各種様式 | 独立行政法人医薬品医療機器総合機構

調査研究事業（健康管理費用の支給）

様式番号	請求に必要な書類等	備考
様式1	健康管理費用申請書	この事業の対象者となろうとするときに提出いただく書類です。前年度認定された方は、改めて提出する必要はありません。
様式2	認定用健康状態報告書	医師が作成する書類です。申請書とともに提出いただきます。前年度認定された方は、改めて提出する必要はありません。
様式3	健康状態報告書2023年	この事業の対象者が担当医師に各四半期の健康状態を記入していただき、本人記入の生活状況報告書（様式4）とともに2024年3月1日から10日までの間に提出します。用紙は各年度の認定通知時に送付しています。
様式3	健康状態報告書2024年	2025年3月1日から10日までの間に提出いただく報告書です。 2023年度の健康状態報告書および生活状況報告書を提出いただいた対象者について、2024年度4月以降の認定通知書兼支給決定通知書に同封して送付します。
様式4	生活状況報告書2023年	この事業の対象者が作成し、提出時の日常生活の状態をご記入いただき、医師記入の健康状態報告書（様式3）とともに2024年3月1日から10日までの間に提出いただく報告書です。用紙は各年度の認定通知時に送付しています。
様式4	生活状況報告書2024年	2025年3月1日から10日までの間に提出いただく報告書です。 2023年度の健康状態報告書および生活状況報告書を提出いただいた対象者について、2024年度4月以降の認定通知書兼支給決定通知書に同封して送付します。
様式5	支給金額変更用健康状態報告書	免疫不全の状態が、CD4（T4）リンパ球が1マイクロリットル（μl）当たり200以下になった場合に提出いただく書類です。すでに、この金額の健康管理費用を受給されている方は、提出する必要はありません。
様式6	変更届	氏名、住所、代理人、金融機関などに変更があったときに提出いただく書類です。新たに代理人を指定する場合、代理人又は代理事項を変更する場合は、P3~4の委任状も併せてご提出ください。

健康管理支援事業（発症者健康管理手当の支給）

様式番号	請求に必要な書類等	備考
様式第1号	発症者健康管理手当支給請求書	発症者健康管理手当を請求するときに提出します。支給決定された方は、改めて提出する必要はありません。
様式第2号	病状報告発症者健康管理手当用	医師が作成する書類です。請求書とともに提出いただきます。支給決定された方は、改めて提出する必要はありません。
様式第3号	現況届発症者健康管理手当用	受給者が1年に1回、8月に提出します。用紙は7月に送付しています。
様式第4号	変更届発症者健康管理手当用	氏名、住所、代理人、金融機関などに変更があったときに提出いただく書類です。新たに代理人を指定する場合、代理人又は代理事項を変更する場合は、P3~4の委任状も併せてご提出ください。
	健康状態報告書（2024年‐健1）	任意で提出いただくものです。この事業の対象者が担当医師に各四半期の健康状態を記入していただき、本人記入の生活状況報告書とともに2024年8月1日から31日までの間に提出いただきます。用紙は各年度の現況届送付時に同封しています。
	生活状況報告書（2024年‐健2）	任意で提出いただくものです。この事業の対象者が作成し、提出時の日常生活の状態をご記入いただき、医師記入の健康状態報告書とともに2024年8月1日から31日までの間に提出いただきます。用紙は各年度の現況届送付時に同封しています。