製造販売業者等による対策が必要又は可能と考えられた事例（事故事例「電気メス等」）
| No. | 報告回 | 事故の程度 | 事故の内容 | 事故の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 調査結果 |
| 【熱傷】 | |||||||
| 1 | 第17回 | 障害 の可能性 なし |
使用方法 の間違い |
患者が手術室に入室後、全身麻酔による手術の準備をすすめた。創部を消毒し、リネンをかけた後にコード類を術野から下ろして外回り看護師に渡した。外回り看護師はあわてており、バイポーラのコード（エースクラップGK200）をモノポーラの端子（本体：バリーラブフォースFX － C）に接続してしまった。この為、常に通電の状態になった。手術医は通電していないと思いＳ状結腸を把持したため、熱傷をきたした。外科医により熱傷部の漿膜を縫合した。 | バイポーラの純正コードに、当院で使用している腹腔鏡用の鉗子（エースクラップ社）は接続できない。 |
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当該バイポーラコードはフライングリードであり、フライングリードをモノポーラ出力端子へ誤接続するリスク等については、すでに行政も注意喚起等の通知を発出し、業界団体もフライングリードの販売に際し、医療安全対策等を行っているところである。 しかしながら、IECにおいてフライングリードの製造が禁止され、すでに欧米では販売が中止されており、国内においてもフライングリードの販売中止等の安全使用対策が必要と考える。 |