請求手続き

　本人または相続人が、請求に必要な書類を揃えて、PMDAに郵送してください。
　PMDAは、請求書類等を受付、必要事項等を確認後、給付金支給通知書（追加給付金支給通知書）及びご希望により振込通知書を発送いたします。
　支払い方法につきましては、請求書に記載された指定の口座にお振り込みいたします。

請求書類の郵送先

〒100-0013　東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル
独立行政法人医薬品医療機器総合機構　健康被害救済部特定救済課　宛

裁判所で和解・調停が成立または判決が確定し、給付金を請求する場合に必要な書類

給付金支給請求書（様式第一号）
添付書類
　次のいずれの書類も必要となります。
- ア．裁判所の確定判決若しくは和解・調停の正本または謄本
  （その他確定判決と同一の効力を有するもの）
- イ．住民票の写しその他の給付金支給請求書に記載した事実を証明する書類

給付金の支給後に症状が進行し、追加給付金を請求する場合に必要な書類

追加給付金支給請求書（様式第四号）
添付書類
　次のいずれの書類も必要となります。
- ア．症状が進行したことを証明する医師の診断書（様式第三号）
- イ．住民票の写しその他の追加給付金支給請求書に記載した事実を証明する書類
  ※親権者または相続人の方が請求する場合は、戸籍抄本または謄本や遺言書等が必要となる場合がありますので、ご相談ください。

＜1. 昭和60年8月21日から昭和63年6月23日までに「特定フィブリノゲン製剤」を投与された方、
2. 昭和59年1月1日以降に「特定血液凝固第IX因子製剤」を投与された方へ＞

同意書又は不同意書（診断書等の写しを原因製剤製造企業に提供することについて、意向を確認するための書類）
　次のいずれかのご提出をお願いいたします【任意】。
- ア．同意書
- イ．不同意書

※同意書等の提出が必要かどうかご不明な場合は、お手数おかけいたしますが下記相談窓口までお問い合わせください。
＜特定C型肝炎給付金支給相談窓口＞
フリーダイヤル：0120-780-400
（月曜日～金曜日（祝日・年末年始を除く）午前9時～午後5時まで）

＜同意書等の提出のお願い＞

PMDAでは、国からの交付金や原因製剤製造企業（田辺三菱製薬株式会社及び日本製薬株式会社）からの拠出金を原資として、特定フィブリノゲン製剤や特定血液凝固第IX因子製剤によりC型肝炎ウイルスに感染する被害にあわれた方、その遺族の方に給付金や追加給付金をお支払いしています。

このたび、原因製剤製造企業の会計処理上の要請に基づき、PMDAが追加給付金を支出した証拠書類として、同意をいただいた方の「診断書（様式第三号）、請求書（様式第四号）及び請求書に記載した事実を証明する書類（上記添付書類イに該当するもの）」の写しを当該企業に提供することといたしました。

つきましては、上記書類の当該企業への提供について、皆様のご意向を確認するために、「同意書」または「不同意書」にご記入、ご署名の上、提出をお願いいたします。なお、当該企業は、追加給付金に係る拠出金の会計処理上の証拠書類としてのみ上記書類を使用し、事務処理終了後速やかに破棄することと確認しております。今後、追加給付金を円滑にお支払いできるよう、ご理解とご協力を賜りますよう、どうぞよろしくお願いいたします。

請求期限

（1）給付金の請求は、（2）の場合を除き、法施行後20年以内です。（2028年（令和10年）1月17日まで）

（2）給付金の請求は、法施行後20年が経過した時点で裁判中の場合には、その終了後1月以内です。

特定フィブリノゲン製剤又は特定血液凝固第IX因子製剤の投与を受けたことによってC型肝炎ウイルスに感染したことを原因とする損害賠償についての訴えの提起又は和解若しくは調停の申立てを2028年（令和10年）1月17日以前にした場合においては、当該損害賠償について判決が確定した日又は和解・調停の成立した日から起算して1月以内に請求を行ってください。

（3）追加給付金の請求は、症状が進行したことを知った日から5年以内です。