製造販売業者により既に対策が取られているもの、もしくは対策が既に検討中の事例(薬局ヒヤリ・ハット「薬剤取違え」)
No | 事例の内容 | 背景・要因 | 改善策 | 発生要因 | 関連する医薬品等の情報 | 調査結果 |
1 | エクセミド散20%をエクセグラン散20%と入力した。 | 確認不足だった。 | 確認する。 | 確認を怠った勤務状況が繁忙だった | 処方された医薬品 販売名エクセミド散20% 間違えた医薬品 販売名エクセグラン散20% |
エクセミド、エクセグラン及びエクセラーゼは、名称が類似しており、薬剤取違え事例等が複数報告されていることから製造販売業者は医療機関へ注意喚起を検討しているところ。 |
2 | マイスリー錠をマイスタン錠で入力した。 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名マイスリー錠 間違えた医薬品 販売名マイスタン錠 |
マイスリー及びマイスタンは、名称が類似しており、薬剤取違え事例等が複数報告されていることから製造販売業者は医療機関へ注意喚起を実施しているところ。 | ||
3 | マイスリーをマイスタンで入力 | 確認を怠った | 処方された医薬品 販売名マイスリー錠 間違えた医薬品 販売名マイスタン錠 |