請求に必要な書類は給付の種類によって異なります。下表のとおり、所定の様式での請求が必要となります。
必要な書類は状況によって変わりますので、請求を初めて検討されている方は、救済制度相談窓口にご連絡ください。
制度の仕組みについてご案内するとともに、状況をお伺いし、PMDAからそれぞれの方に応じて請求に必要な書類をご案内し、お送りいたします。引き続きの請求の場合や、制度について既にご存じの医療機関の方などは、下記の書類をダウンロードしてご使用いただいても構いません。
必要書類チェックフローチャートのページはこちら
質問項目に答えていくと、生物由来製品感染等被害救済制度で請求するために必要な用紙が入手できます。
医療費・医療手当
請求の手引き等
- 医療費・医療手当請求の手引き[603KB]
- 【様式1-2】医療費・医療手当請求書の記載要領[140KB]
- 【様式2-2の（1）】医療費・医療手当診断書の記載要領[771KB]
- 【様式5-2】受診証明書の記載要領[145KB]
必要書類
- 【様式1-2】医療費・医療手当請求書[37KB]
- 【様式2-2の（1）】医療費・医療手当診断書[174KB]（注1）
- 【様式3-2】投薬・使用証明書[126KB]（注2）
- 【様式5-2】受診証明書[38KB] 等
注1 皮膚病変用の診断書はこちら
注2 一般用医薬品等を処方箋なしで薬局等で購入した場合はこちら
障害年金・障害児養育年金
請求の手引き等
感染被害に遭われた方が現在18歳未満の場合はこちら
必要書類
- 【様式6-2】障害年金請求書[28KB]（注1）
- 【様式3-2】投薬・使用証明書[126KB]（注2）
- 【様式7-2の（1）】障害年金／障害児養育年金診断書（視覚障害用）[180KB]
- 【様式7-2の（2）】障害年金／障害児養育年金診断書（聴力・平衡機能障害用）[230KB]
- 【様式7-2の（3）】障害年金／障害児養育年金診断書（運動・感覚障害用）[300KB]
- 【様式7-2の（4）】障害年金／障害児養育年金診断書（肝臓・腎臓・血液・造血器障害用）[269KB]
- 【様式7-2の（5）】障害年金／障害児養育年金診断書（遷延性脳障害用／精神障害用）[348KB]
- 【様式7-2の（6）】障害年金／障害児養育年金診断書（呼吸器疾患障害用）[182KB]
- 【様式7-2の（7）】障害年金／障害児養育年金診断書（その他の障害用）[198KB] 等
注1 感染被害に遭われた方が現在18歳未満の場合はこちら
注2 一般用医薬品等を処方箋なしで薬局等で購入した場合はこちら
遺族年金・遺族一時金
請求の手引き等
感染被害で亡くなった方が生計維持者以外の場合はこちら
必要書類
注1 感染被害で亡くなった方が生計維持者以外の場合はこちら
注2 皮膚病変用の診断書はこちら
注3 一般用医薬品等を処方箋なしで薬局等で購入した場合はこちら
葬祭料
請求の手引き等
必要書類
注1 皮膚病変用の診断書はこちら
注2 一般用医薬品等を処方箋なしで薬局等で購入した場合はこちら
未支給の救済給付
留意事項
- 投薬・使用証明書は、感染救済給付用診断書を作成した医師が投薬した場合（処方せんの交付を含む）は不要です。
- 医療費・医療手当の請求に係る受診証明書は、感染等の治療を受けた病院等で証明を受けることとなります。
- 感染等の治療を受けた病院が2カ所以上の場合は、それぞれの病院等から診断書等を作成していただくことが必要です。
- 複数の給付請求を同時に行う場合、同じ医師による診断書は、感染等のより重篤な症状の様式を使用し、同一の書類の添付は省略して差し支えありません。また、必要な書類を揃えることが難しい場合はご相談ください。
- 電子媒体を提出の場合は、可能な限りCDまたはDVDでの提出をお願いいたします。
- 書類は返却いたしませんのでコピーをお取りください。
- 書類の印刷内容に不備等が生じた場合は、書類をお送りいたしますので、救済制度相談窓口にご連絡ください。