDA安全性情報・企画管理部 患者副作用報告係

法人番号 3010005007409

〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル

  • 問い合わせ先
  • 地図・交通案内

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