オンライン報告以外の報告方法
報告受付サイトからのオンライン報告が困難な場合、医薬品医療機器等法に関わる報告はファクシミリ、メール、郵送で、予防接種法に関わる報告はファクシミリで受け付けています。詳細は以下の表をご参照ください。
（オンライン報告は医薬関係者からの報告ページから行えます。）
報告様式と送付先について
| 様式 | ファイル | |
|---|---|---|
| 医薬品安全性情報報告書 | ワード[161KB] | PDF[54.38KB] |
| 医療機器安全性情報報告書 | ワード[91.0KB] | PDF[29.66KB] |
| 再生医療等製品安全性情報報告書 | ワード[106KB] | PDF[36.31KB] |
| 医薬部外品・化粧品安全性情報報告書 | ワード[142KB] | PDF[49.67KB] |
| 記載の際のお願い（医薬品）[838.96KB] | ||
| 送付先 | ||
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 安全性情報・企画管理部 情報管理課
（注）受信可能な電子メールのサイズは本文と添付ファイルを含めて10MBまでです。 |
||
| 様式 | ファイル | ||
|---|---|---|---|
| 予防接種後副反応疑い報告書 | エクセル[44.4KB] | PDF[351.23KB] | |
| ADEM調査票 （注1） | エクセル[23.5KB] | PDF[125.20KB] | |
| GBS調査票 （注2） | エクセル[24.3KB] | PDF[121.41KB] | |
| TTS調査票 （注3） | エクセル[34.9KB] | PDF[775.56KB] | |
| 心筋炎調査票 | エクセル[27.6KB] | PDF[175.92KB] | |
| 心膜炎調査票 | エクセル[26.9KB] | PDF[175.92KB] | |
| 新型コロナワクチン記載例[313.19KB] 記入要領（厚生労働省ウェブサイト）[388.84KB] （注1）急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票 （注2）ギラン・バレ症候群（GBS）調査票 （注3）血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票 |
|||
| 送付先 | |||
|
|||
問合せ先
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 安全性情報・企画管理部 情報管理課
電話番号： 03-3506-9482
受付時間：月曜日から金曜日（祝日・年末年始を除く）午前9時30分から午後5時