医薬品の安全使用に関して製造販売業者等による対策が必要又は可能と考えられた事例（規格・剤形）
| No. | 処方された 医薬品 |
間違えた 医薬品 |
事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 | 調査結果 |
| 1 | リピディル カプセル100 |
リピディル カプセル67 |
一包化調剤。全自動分包機にセットされていない薬品のみを棚出しして機械にいれる。本処方ではリピディルのみが該当。棚出し（30カプセル）を「67」で行い、分包機に入れている最中にカプセルの色の違いに気づき作り直した。 | リピディルカプセルは調剤棚の上下に配置されている。「100カプセル」包装で納入しており、「リピディル100」を調剤する際「箱」に書いてある「100カプセル」の表示が目に付き「67」を調剤してしまった | 分包機に入れる前に他の人に確認してもらうことを怠らないこと | 確認を怠った 勤務状況が繁忙だった 医薬品 |
今回の事例は「リピディルカプセル100」の処方指示を「リピディルカプセル67」の箱に記載された包装単位100カプセルの100を有効成分含量（100mg）と誤認したものである。そのため包装単位と有効成分量を誤認しないなど、パッケージデザインについて視認性などを高めたものに変更が必要と考える。 |