平成23年度 第2回医薬品・医療機器安全使用対策検討結果報告（薬局ヒヤリ・ハット事例）　別添3

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情報不足等のため製造販売業者による対策が困難と考えられた事例 （薬局ヒヤリ・ハット「その他」）

No	事例の内容	背景・要因	改善策	発生要因	調査結果
1	規格を間違えた。	規格を正しく確認しなかった。		確認を怠った	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
2	薬の規格を間違えた。	見落としをした。	再確認する。	確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
3	規格を間違えて入力した。	前回と同様の処方内容と思い込みをした。	注意深く確認する。	確認を怠った 技術・手技が未熟だった コンピュータシステム	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
4	医薬品名を見た際、前回と同じだと思い込み、外用液をクリームで入力した。			確認を怠った	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
5	先発医薬品から後発医薬品への変更であった。規格の入力を間違えた。	後発医薬品への入力確認を気にして、規格の確認を怠った。混雑時に後発医薬品へ変更する調剤であったため、薬品名に気をとられ、規格の確認を怠った。	確認作業は入念に焦らず行うように努力する。	確認を怠った 勤務状況が繁忙だった	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
6	内服薬の規格を間違えた。	焦りがあった。	慌てない。	確認を怠った 勤務状況が繁忙だった コンピュータシステム その他 あせり	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
7	販売名を入力する際、規格を間違えて「0．4mg」で入力するところを「0．8mg」で入力した。			確認を怠った	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
8	規格が異なる薬と間違えて入力してしまった。	確認が不十分であった。	薬剤名が同じであっても、規格が異なるものがあることに注意する。入力時は確認を怠らない。	確認を怠った	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
9	薬剤とカプセルを間違えて入力した。			確認を怠った 判断を誤った	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
10	顆粒剤で処方のところ、錠剤で入力してしまった。			確認を怠った	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
11	規格を間違えて入力した。	前回の処方内容を引用して入力した際、一種類の薬に規格変更があることを思い込みにより見落とした。	しっかり確認する。	確認を怠った	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
12	規格を間違えて入力してしまった。	薬剤名が同じだったため、規格の確認を怠ってしまった。前回までと規格が変更になっていたため。	規格違いの薬を把握する。規格の確認を習慣づける。	確認を怠った コンピュータシステム	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
13	薬の規格を間違えて入力した。	前回より先発医薬品から後発医薬品に変更になった患者であった。前回の処方内容を引用して入力した際、後発医薬品名に入力し直した時に薬剤の規格の選択を間違えた。	後発医薬品に入力し直す場合は、規格の選択などを間違えないように気をつける。	確認を怠った	規格・剤型間違いとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。

 
 

