報告様式を郵送にてお送りいただくことで、医薬品副作用報告ができます。
報告様式を以下のいずれかの方法にて入手いただき、報告様式の「私は、本報告に当たっては、利用規約の規定を合意内容とすることを承諾します。」にチェックを入れた後、ご記入いただいた報告様式を、郵送にてお送りください。報告様式の欄が足りない場合は、別紙にご記入の上、一緒にお送りください。
郵送による報告の注意事項
- ご提出された報告書類の返送やその複写の提供には対応しておりません。
複写が必要な場合は、必ずご提出前にご自身で作成・保管していただきますようお願いいたします。 - 報告様式および記入欄が不足した場合に作成した別紙以外は提出なさらないようお願いいたします。
- 報告書を郵送後、3週間程度（土日祝日・年末年始を除く）経っても受領書が届かない場合は、「私は、本報告に当たっては、利用規約の規定を合意内容とすることを承諾します。」にチェックがなかった等の理由により、受付されておりませんので、再度ご報告いただきますようお願いいたします。報告の受領の有無についてのお問合せには、個人情報保護等の観点からお答えできませんので、ご了承ください。
様式へ記入する前にお読みください
- ご提出された報告書類の返送やその複写の提供には対応しておりません。
複写が必要な場合は、必ずご提出前にご自身で作成・保管していただきますようお願いいたします。 - 報告様式および記入欄が不足した場合に作成した別紙以外は提出なさらないようお願いいたします。
- 利用規約[172.52KB]をよくお読みいただき、「私は、本報告に当たっては、利用規約の規定を合意内容とすることを承諾します。」にチェックを入れることを忘れないようにお願いいたします。チェックがない報告は受け付けることができませんのでご注意ください。
- 報告様式に楷書でご記入をお願いいたします。また、必須項目は必ずご記入ください（必須項目は（注）で示しています）。
- 報告者様の住所・氏名について、正しくご記入をお願いいたします。ご記入いただいた住所・氏名へ報告受領書をお送りいたします。
- 報告書を郵送後、3週間程度（土日祝日・年末年始を除く）経っても受領書が届かない場合は、「私は、本報告に当たっては、利用規約の規定を合意内容とすることを承諾します。」にチェックがなかった等の理由により、受付されておりませんので、再度ご報告いただきますようお願いいたします。報告の受領の有無についてのお問合せには、個人情報保護等の観点からお答えできませんので、ご了承ください。
- ウェブサイトからの報告も受け付けております。
報告様式の入手方法
報告様式[1.19MB]をクリックし、印刷してご利用ください。
なお、3から4ページ目に利用規約が記載されているため、全てのページの印刷をお願いいたします。
（注）印刷が難しい場合は下記お問合せ先にご相談ください。
電話番号：03-3506-9546(月曜日から金曜日(祝日・年末年始を除く)午前9時30分から午後5時)
電話による副作用報告の受付は行っておりませんのでご了承ください。
報告先
下記の宛先まで、ご記入いただいた報告様式を郵送してください。
郵便番号100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2 新霞が関ビル
PMDA安全性情報・企画管理部 患者副作用報告係