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オンライン報告以外の報告

オンライン報告以外の報告方法

報告受付サイトからのオンライン報告が困難な場合、医薬品医療機器等法に関わる報告はファクシミリ、メール、郵送で、予防接種法に関わる報告はファクシミリで受け付けています。詳細は以下の表をご参照ください。
(オンライン報告は医薬関係者からの報告ページから行えます。)

報告様式と送付先について

様式 ファイル
医薬品安全性情報報告書 ワード PDF
医療機器安全性情報報告書 ワード PDF
再生医療等製品安全性情報報告書 ワード PDF
医薬部外品・化粧品安全性情報報告書 ワード PDF
記載の際のお願い(医薬品)
送付先

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 安全性情報・企画管理部 情報管理課
  • 郵送:〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル
  • 各種安全性情報報告書専用のファクシミリ:0120-395-390
  • 電子メール:anzensei-hokoku●pmda.go.jp
(注)迷惑メール防止対策をしているため、送信の際は●を半角のアットマークに置き換えてください。
(注)受信可能な電子メールのサイズは本文と添付ファイルを含めて10MBまでです。
 
様式 ファイル
予防接種後副反応疑い報告書 エクセル PDF
ADEM調査票 (注1) エクセル PDF
GBS調査票 (注2) エクセル PDF
TTS調査票 (注3) エクセル PDF
心筋炎調査票 エクセル PDF
心膜炎調査票 エクセル PDF
新型コロナワクチン記載例
記入要領(厚生労働省ウェブサイト)
(注1)急性散在性脳脊髄炎(ADEM)調査票
(注2)ギラン・バレ症候群(GBS)調査票
(注3)血栓症(血栓塞栓症を含む。)(血小板減少症を伴うものに限る。)(TTS)調査票
送付先

独立行政法人医薬品医療機器総合機構 安全性情報・企画管理部 情報管理課
  • 新型コロナワクチン専用ファクシミリ:0120-011-126
  • その他のワクチン用ファクシミリ:0120-176-146
(注)新型コロナワクチンとその他のワクチンではファクシミリ番号が異なります。
(注)予防接種の報告は電子メール、郵送では受け付けておりません。
 

問合せ先

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 安全性情報・企画管理部 情報管理課
電話番号: 03-3506-9482
受付時間:月曜日から金曜日(祝日・年末年始を除く)午前9時30分から午後5時

法人番号 3010005007409

〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル

  • 問い合わせ先
  • 地図・交通案内

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