情報不足等のため製造販売業者による対策が困難と考えられた事例 （薬局ヒヤリ・ハット「その他」）

No	事例の内容	背景・要因	改善策	発生要因	調査結果
1	先発医薬品で入力した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
2	後発医薬品の入力の際、製造販売業者名を間違えた。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
3	ジェネリック医薬品へ変更の患者だった。薬歴の表紙の注意事項を見落とし、そのまま入力してしまった。	薬局が混雑していたため、注意を欠いた。	どのような状況にあっても、必ずチェック項目を落ち着いて再確認する。薬歴の表紙の注意事項を必ず見る。	確認を怠った その他 注意散漫	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
4	以前はジェネリック医薬品に変更していた薬剤を先発医薬品で入力してしまった。	すでにジェネリック医薬品に変更していた薬剤であったが、画面上の服用歴から見つけることができず、先発医薬品で入力した。	画面上で服用歴を確認する際、「診療科目」と「後発医薬品調剤加算」に着目して変更の有無を確かめる。	確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
5	患者の求めに応じて後発医薬品を調剤したが、「後発医薬品へ変更不可」の箇所に医師のサインと押印があることを見落とした。交付後、患者へ連絡したところ、後発医薬品を強く希望されたため、主治医に連絡し了解してもらった。			確認を怠った 知識が不足していた ルールの不備	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
6	薬歴の後発医薬品に変更する旨の記載を見落として調剤した。	確認すべきことがあったため、医師に連絡をしながら調剤していた。		確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
7	通常、ジェネリック医薬品へ変更して投薬している患者であったが、確認をせずに先発医薬品で調剤した。			確認を怠った 勤務状況が繁忙だった	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
8	いつもジェネリック医薬品へ変更して渡している患者に処方箋通り、先発医薬品で調剤した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
9	いつもジェネリック医薬品へ変更して渡している患者に処方箋通り、先発医薬品で調剤した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
10	いつもジェネリック医薬品へ変更して渡している患者に処方箋通り、先発医薬品で調剤した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
11	いつもジェネリック医薬品へ変更して渡している患者に処方箋通り、先発医薬品で調剤した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
12	ジェネリック医薬品に変更されていたにもかかわらず、先発医薬品で入力した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
13	薬剤を間違えて入力した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
14	クラシエの漢方薬で調剤するところ、誤ってツムラの漢方薬で調剤した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
15	後発医薬品への変更が全て不可の処方せんを調剤する際、先発医薬品を後発医薬品へ変更して調剤してしまった。	複数の診療科の処方せんを併せて一包化調剤する患者であった。A科は後発医薬品への変更が可能、B科は後発医薬品への変更不可の処方せんであった。A科が後発医薬品への変更が可能であったため、B科も変更することが可能であると勘違いをしてしまった。後発医薬品の使用割合に応じて調剤報酬の加算点数が変わるため、後発医薬品へ変更することにばかり意識が向いていた。	後発医薬品への変更を行う際は、変更不可の署名欄の確認を怠らない。今回のような事例があることをミーティングなどで情報共有する。	確認を怠った 通常とは異なる心理的条件下にあった	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
16	ジェネリック医薬品で入力するところを誤って先発医薬品で入力した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
17	先発医薬品で入力するところ、誤ってジェネリック医薬品で入力した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
18	ジェネリック医薬品で入力するところを先発医薬品で入力した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
19	ジェネリック医薬品で入力するところを先発医薬品で入力した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
20	ジェネリック医薬品で入力するところを誤って先発医薬品で入力した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
21	漢方薬を入力する際、製造販売業者を間違えて入力した。	追加処方であった。以前の入力方法が変更となっていた。	販売名と製造販売業者を合わせて、正確に入力する。	確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
22	誤ってフリバスOD錠50mgで入力してしまった。	異なる医療機関の採用薬を入力してしまった。	各医療機関の採用薬に注意して入力する。	確認を怠った 判断を誤った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
23	誤って内服薬の全てをジェネリック医薬品で入力してしまった。	異なる診療科では同じ薬がジェネリック医薬品になっていたため。	各医療機関毎にジェネリック医薬品の扱いが異なることを再確認する。	判断を誤った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
24	薬剤を間違えて入力した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
25	薬を間違えて入力した。			確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
26	薬剤名を間違えて入力した。	前回の処方内容を引用して入力していた。保険者番号を確認することに気を取られてしまい、削除しなくても良い方の薬を削除してしまった。	保険証を確認後、入力画面を再度チェックし、全てにおいて間違いがないか確認することを怠らない。	確認を怠った	薬剤取違えとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。

 
 

情報不足等のため製造販売業者による対策が困難と考えられた事例 （薬局ヒヤリ・ハット「その他」）

No	事例の内容	背景・要因	改善策	発生要因	調査結果
1	薬剤名を間違えた。	今回の処方薬が前回と同じ薬が多かったため、変更箇所を見落とした。		確認を怠った	薬剤を間違えたとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。
2	薬剤を間違えた。	前回の処方内容から変更されていることに気づかなかったため、変更しなかった。		確認を怠った	薬剤を間違えたとのことであるが、販売名等の情報が不明であり、検討困難と考える。